APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE ECMO NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA VIDA DE PACIENTE ACOMETIDA POR COVID-19. DOENÇA E INTERNAMENTO COBERTOS CONTRATUALMENTE. INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA OPERADORA DE SAÚDE. DEVER DE ARCAR TRATAMENTO ESSENCIAL DIANTE DE INEXITOSAS TENTATIVAS NOS DEMAIS TRATAMENTOS. PRECEDENTES DO STJ E DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RESPONSABILIDADE CIVIL. DEVER DE INDENIZAR. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DO HOSPITAL. INTEGRANTE DA CADEIA DE CONSUMO. BENEFICIÁRIO DA REDE CREDENCIADA DA SEGURADORA. COBRANÇA INDEVIDA DIRECIONADA AO PACIENTE/RESPONSÁVEL ATRAVÉS DE E-MAILS E BOLETOS. CONDENAÇÃO SOLIDÁRIA MANTIDA. PEDIDO RECONVENCIONAL DIRECIONADO AO CORRÉU. NÃO CABIMENTO. INTELIGÊNCIA DO ART. 334, § 3º do CPC/15. APELOS IMPROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA. 

   

ACÓRDÃO 

  

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelações Simultâneas de n° 8023441-21.2021.8.05.0001, em que figuram como Apelantes e Apelados HOSPITAL ESPERANÇA S.A. (incorporadora da CARDIO PULMONAR DA BAHIA S.A.) e CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI.  

ACORDAM os Senhores Magistrados componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO às apelações, nos termos do voto do relator. 

Sala das Sessões, data registrada no sistema. 

  

PRESIDENTE 

  

Des. JOSEVANDO ANDRADE 

Relator 

  

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA 

Tratam-se de Apelações Simultâneas interpostas por HOSPITAL ESPERANÇA S.A. (incorporadora da CARDIO PULMONAR DA BAHIA S.A.) e CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, em face da sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível e Comercial da comarca de Salvador/BA que, nos autos da Ação Ordinária nº 8023441-21.2021.8.05.0001 ajuizada por SERGIO RAIMUNDO RAMOS LOUREIRO VILAS BOAS, julgou a demanda procedente, ao tempo que julgou improcedente o pedido reconvencional, nos seguintes termos: 

  

“(...) À vista do quanto expendido, julgo pelo acolhimento da prestação jurisdicional, de conseguinte, CONDENO AS PARTES DEMANDADAS AO PAGAMENTO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NA ORDEM DE R$ 22.095,87 (VINTE E DOIS MIL E NOVENTA E CINTO REAIS E OITENTA E SETE CENTAVOS); com juros e correção monetária.”. 

  

Adoto como próprio o relatório da sentença de ID 59069159. 

Opostos embargos de declaração pela Cárdio Pulmonar da Bahia S.A (ID 59069162), estes não foram acolhidos (ID 59069164). 

A CASSI interpôs recurso de apelação (ID 59069167) aduzindo, em síntese, que não há qualquer dispositivo legal que obrigue às operadoras de plano de saúde a custear procedimentos que não se encontram previstos no contrato, rol da ANS e demais normas acerca da saúde suplementar. 

Alegou que o direito à vida incumbe tão somente ao Estado, cabendo aos planos de saúde prestar o serviço nos termos contratados.  

Informou que comunicou a negativa ao Apelado, esclarecendo que o procedimento de ECMO não possuía cobertura obrigatória, visto não constar na TGA do plano, nem no Rol da ANS, sendo lícita a negativa, nos termos da cláusula 17 do contrato e do art.10 da Lei nº 9.656/98. 

Defendeu que presta serviço sem fins lucrativos aos funcionários do Banco do Brasil e seus dependentes, e que obrigá-la a custear procedimento excluído da cobertura contratual compromete a solubilidade do negócio. 

Asseverou a taxatividade do Rol da ANS, conforme art.2º da Resolução Normativa nº 465/2021 e que entendimentos jurisprudenciais mais recentes são no sentido da taxatividade, “sob pena de inviabilização do sistema e necessidade de equilíbrio econômico financeiro e atuarial”, tendo a Lei nº 14.307/2022 caminhado no mesmo sentido. 

Defendeu a inexistência de danos morais, reforçando o argumento de que a negativa teria ocorrido com base nas cláusulas contratuais e na legislação suplementar. Subsidiariamente, impugnou o montante indenizatório fixado. 

Ao final, pugnou pelo provimento do recurso com a improcedência do pedido de indenização a título de danos morais. Subsidiariamente, a redução do quanto fixado pelo juízo a quo.  

