PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.PLANO DE SAÚDE. REVELIA. INDICAÇÃO DE CIRURGIA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. OMISSÃO DE COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que, decretando a revelia da ré, julgou procedentes os pedidos iniciais para condená-la ao reembolso integral de despesas com cirurgia de timpanomastoidectomia radical e ao pagamento de compensação por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em definir se: a) a operadora ré revel pode discutir em sede recursal matérias fáticas que não foram alegadas na contestação; b) a inércia da operadora em autorizar cirurgia emergencial justifica o reembolso integral das despesas contraídas em rede particular pela beneficiária; c) a recusa indevida em situação de urgência enseja dano moral reparável e se o quantum indenizatório atende aos limites da razoabilidade.

III. Razões de decidir

3. O não oferecimento de contestação tempestiva pela ré ciente da ação enseja a decretação de sua revelia e a presunção de veracidade das alegações fáticas da petição inicial, nos termos do artigo 344 do Código de Processo Civil.

4. As alegações fáticas tardias concernentes a carências, regime de Cobertura Parcial Temporária (CPT) e limites de coparticipação não podem ser conhecidas em grau recursal, pois acobertadas pela preclusão consumativa, configurando inadmissível inovação recursal.

5. Encontra-se preclusa a prova documental representada por contrato de plano de saúde e proposta de adesão juntados exclusivamente com as razões de apelação, pois de pré-existente posse da ré e sem comprovação de impedimento de força maior, descumprindo os artigos 434 e 435 do Código de Processo Civil.

6. O relatório médico de especialista credenciado comprova o caráter emergencial do procedimento cirúrgico decorrente de mastoidite crônica com risco de lesões irreparáveis, atraindo a obrigatoriedade de cobertura e reembolso prevista na Lei nº 9.656/98.

7. Diante da inércia da operadora em liberar a autorização cirúrgica de urgência em hospital credenciado, é devido o reembolso integral dos valores despendidos pela consumidora na rede particular, não subsistindo os limites da tabela contratual da ré.

8. A injustificada recusa de cobertura de tratamento urgente agrava a situação de vulnerabilidade, dor e sofrimento psicológico do paciente, caracterizando dano moral in re ipsa, cujo valor arbitrado em R$ 10.000,00 deve ser mantido por se mostrar razoável e proporcional.

IV. Dispositivo e tese

9. Apelação cível conhecida e desprovida, com a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais recursais ao patamar de 15% sobre o valor da condenação.

10. Teses decididas:

Tese 1. As matérias de fato e de defesa não suscitadas em contestação pelo réu revel estão sob o manto da preclusão consumativa, configurando inovação recursal inadmissível na apelação;

Tese 2. Configura falha na prestação do serviço a inércia na autorização de cirurgia emergencial, respondendo a operadora de saúde pelo reembolso integral das despesas comprovadas pelo beneficiário na rede particular, sem as limitações da tabela contratual;

Tese 3. O atraso indevido de liberação de procedimento cirúrgico emergencial gera dano moral indenizável in re ipsa.

ACORDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8000745-50.2025.8.05.0130, em que figuram como apelante Unimed do Sudoeste Cooperativa de Trabalho Medico Ltda. e apelada Mayara Silva Pena.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação cível interposto pela ré, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Raimundo Nonato Borges Braga

Relator

Procurador(a) de Justiça

R04

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TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 21 de Julho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por Unimed do Sudoeste Cooperativa de Trabalho Medico Ltda. contra a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada por Mayara Silva Pena (ID 103825407).

Na petição inicial, a autora relatou ser beneficiária de plano de saúde operado pela ré e necessitar, em caráter de urgência, de cirurgia de timpanomastoidectomia radical para tratamento de mastoidite crônica e otite média crônica colesteatomatosa (ID 103825407). 

Diante da inércia da operadora em autorizar o procedimento no Hospital Português, em Salvador, a consumidora contraiu empréstimos e realizou o ato em caráter particular, ao custo total de R$ 17.248,26, tendo o posterior pedido administrativo de reembolso negado pela ré.

