PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quarta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO n. 8112857-29.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível |
| APELANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE |
| Advogado(s): RACINE PERCY BASTOS CUSTODIO PEREIRA, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE |
| APELADA: GLOVILDES ALVES DOS SANTOS |
| Advogado(s): ISABEL HELENA STROBEL BECKER PEREIRA |
Trata-se de apelação interposta pela ré, contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência, condenando-a a autorizar e custear internação da autora/apelada, para tratamento especializado em obesidade mórbida, pelo período de 120 dias.
Inicialmente, quanto à preliminar de nulidade por cerceamento de defesa, não se pode olvidar que o julgador é o destinatário das provas, cabendo-lhe indeferir aquelas que considerar desnecessárias ou meramente protelatórias, nos termos do artigo 370, do Código de Processo Civil.
Sabe-se que há cerceamento de defesa quando a ação é julgada sem que estivesse em condições para tal, em razão da falta de despacho saneador fixando os pontos controvertidos e facultando às partes a especificação das provas que pretendiam produzir. Houve o despacho saneador, consoante ID 82406844.
Assim, o juízo de primeiro grau possui ampla discricionariedade para avaliar a necessidade de produção de provas, e no caso em análise, entendeu que os documentos já carreados aos autos eram suficientes para o julgamento da lide, conforme dispõe o art. 370, parágrafo único, do CPC.
Ademais, os relatórios médicos apresentados demonstram cabalmente a necessidade do tratamento, não havendo vício que macule o julgado.
Rejeita-se a preliminar.
No mérito, cinge-se a controvérsia, como visto no relatório, sobre a obrigação da apelante, contratada para cobertura de assistência médico-hospitalar, em assumir o custeio de internamento da recorrida em clínica de emagrecimento especializada para tratamento de obesidade mórbida, possuindo IMC de 49,55 kg/m² e diversas comorbidades associadas.
O direito à assistência à saúde deve ser visto em consonância com o princípio da dignidade da pessoa humana, vetor axiológico direcionador de todo o ordenamento jurídico pátrio e fundamento da República, constituindo-se, então, em mínimo a ser respeitado, tanto nas relações entre os particulares quanto naquelas com o Poder Público.
Afigura-se incontroversa a inaplicação do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso, em face da condição de entidade de autogestão da apelante, nos termos da Súmula 608, do STJ, havendo de ser decidida a lide à luz dos arts. 421, 422 e 423, do Código Civil, cuja base normativa consagra a boa-fé contratual e a função social do contrato, autorizadoras da pretensão deduzida em juízo.
Inclusive, o STJ, a despeito do entendimento sumular e posteriormente à edição do verbete, veio de entender que, independentemente da aplicação do CDC às entidades de autogestão, cumpre à operadora oferecer o tratamento, diante da existência de obrigação contratual e prescrição médica:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. REVISÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. PRESCRIÇÃO ÂNUA. INAPLICABILIDADE. PRECEDENTES. MODALIDADE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. ABUSIVIDADE. A INAPLICABILIDADE DO CDC AO CONTRATO DE AUTOGESTÃO NÃO AFASTA O DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO. AGRAVO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp n. 1.628.396/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 15/3/2021, DJe de 18/3/2021).
E da mesma forma entende este Tribunal da Bahia:
PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO – NEGATIVA DE COBERTURA – OBESIDADE MÓRBIDA – INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MULTIDISCIPLINAR - CLÁUSULA IMPEDITIVA DE TRATAMENTO ABUSIVA – DETERMINAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA CONVENIADA, NÃO TENDO A SEGURADORA APRESENTADO CREDENCIADA APROVANDO O ENVIO DA APELADA PARA “CLÍNICA DA OBESIDADE” - APELO IMPROVIDO. 1. São abusivas as cláusulas contratuais que limitam a cobertura do atendimento médico, ainda que se cuide de plano de autogestão que, no caso em tela, não apresentou clínica credenciada conforme determinado pelo Juízo Primevo tendo preferido a internação na “Clínica da Obesidade LTDA”. 2. O segurado adimplente tem direito de receber o tratamento médico mais eficiente para o pronto restabelecimento de sua saúde, posto que as normas consumeristas definem que o contrato de seguro de saúde deve ser interpretado para si da forma mais benéfica. 3. Internação em clínica reconhecida pelo CREMEB e CFM decorrente de indicação médica devidamente fundamentada por laudos médicos e outras provas nos autos. 4. Apelação a que se nega provimento, com majoração dos honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) do valor da causa, conforme constante da sentença, com base no art. 85, § 11º, do CPC. (TJ-BA - APL: 05685680320178050001, Relator: MAURICIO KERTZMAN SZPORER, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/09/2021).
