PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8129953-23.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA |
| Advogado(s): IGOR MACEDO FACO |
| APELADO: ANDRE ALMEIDA SENA |
| Advogado(s): CLAUDIA RIBEIRO DOS REIS |
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE ESTABELECIMENTO DISPONÍVEL NA LOCALIDADE. INOVAÇÃO RECURSAL AO MENCIONAR O ART. 23-A, §9º, DA LEI Nº 13.840/2019. CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1.Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente a internação psiquiátrica de beneficiário em clínica não credenciada, diante da inexistência de unidades conveniadas disponíveis na localidade. O beneficiário apresentou surto psicótico grave e, apesar da indicação médica para internação imediata, as instituições apontadas pela operadora não prestavam mais atendimento ao plano, resultando em recusa de cobertura e posterior internação em clínica particular.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o custeio da internação psiquiátrica em clínica não credenciada diante da ausência do estabelecimento conveniado na área de cobertura do plano; (ii) estabelecer se a vedação prevista no art. 23-A, §9º, da Lei nº 13.840/2019 se aplica à hipótese concreta, afastando a obrigação de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura em razão da ausência de credenciamento da clínica não se sustenta quando a operadora, embora instada, não apresenta alternativas viáveis e acessíveis para o atendimento, frustrando a própria finalidade contratual e o direito fundamental à saúde do beneficiário.
4. A internação decorreu de urgência médica atestada e da inércia da operadora em disponibilizar rede credenciada com efetiva capacidade de atendimento na localidade de residência do paciente, configurando hipótese excepcional que justifica o custeio fora da rede.
5. A tentativa da operadora de afastar a cobertura com base no art. 23-A, §9º, da Lei nº 13.840/2019 configura inovação recursal, pois não foi suscitada na instância de origem, sendo vedada sua apreciação em sede recursal por força do art. 1.013, §1º, do CPC.
6. O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 não autoriza a recusa de custeio em hipóteses em que não há rede credenciada disponível, devendo prevalecer a jurisprudência do STJ no sentido de que, em casos de urgência ou inexistência de rede, o reembolso integral é devido.
7. A conduta da operadora viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, ao transferir para o consumidor o ônus da falha na prestação do serviço de saúde contratado.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve custear a internação em clínica não credenciada quando demonstrada a inexistência de rede conveniada com capacidade de atendimento na localidade do beneficiário, em situações de urgência.
2. A tentativa de enquadrar retroativamente o tratamento como internação em comunidade terapêutica configura inovação recursal e não pode ser conhecida em sede de apelação.
3. O reembolso integral das despesas é devido para preservar o direito à saúde e evitar o esvaziamento da cobertura contratual, quando a operadora se omite quanto à disponibilização de rede assistencial adequada.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CPC, art. 1.013, §1º, e art. 85, §11; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Lei nº 13.840/2019, art. 23-A, §9º.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, ProAfR no REsp nº 2.167.029/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 2ª Seção, j. 12.08.2025, DJe 28.08.2025.
VOTO
Cumpridos os requisitos de admissibilidade, conheço, em parte, do recurso.
A questão devolvida a esta instância restringe-se a definir se a operadora de plano de saúde deve custear a internação psiquiátrica do beneficiário em clínica não credenciada, diante da ausência de estabelecimento próprio na localidade, e se a vedação contida no art. 23-A, §9º, da Lei nº 13.840/2019, relativa a comunidades terapêuticas, afasta a cobertura contratual.
Com efeito, é incontroverso que o autor é beneficiário do plano de saúde da apelante e apresentou quadro de surto psicótico grave, com indicação médica de internação imediata (Ids 81731714, 81731715 e 81732118). Também restou demonstrado que, ao ser buscado o cumprimento da cobertura, a operadora indicou dois hospitais, em tese, conveniados em Salvador capazes de receber o paciente. Contudo, ao buscar tratamento nos locais indicados pela apelante, foi surpreendida com a negativa de cobertura por não mais atender o plano da apelada.
Tais fatos demonstram incompatibilidade com a urgência e com a própria natureza da cobertura contratada, ao não fornecer espaços credenciados para tratamento coberto pelo plano contratado.