O juízo de primeiro grau concedeu os benefícios da assistência judiciária gratuita à autora (ID 103826668). A parte ré foi regularmente citada e participou da audiência de conciliação realizada por videoconferência, a qual restou infrutífera (ID 103826678). 

Devidamente intimada, a operadora de saúde deixou transcorrer o prazo legal sem apresentar contestação, razão pela qual o cartório certificou a ausência de defesa (ID 103826680).

Sentenciando o feito, o magistrado decretou a revelia da ré e julgou procedentes os pedidos iniciais (ID 103826681). 

A operadora foi condenada ao reembolso integral dos danos materiais no valor de R$ 17.248,26, com correção monetária do desembolso e juros de mora da citação, além do pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00, com juros da citação e correção monetária da data do julgado.

Em suas razões recursais, a apelante sustentou que a decretação de revelia não implica a procedência automática do pedido (ID 103826684). Alegou que a cirurgia estaria submetida a Cobertura Parcial Temporária em virtude de doença preexistente de perda auditiva declarada pela autora (CID H91.9). 

Afirmou que a recusa decorreu de pendência documental e que não restou comprovado o caráter de urgência do procedimento. Argumentou, subsidiariamente, que o reembolso deve ser limitado aos valores de sua tabela de referência, com incidência de coparticipação, e requereu o afastamento ou redução da indenização por danos morais.

A apelada apresentou contrarrazões arguindo, preliminarmente, a violação ao princípio da dialeticidade e a impossibilidade de inovação de matéria fática pelo réu revel (ID 103826703). Sustentou a preclusão temporal e consumativa quanto às teses de defesa e aos documentos juntados tardiamente com o apelo, pleiteando o desprovimento integral do recurso.

Distribuídos por livre sorteio perante esta Segunda Câmara Cível, os autos foram encaminhados a esta relatoria (ID 103930663).

É o relatório, com o qual, na forma do art. 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento.                                     

Salvador, data da assinatura eletrônica.

Des. Raimundo Nonato Borges Braga

Relator

R04

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TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

1. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

1.1. DOS EFEITOS DA REVELIA E INADMISSIBILIDADE DA INOVAÇÃO RECURSAL

Os pressupostos processuais de admissibilidade recursal encontram-se atendidos, impondo-se o conhecimento do recurso. Contudo, as matérias de defesa de natureza fática suscitadas nas razões recursais pela operadora de saúde não podem ser conhecidas por este colegiado.

A apelante, regularmente citada e presente à audiência de conciliação por meio de preposto e advogada (ID 103826678), optou por não oferecer contestação no prazo legal, ensejando a decretação da sua revelia (ID 103826680). 

Aplica-se ao caso a expressa disposição do artigo 344 do Código de Processo Civil, segundo a qual, se o réu não contestar a ação, presumem-se verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora. A inércia da ré impede que se reabra, em sede de apelação, a discussão sobre fatos que deveriam ter sido oportunamente contestados na fase de conhecimento.

A tese recursal de que o procedimento cirúrgico estaria vinculado a uma perda auditiva preexistente sob o regime de Cobertura Parcial Temporária (ID 103826684) constitui matéria de natureza estritamente fática. Como tal, deveria ter sido submetida ao contraditório em primeiro grau por meio de contestação. 

O artigo 342 do Código de Processo Civil veda a dedução de novas alegações fáticas após a contestação, salvo em hipóteses excepcionais de fato superveniente ou de matérias cognoscíveis de ofício, que não se amoldam à situação contratual descrita pela apelante. Admitir o debate tardio acerca de carências, doenças preexistentes ou regras de coparticipação configuraria inadmissível inovação recursal e supressão de instância.

Da mesma forma, depara-se com a preclusão da prova documental apresentada pela apelante apenas por ocasião do recurso de apelação (ID 103826688; ID 103826689). 

O ordenamento jurídico processual estabelece que incumbe à parte ré instruir a contestação com os documentos destinados a provar suas alegações, conforme disciplina o artigo 434 do Código de Processo Civil.