A questão posta em juízo diz respeito, precipuamente, à proteção do maior bem jurídico: a vida, protegida pela Carta Magna.
O artigo 196, da Constituição, estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado, e no presente caso há um conflito entre o direito constitucional à saúde da requerente e o interesse econômico da operadora.
Afigura-se irrepreensível a sentença, pois fundada na orientação da jurisprudência dominante nesta Corte de Justiça.
Observa-se restarem encartados os relatórios médicos de ID 82404203, atestando o diagnóstico de obesidade mórbida da recorrida, além do acometimento de transtorno de humor misto, hipertensão arterial, dislipidemia, esteatose hepática e insuficiência cardíaca. Segundo os médicos assistentes, o excesso de peso, associado às patologias mencionadas, dificulta a aderência ao tratamento clínico convencional ambulatorial sem assistência multidisciplinar integral, sendo ainda mais agravado pela idade avançada da paciente.
A internação foi prescrita por médicos especialistas em endocrinologia, clínica geral e psiquiatria, que firmaram convencimento baseado em exames clínicos, demonstrando a eficácia do tratamento pela significativa perda de peso alcançada durante o período de internação, com uma redução do IMC de 46,61 kg/m² para 39,33 kg/m².
Portanto, tais comorbidades, ligadas ao alto nível de obesidade, fazem despontar a necessidade de internação da agravada em clínica de combate à obesidade, sob pena de agravamento da condição de saúde e vida, conforme assim destacado em um dos relatórios, ID 82404203, pg. 5:
“a paciente necessita de tratamento efetivo, com urgência; logo, indico internação em unidade hospitalar especializada no tratamento de pessoas com Obesidade mórbida, com auxílio de equipe multidisciplinar (Endocrinologista, Cardiologista, Dermatologista, Psiquiatra, educador físico, nutricionista, fisioterapeuta, psicólogo), até atingir IMC = 30Kg/m2, a fim de viabilizar perda ponderal significativa e com objetivo de redução de complicações futuras associadas à obesidade. Destaco que paciente necessitará de fase de manutenção de 3 dias/mês, com intuito de evitar reganho de peso corporal”.
Tampouco há de acolher-se, de logo, a arguição da possibilidade de tratamento ambulatorial, posto especificamente rechaçada pelo documento médico referido, pg. 4:
“considerando quadro comportamental, quadro psiquiátrico, presença de múltiplas comorbidades e idade avançada da paciente, contraindico o tratamento bariátrico, no momento, uma vez que, como já descrito em literatura médica, paciente em pós-operatório de cirurgia bariátrica tem maior predisposição de evoluir com maior chance agravamento do transtorno depressivo e levando-se em conta idade da paciente. Ademais, o não desejo da paciente e seu temor, já que se trata de procedimento invasivo (cirúrgico) com seus riscos inerentes no intra e pós-operatório, conduzem-me a, neste momento, indicar que a paciente seja submetido a tratamento não invasivo multidisciplinar, uma vez que a obesidade constitui uma doença crônica de caráter neuroquímico, progressivo e recidivante e cujo o tratamento visa uma redução ponderal com fins de prevenção, melhora, controle ou mesmo reversão das doenças associadas tais como o pré-diabetes, hipertensão, síndrome de apneia obstrutiva do sono e a dislipidemia”.
No particular, há de se seguir o entendimento pacificado do STJ, no sentido de poder o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura.