Irresignada, a Cardio Pulmonar da Bahia S.A também interpôs apelação (ID 59069220) insurgindo-se acerca da condenação solidária constante na sentença. 

Relatou que prestou todo o atendimento necessário enquanto a paciente Rita de Cássia esteve internada no hospital, vindo esta a precisar do dispositivo ECMO entre os dias 1º de janeiro de 2021 até o dia 24 de janeiro de 2021, quando veio a óbito. 

Narrou que solicitou a autorização do procedimento à CASSI, que negou a cobertura com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS, razão pela qual, efetuou a cobrança particular ao Apelado, no valor de R$ 89.434,60 (oitenta e nove mil, quatrocentos e trinta e quatro reais e sessenta centavos), por estar na qualidade de responsável financeiro da paciente. 

Destacou que a cobrança fora feita de acordo com item 4 do “Termo de Responsabilidade com Assunção de Dívida – Internamento”, e que o valor cobrado decorreu de serviços efetivamente prestados pelo hospital Apelante. 

Alegou nulidade da sentença ao argumento de ter ocorrido prestação jurisdicional incompleta. 

No mérito, sustentou que a abusividade fora cometida única e exclusivamente pelo plano de saúde, devendo ser reformada a sentença no que tange à sua condenação ao dano moral, o qual deve ser arcado somente pelo plano de saúde, por ser este o responsável pelos danos sofridos pelo Apelado. 

Ressaltou ser “válida a cobrança da Cárdio Pulmonar ao responsável financeiro e não há nenhuma ilegalidade no Termo de Responsabilidade firmado pelo apelado, na medida em que a apelante é hospital particular, que deve receber contraprestação financeira pelos serviços prestados”. 

Aduziu, ainda, que a sentença teria deixado de observar seu pedido reconvencional no tocante à condenação do plano de saúde ao pagamento das despesas hospitalares em aberto. 

Por fim, requereu a nulidade da sentença ou, caso não seja esta a hipótese, a reforma da decisão de 1º grau, julgando-se totalmente improcedente os pedidos, e procedente o pedido reconvencional. 

Intimadas as partes para apresentarem contrarrazões aos recursos, a Cardio Pulmonar se manifestou ao ID 59069234 pela ausência de interesse, ao tempo que a CASSI se manifestou ao ID 59069235.  

Alegações finais apresentadas pelo Apelado ao ID 67749580. 

É o relatório. Em cumprimento do art. 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, pedindo a sua inclusão em pauta e salientando que se trata de julgamento passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do CPC, c/c art. 187, I, do RITJBA. 

Salvador/BA, 17 de outubro de 2024. 

  

Des. JOSEVANDO ANDRADE 

Relator 

 

Conheço dos recursos, vez que preenchidos todos os requisitos intrínsecos e extrínsecos.  

DO RECURSO DA CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI 

Trata-se de ação indenizatória, visando a condenação das Requeridas ao pagamento do montante de R$ 22.095,87 (vinte e dois mil e noventa e cinto reais e oitenta e sete centavos), em razão da cobrança perpetrada pelo Hospital Cárdio Pulmonar, no valor de R$ 87.904,13 (oitenta e sete mil e novecentos e quatro reais e treze centavos), referente a itens não cobertos pelo plano da Sra. Rita de Cassia, no período de 17.12.2020 a 24.01.2021, notadamente, a ECMO.  

Extrai-se dos autos que a Sra. Rita de Cassia, irmã do Autor, fora internada no mês de dezembro de 2020, em decorrência da COVID-19, vindo a ter complicações no seu internamento e necessitando da realização do procedimento TEAM ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation), no dia 01/01/2020, o qual fora negado pelo plano de saúde. 

Pois bem. Conforme bem explanado pela Apelante em sua peça recursal, as seguradoras de plano de saúde são regidas pela Lei nº 9.656/98, que assim dispõe:  

  

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:                          

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;                       

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; 

III - inseminação artificial; 

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; 

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; 

             

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;                            

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;                             

VIII - procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à prevenção e manutenção básica da saúde dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção de focos de infecção dentária, profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar;                  (Vide Medida Provisória nº 1.685-5, de 1998)                   (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)  

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; 

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. 

(...) 

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.   

Veja-se, que a Lei nº 9.656/98 não veda expressamente a realização do procedimento de ECMO. Apenas dispõe, no § 4º do art.10, que a amplitude da cobertura em procedimentos de alta complexidade será estabelecida em norma editada pela ANS, ou seja, não desobriga a cobertura, tão somente pressupõe a regulamentação da amplitude. 

Logo, estando o procedimento devidamente indicado pelo médico assistente, sendo imprescindível para o tratamento do paciente, deve o plano de saúde arcar com os custos devidos. 