A juntada posterior de documentos em grau de recurso é limitada a documentos novos, voltados a provar fatos ocorridos depois dos articulados ou para contrapô-los aos que foram produzidos nos autos, nos termos do artigo 435 do Código de Processo Civil. 

Tratando-se o contrato e a proposta de adesão de documentos de pré-existente posse da ré, a sua juntada tardia é inviabilizada pela preclusão, obstando a apreciação de seu teor por este órgão julgador.

2. DO MÉRITO

2.1. DO DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL EM CARÁTER DE URGÊNCIA

No mérito, a controvérsia repousa sobre a legalidade da recusa da operadora de saúde em reembolsar integralmente as despesas decorrentes de procedimento cirúrgico de timpanomastoidectomia radical realizado pela apelada na rede particular (ID 103825407). 

A procedência do reembolso pressupõe a existência de urgência ou emergência médica e a impossibilidade de atendimento na rede credenciada por falha imputável à operadora.

O caráter de urgência do procedimento cirúrgico é inequívoco. O relatório médico emitido por especialista em otorrinolaringologia credenciado atesta que a paciente apresentava quadro de otite média crônica colesteatomatosa que evoluiu para mastoidite crônica com dor intensa e secreção purulenta (ID 103825412). 

Essa condição demandava intervenção cirúrgica imediata e com caráter urgente, visando mitigar o avanço do processo infeccioso e lesões irreparáveis.

Ficou evidenciada a falha na prestação do serviço da apelante, que criou entraves burocráticos excessivos e retardou sem justificativa a autorização do procedimento cirúrgico quando a consumidora buscou o Hospital Português, integrante da rede credenciada. 

Diante do sofrimento físico e do perigo de agravamento do seu estado de saúde, a beneficiária não teve outra alternativa senão custear o tratamento médico por meio particular, recorrendo a auxílio familiar e empréstimos.

O artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência, definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração do médico assistente. A existência de situação emergencial afasta quaisquer limitações ordinárias ou contratuais, devendo a operadora de saúde garantir a devida assistência.

O direito ao ressarcimento das despesas médicas suportadas pelo beneficiário em casos de urgência ou emergência, quando inviabilizado o uso da rede credenciada por omissão da operadora, está previsto no artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98. 

Embora o dispositivo faça menção ao limite das obrigações contratuais, a inexecução do contrato por parte da operadora desloca a obrigação do plano de saúde para o campo da responsabilidade civil, impondo o dever de indenizar integralmente os prejuízos patrimoniais.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que a recusa indevida de cobertura de tratamento emergencial obriga a operadora ao ressarcimento integral dos custos despendidos pelo segurado:

EMENTA: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CUSTEADO PELA BENEFICIÁRIA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO PELA OPERADORA. INDENIZAÇÃO PELO DANO MATERIAL. DIREITO DA BENEFICIÁRIA AO REEMBOLSO INTEGRAL. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. JULGAMENTO: CPC/2015. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 28/10/2014, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/04/2019 e atribuído ao gabinete em 02/10/2019. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar os valores despendidos com a realização de cirurgia buco-maxilo-facial; (iii) o valor a ser reembolsado. 3. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. 4. A Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020). 5. Se o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico de emergência coberto pelo contrato não é deferido no prazo regulamentar ou se é indeferido indevidamente, não há outra opção para o beneficiário que se encontra em iminente risco de lesão grave à saúde senão a de buscar realizá-lo por conta própria, custeando o tratamento, se possível, ou buscando o SUS, se necessário. 6. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado. 7. Hipótese em que, tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material. 8. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pela recorrente, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 9. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 1.840.515/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 1/12/2020.)

A aplicação desse precedente ao caso concreto é direta e inarredável. Como a operadora de saúde ré descumpriu sua obrigação legal e contratual de cobertura tempestiva da cirurgia emergencial, ela deve responder de forma integral pelos danos materiais gerados à consumidora. 