Sendo constante o entendimento daquela Corte a respeito, reproduz-se apenas um julgado, exemplificativamente:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA (SÚMULA 83/STJ). CABIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. PRECLUSÃO. ART. 85, § 11, DO CPC/2015. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1. "A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura" (AgInt no AREsp 1.573.618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe de 30/06/2020). 2. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). 3. Incide ao ponto a Súmula 83/STJ, considerando que o acórdão recorrido decidiu em sintonia com a orientação do STJ. 4. Não poderia o Tribunal, de ofício, debruçar-se sobre a matéria alterando a base de cálculo da condenação sucumbencial. 5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada, e, em novo exame, conhecer do agravo para dar provimento parcial ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.307.576/AL, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/6/2023, DJe de 23/6/2023).
Cumpre ressaltar que se a apelante disponibiliza o tratamento de forma ambulatorial, é porque entende pela cobertura da enfermidade, razão para descaber imponha a modalidade de tratamento a ser aplicada e diversamente da prescrição médica.
Assim, sem desconhecer a existência de recente julgamento do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, acerca da natureza do rol da ANS, cabe considerar não se ter demonstrada a existência de outro tratamento apto a atender à necessidade da agravada - conforme o relatório médico dantes reproduzido, que afastou a cirurgia bariátrica - nem falta de amparo técnico do atendimento solicitado, de modo que o caso em questão insere-se na admissibilidade excepcional de tratamento, conforme julgamento proferido pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP).
Nenhum sentido haveria em se firmar um contrato voltado à manutenção da saúde da contratante, portadora de enfermidade dele não excluída e impedir-lhe de valer-se do melhor tratamento.
Cumpre salientar que a vedação legal refere-se a tratamentos em SPA, com finalidade estética, art. 10, IV, da Lei 9656/98, o que não é o caso dos autos, pois o hospital indicado não é um SPA, mas estabelecimento especializado no tratamento de diversas modalidades de obesidade, devidamente registrado no CFM. A internação demonstrou eficácia, comprovada pela significativa perda de peso alcançada pela autora/apelada.
À luz de tais disposições, a jurisprudência vem abrandando o rigorismo das cláusulas contratuais, em consagração aos princípios da dignidade da pessoa humana, que deve prevalecer quando a tutela jurisdicional envolva o comprometimento da vida ou saúde do associado do plano de saúde.
Em torno do assunto, merece destaque a jurisprudência aplicável, traduzida nos seguintes julgados:
APELAÇÃO CÍVEL. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. PRECLUSÃO. PLANO DE SAÚDE AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. FINALIDADE TERAPÊUTICA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. CONDUTA ILÍCITA. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO TRATAMENTO POSTULADO. NECESSIDADE DEMONSTRADA. GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO E DAS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DIREITO À SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS QUE RESTRINGEM DIRETO INERENTE À PRÓPRIA NATUREZA DO CONTRATO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO COM ATENDIMENTO SIMILAR. CLÍNICA APONTADA NA EXORDIAL APTA A PRESTAR O TRATAMENTO PRESCRITO. TRATAMENTO REALIZADO NA CLÍNICA APONTADA NA INICIAL POR FORÇA DA TUTELA DE URGÊNCIA. LIMITAÇÃO TEMPORAL DA INTERNAÇÃO. REINTERNAÇÃO MENSAL PARA FINS DE MANUTENÇÃO. NECESSIDADE DE CONSIDERAR A PERMANÊNCIA DO QUADRO CLÍNICO E EVENTUAIS ALTERAÇÕES FUTURAS. LIMITAÇÃO A 6 (SEIS) MESES. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO CONDICIONADA A AVALIAÇÃO E PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-BA - APL: 80237926220198050001, Relator: SILVIA CARNEIRO SANTOS ZARIF, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/02/2021).