É nesse contexto que sobreveio a internação em clínica particular.
Nesse sentido, antes de adentrar o mérito, cumpre destacar que o argumento recursal baseado no art. 23-A, §9º, da Lei nº 13.840/2019 — segundo o qual não haveria obrigação de custeio de internação em “comunidade terapêutica” — constitui inovação recursal, porquanto inexistente nas razões de defesa apresentadas na instância de origem.
Em nenhum momento do processo de primeiro grau a apelante sustentou que a internação do autor se enquadraria na hipótese prevista na Lei de Drogas, limitando-se, à época, a alegar a ausência de credenciamento da clínica e a suposta inexistência de obrigação de custeio fora da rede, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.
Assim, a invocação de dispositivo legal diverso e a tentativa de requalificar a natureza do tratamento psiquiátrico como se fosse voltado à dependência química representam matéria nova, cuja análise é vedada em sede recursal, sob pena de supressão de instância e ofensa ao art. 1.013, §1º, do CPC.
Dessa forma, não conheço deste recorte do apelo.
Ademais, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, ao prever o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada, não autoriza a operadora a se furtar ao custeio quando não existirem estabelecimentos conveniados na área de abrangência do contrato.
Nesses casos, consolidou-se a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que é devido o custeio integral do tratamento fora da rede, sob pena de esvaziamento do próprio objeto do contrato.
Confira-se:
RECURSO ESPECIAL. PROPOSTA DE AFETAÇÃO AO RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. PLANOS DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. HIPÓTESES E EXTENSÃO. (IN)ADMISSIBILIDADE DOS RECURSOS QUE DELIBEREM SOBRE O ENQUADRAMENTO FÁTICO À HIPOTESE FIXADA NO JULGAMENTO DO REPETITIVO. RECURSO AFETADO.
1. Controvérsia relativa ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em casos de urgência ou emergência, ou quando não há disponibilidade de tratamento adequado na rede credenciada, bem como sua extensão.
2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.)
3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa recorribilidade acerca da matéria, com altíssimo índice de repetição, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior e nas instâncias ordinárias, o que demonstra a importância de reafirmar da eficácia persuasiva da jurisprudência do STJ por meio da elevação do entendimento a precedente vinculante.
4. Caso concreto em que o Tribunal de origem reconheceu a obrigação da operadora do plano de saúde ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada.
5. Deliberação, ainda, sobre a revisibilidade das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem ou não o custeio ou reembolso parcial ou integral.
6. Questões federais afetadas: I-) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência; II-) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde, das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada.
7. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC.
(ProAfR no REsp n. 2.167.029/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 12/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)
O contrato de plano de saúde, além de ser percebido sob a ótica do direito do consumidor, é regido pelos princípios da função social e da boa-fé objetiva, os quais impõem à operadora o dever de assegurar, de forma efetiva, o acesso ao serviço prometido, e não apenas disponibilizá-lo em localidades distantes e inacessíveis.
A sugestão, efetuada na apelação, de que o beneficiário poderia ser internado em hospitais localizados em Pernambuco, quando reside em Salvador, além de esdrúxula, revela a completa ausência de rede assistencial adequada na área de cobertura, o que reforça a legitimidade da condenação.
Ressalte-se, ademais, que não houve escolha arbitrária por parte do autor: a internação em clínica não credenciada decorreu de necessidade comprovada e inércia da operadora, e não de mera preferência pessoal. Em tais hipóteses, o reembolso integral é medida que se impõe para preservar a eficácia do direito fundamental à saúde e evitar o enriquecimento ilícito da operadora, que recebe o prêmio, mas não presta o serviço correspondente.
Assim, bem decidiu o juízo de origem ao reconhecer o dever de custeio integral da internação e confirmar a tutela anteriormente deferida.
Ante o exposto, nego provimento à apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida pelos próprios fundamentos. Majoram-se os honorários advocatícios em 2% (dois por cento), na forma do art. 85, §11, do CPC.
Transcorrido o prazo recursal, proceda-se a baixa definitiva.
Sala de Sessões, documento datado e assinado eletronicamente.
Des. Cláudio Césare Braga Pereira
Relator
EN/04