Os gastos realizados na rede particular totalizaram o valor de R$ 17.248,26, sendo R$ 3.648,26 referentes a taxas hospitalares, R$ 1.600,00 relativos à anestesia e R$ 12.000,00 destinados aos honorários médicos, despesas devidamente comprovadas por notas fiscais e recibos idôneos acostados aos autos (ID 103825414; ID 103825415; ID 103825416).

Portanto, resta inviabilizada a pretensão da apelante de limitar o reembolso aos valores previstos em sua tabela de referência ou de impor coparticipação contratual não arguida na fase oportuna de defesa, devendo ser mantida a obrigação de reembolso integral.

2.2. DO DANO MORAL DECORRENTE DA RECUSA DE TRATAMENTO EMERGENCIAL

O inadimplemento contratual consistente na recusa ou atraso injustificado de cobertura para tratamento cirúrgico essencial em situação de urgência médica transcende a esfera do mero aborrecimento cotidiano. A conduta da operadora de saúde agrava o estado de aflição, sofrimento psicológico e desamparo vivenciado pelo beneficiário que se encontra com a integridade física ameaçada.

No caso concreto, a autora sofria de dor severa e secreção purulenta em virtude de mastoidite crônica, com prescrição médica de cirurgia urgente para evitar complicações graves (ID 103825412). 

A omissão da apelante em autorizar o procedimento forçou a paciente a ingressar em estado de desespero financeiro e emocional, tendo de angariar recursos com familiares e contrair empréstimos de forma célere para assegurar o atendimento particular. Tal situação configura grave ofensa aos direitos da personalidade e à dignidade da consumidora, restando plenamente caracterizado o dano moral.

O Superior Tribunal de Justiça assentou de forma pacífica o entendimento de que a recusa indevida de custeio médico em condições de emergência agrava a vulnerabilidade do paciente, justificando a reparação extrapatrimonial:

EMENTA: RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DISRAFISMO OCULTO. REEMBOLSO INTEGRAL. REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. EMERGÊNCIA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. REVISÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais, tais como a urgência na realização do procedimento e na hipótese em que não ofertado o tratamento na rede credenciada. Precedentes. 2. Consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, há configuração de danos morais indenizáveis pela recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde. 3. O quantum arbitrado a título de danos morais - R$ 30.000,00 (trinta mil reais) não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da negativa de custeio de procedimento cirúrgico de urgência. 4. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido. (REsp n. 2.208.747/MT, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.)

O precedente em questão ampara de modo integral a pretensão da apelada. A inércia da operadora ré, ao criar obstáculos burocráticos para a autorização da timpanomastoidectomia radical, potencializou o sofrimento psíquico da paciente em momento de acentuada fragilidade física.

No tocante ao valor indenizatório, o montante de R$ 10.000,00 fixado na sentença recorrida (ID 103826681) atende de forma satisfatória aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. 

O patamar arbitrado mostra-se compatível com a gravidade da ofensa e a capacidade econômica da operadora de saúde, cumprindo a finalidade compensatória da vítima e o caráter pedagógico e punitivo direcionado ao ofensor, sem gerar enriquecimento ilícito.

Os consectários legais estabelecidos na origem também merecem confirmação. A correção monetária sobre a condenação por danos morais deve incidir a partir da data do arbitramento em sentença, em estrito cumprimento à Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça. 

Os juros de mora devem fluir a partir da citação inicial, adotando-se a taxa SELIC deduzida da variação do IPCA do período, restando adequada a disciplina da atualização monetária adotada pelo magistrado de primeiro grau.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pela ré Unimed do Sudoeste Cooperativa de Trabalho Medico Ltda., mantendo-se integralmente a sentença de primeiro grau por seus próprios fundamentos (ID 103826681).

Em razão do desprovimento do recurso e com fundamento no artigo 85, parágrafo 11, do Código de Processo Civil, majoram-se os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela apelante ao patrono da apelada, elevando-os de 10% para 15% sobre o valor da condenação, considerando o trabalho adicional e o zelo profissional demonstrados em sede recursal.

É como voto.

Salvador/BA, data da assinatura eletrônica.

Des. Raimundo Nonato Borges Braga

Relator

R04