Da documentação constante nos autos, verifica-se a indicação médica para a realização do procedimento, conforme relatório médico ao ID 59067905, que evidencia a tentativa exaustiva de outros meios eficazes para a manutenção da vida da paciente, tendo os profissionais envolvidos no caso concluído pelo procedimento de ECMO venoso, como única medida capaz de manter a paciente viva. 

Consta, ainda, a negativa da seguradora em autorizar o procedimento indicado, ao argumento de que “não consta na Tabela Geral de Auxílio (TGA) do plano, bem como no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).” (ID 59067904). 

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que cabe ao médico assistente, em respeito ao princípio da autonomia médica, indicar a melhor metodologia de tratamento, não podendo as operadoras de saúde negar a realização de procedimento essencial para a manutenção da vida do paciente, se a doença e a internação hospitalar estiverem cobertas contratualmente. 

Em tal contexto, não se mostra plausível a negativa da cobertura postulada, pois é certo que o direito à vida e à saúde haver sempre de prevalecer sobre teses jurídicas em torno da caracterização ou não de determinado tipo de cobertura contratual. 

Quanto à cobertura contratual, é importante destacar que o Apelante alegou que o tratamento não está previsto no contrato firmado entre as partes. No entanto, não logrou êxito em comprovar tal fato, posto que juntou aos autos apenas um Contrato de Adesão genérico, sem que seja possível identificar o nome da Apelada e se as cláusulas do referido contrato são aplicáveis à apólice da segurada à época (ID. 59069096).   

Ademais, convém ressaltar que não é possível a negativa de concessão do tratamento necessário ao paciente pelo plano de saúde, com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS, visto que se trata de rol meramente exemplificativo. 

Nesse sentido, o entendimento assente do STJ: 

  

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, como na hipótese. 3. A Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. Agravo interno não provido. 

(STJ - AgInt no REsp: 1951102 MG 2021/0233881-8, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/05/2022) grifei 

  

  

Para corroborar, em setembro de 2022, foi publicada a Lei nº 14.454/2022, com vigência imediata, na qual ficou previsto que o rol de procedimentos fixados pela ANS é exemplificativo, senão vejamos: 

  

 “Art. 10. ............................................... 

............................................... 

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. 

............................................... 

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. 

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: 

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou 

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” 

  

É dizer, havendo expressa indicação médica, comprovando-se a eficácia do tratamento e diante de recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, não pode prevalecer a negativa de custeio do tratamento indicado. 

Em situações análogas à versada no presente caso, os Tribunais Pátrios têm entendido pela necessidade de cobertura do procedimento diante da real necessidade no tratamento da COVID-19.  

Nesse sentido, tem-se: 

  

CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. COVID-19. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO DE OXIGENAÇÃO POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA (ECMO). DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. 1. Consta que a autora foi internada em razão das graves consequências respiratórias provocadas pela Covid-19, fazendo-se necessário instalar a ECMO. Havendo recomendação médica para a terapêutica, não cabe ao plano de saúde limitar ou excluir a prestação do serviço, pois a obrigação independe da previsão contratual, tendo em vista o objeto do contrato: o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana. 2. Para a limitação do reembolso, a utilização dos serviços fora da rede credenciada deve ser opção do consumidor, em prestígio ao art. 51, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor. Se não existirem profissionais habilitados na rede credenciada e/ou houver recusa injustificada da seguradora ou do hospital conveniado, o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral, pois ao consumidor deve ser viabilizado o direito inerente ao contrato de plano de saúde. 3. Recurso de apelação conhecido e provido. 

(TJ-DF 07123711420228070001 1654927, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Data de Julgamento: 25/01/2023, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 08/02/2023) 

  