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. COBERTURA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA MEDIANTE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO TRATAMENTO POSTULADO. NECESSIDADE DEMONSTRADA À LUZ DA GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO E DAS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. TRATAMENTO NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA PACIENTE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PRETENSÃO QUE NÃO ESBARRA NO ART. 10, CAPUT E IV, DA LEI Nº 9.656/1998, NO ART. 20, § 1º, IV E X DA RESOLUÇÃO ANS Nº 428/2017. AUSÊNCIA DE FINALIDADE ESTÉTICA. DIREITO À SAÚDE. BEM JURÍDICO RELEVANTE PARA A VIDA E PARA A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS QUE RESTRINGEM DIRETO INERENTE À PRÓPRIA NATUREZA DO CONTRATO. CLINICA APONTADA NA EXORDIAL SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO APTO A PRESTAR O TRATAMENTO NA FORMA EM QUE PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. INSCRIÇÃO NO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA (CREMEB) E NO CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE (CNES). TRATAMENTO REALIZADO NA CLÍNICA APONTADA NA INICIAL POR FORÇA DA TUTELA DE URGÊNCIA. LIMITAÇÃO TEMPORAL DA INTERNAÇÃO. PERÍODO INICIAL QUE SE COADUNA COM A PRESCRIÇÃO MÉDICA, ALIADO À FALTA DE ELEMENTOS PROBATÓRIOS QUE PERMITAM A SUA REDUÇÃO À LUZ DA EVOLUÇÃO DO QUADRO CLÍNICO DA PACIENTE. REINTERNAÇÃO MENSAL PARA FINS DE MANUTENÇÃO. NECESSIDADE DE CONSIDERAR A PERMANÊNCIA DO QUADRO CLÍNICO E EVENTUAIS ALTERAÇÕES FUTURAS. LIMITAÇÃO CONDICIONANDO A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À PRESCRIÇÃO MÉDICA NESSE SENTIDO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (Classe: Apelação, Número do Processo: 0505878-06.2015.8.05.0001, Relator (a): PILAR CELIA TOBIO DE CLARO, Publicado em: 14/11/2019).
RECURSOS SIMULTÂNEOS DE APELAÇÃO. AÇÃO INDENIZATÓRIA JULGADA PARCIALMENTE PROCEDENTE. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. PACIENTE IDOSA QUE SOFRE DE OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. NECESSIDADE DE INTERNAMENTO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO CONFORME RELATÓRIOS MÉDICOS ACOSTADOS AOS AUTOS. EXCLUSÃO DA COBERTURA DE TRATAMENTOS PURAMENTE RECREATIVOS OU ESTÉTICOS. DANO MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DO MONTANTE FIXADO. ADEQUAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS. I Conforme art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e jurisprudência do STJ, o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Agiu com acerto o Juízo a quo ao determinar que o plano de saúde custeie o tratamento da paciente, que é pessoa idosa e sofre de obesidade mórbida grau III, em clínica de emagrecimento. II Com vistas a coibir o desvirtuamento da finalidade médica da internação, deve ser excluído da cobertura todo e qualquer procedimento de cunho puramente estético ou recreativo. III Dano moral caracterizado. A falha na prestação de serviço foi evidente, gerando abalo psíquico, angústia, dor e aflição, ante a recusa do plano de saúde em autorizar o internamento em clínica de tratamento de obesidade, com exposição injustificada da autora ao risco de agravamento de sua doença. Majoração do montante fixado na sentença, passando-se para R$ 10.000,00 (dez mil reais). IV Os honorários foram fixados em 20% (vinte por cento) do valor da condenação, sendo este o patamar máximo previsto no § 2º, do art. 85, do CPC. RECURSOS DE APELAÇÃO CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS (TJBA - Classe: Apelação, Número do Processo: 0521665-75.2015.8.05.0001, Relator (a): CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO, Publicado em: 06/04/2019).
Destarte, embora o princípio do pacta sunt servanda seja fundamental, deve ser ponderado à luz dos demais princípios. Diante de interesses existenciais como saúde e vida, o componente econômico deve ser subordinado ao valor preeminente da vida humana. As obrigações assumidas em contratos existenciais são plenamente exigíveis quando representem preservação da vida, integridade física e psíquica e dignidade do beneficiário.
Ademais, como não foi comprovado que a ANS indeferiu expressamente a inclusão do tratamento, e não tendo a operadora demonstrado a ineficácia do tratamento com base na medicina baseada em evidências, o procedimento deve ser coberto, observados os parâmetros estabelecidos pelo STJ para mitigação da taxatividade do rol.
Ante o exposto, rejeita-se a preliminar e NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso, majorando-se em 3% os advocatícios fixados em primeiro grau.
Atendendo às normas fundamentais do Código de Processo Civil, as partes ficam cientes de que a oposição de embargos de declaração, com o fito de rediscutir matéria já apreciada neste voto, poderá culminar na aplicação da penalidade prevista no art. 1.026, §§2º e 3º, do CPC.
Data registrada no sistema.
Emílio Salomão Resedá
Relator