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. SEGURADO INFECTADA PELO VÍRUS COVID-19. RECOMENDAÇÃO DE OXIGENAÇÃO POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA (ECMO). NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. INADMISSIBILIDADE. SEGURADA QUE NECESSITAVA, EM CARÁTER EMERGENCIAL, DO TRATAMENTO PARA A MANUTENÇÃO DE SUA VIDA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DANOS MORAIS DEVIDOS. 1. O recurso de apelação não deve ser conhecido na parte em que insurge contra o pagamento de despesas com tratamento domiciliar, eis que a apelante não sucumbiu em relação ao tema, já que o magistrado a quo não autorizou o reembolso com as despesas domiciliares. 2. Houve julgamento ultrapetita, porquanto o juiz decidiu além do que foi pedido pela autora, ora apelada, pois esta, em momento nenhum de sua peça exordial discorreu sobre os gastos com os exames laboratoriais realizados no hospital Órion após sua alta hospitalar, tampouco demonstrou que a Unimed tenha se negado a cobrir a realização de tais exames na época. Com efeito, caracterizado o error in procedendo e, por se tratar de matéria de ordem pública, imperativo que seja decotado da sentença recorrida, porque ultrapetita, o capítulo que excedeu os limites do pleito, dando à autora além do que ele postulou (ressarcimento com exames laboratoriais realizados no hospital Órion). 3. O rol de procedimentos estabelecido pela ANS possui caráter meramente exemplificativo, mostrando-se abusiva a negativa da cobertura de tratamento com Oxigenação Extracorpórea por Membrana ? ECMO, considerado adequado para resguardar a saúde da paciente, em razão da gravidade do seu estado de saúde, eis que estava acometida com COVID-19, e, após ter que realizar o parto prematuro, com o óbito de suas filhas gêmeas, que não restiram, apresentava 75% do parênquima pulmonar comprometido por pneumonia viral, tromboembolismo pulmonar agudo e pneumonia bacteriana. 4. Uma vez não afastada a imprescindibilidade do tratamento de que necessitava o paciente, tampouco, apresentados motivos justos para a negativa da cobertura, é adequada a condenação da ré apelante ao reembolso, conforme os valores pagos pelo autor para a realização dos procedimentos objeto dos autos. 5. Ocasionando a recusa inadequada por parte da ré abalos psicológicos à beneficiária do plano de saúde, que superam o mero dissabor, deve ser mantida a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. 6. Nos termos do artigo 85, § 2º do Código de Processo Civil e do entendimento firmado no REsp n. 1746072/PR, existe uma ordem de preferência entre as opções contidas no referido parágrafo, de modo que, havendo condenação os honorários advocatícios serão necessariamente fixados entre 10 (dez por cento) e 20% (vinte por cento) do valor desta. Assim, deve ser reformada a sentença, de ofício, por se tratar de matéria de ordem pública, para fixar os honorários advocatícios sucumbenciais no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 2º do artigo 85 do CPC. APELAÇÃO PARCIALMENTE CONHECIDA E, NESSA PARTE, DESPROVIDA. SENTENÇA REFORMADA DE OFÍCIO.  

(TJ-GO - AC: 52564239120218090051 GOIÂNIA, Relator: Des(a). SEBASTIÃO LUIZ FLEURY, Goiânia - 3ª UPJ das Varas Cíveis, Data de Publicação: (S/R) DJ) 

  

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO COMINATÓRIO C/C DANO MATERIAL E DANO MORAL E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE CARÁTER ANTECEDENTE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO APARELHO CONHECIDO COMO “ECMO”. PACIENTE INTERNADO COM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA GRAVE CAUSADA POR COVID-19. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DE AMBAS AS PARTES. APELO DA RÉ: CERCEAMENTO DE DEFESA PELO INDEFERIMENTO DA PROVA PERICIAL. INOCORRÊNCIA. PROVA TÉCNICA NÃO REQUERIDA EM MOMENTO OPORTUNO. PERÍCIA REQUERIDA UNICAMENTE COM A FINALIDADE DE DESCONSTITUIR O PARECER TÉCNICO DO NAT-JUS. IMPOSSIBILIDADE. PRETENSÃO DE AFASTAMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO. NÃO ACOLHIMENTO. ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO CONSTAVA DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS E TEM CARÁTER EXPERIMENTAL. IRRELEVÂNCIA. OBSERVÂNCIA DA NOVA LEI Nº 14.454/2022. PARECER TÉCNICO DA NAT-JUS QUE CONFIRMOU A EFICÁCIA DO TRATAMENTO À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE, BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E PLANO TERAPÊUTICO. IMPOSSIBILIDADE DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE RESTRINGIR AS ALTERNATIVAS DISPONÍVEIS PARA O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO MAIS ADEQUADOS À PACIENTE. REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS PARTICULARMENTE PARA INÍCIO DO TRATAMENTO. NECESSIDADE. SENTENÇA QUE JÁ TERMINOU QUE OS VALORES ARRECADADOS COM A ‘VAQUINHA’ SEJAM DESCONTADOS DO VALOR A SER RESTITUÍDO. COBERTURA INTEGRAL DAS DESPESAS, VEZ QUE O CONTRATO ENTABULADO ENTRE AS PARTES PREVIA O FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS EM REGIME DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. HONORÁRIOS RECURSAIS. CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. APELO DO AUTOR: CONHECIMENTO DO PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL FORMULADO EM ADITAMENTO A INICIAL. IMPOSSIBILIDADE. ADITAMENTO QUE NÃO OBSERVOU O PRAZO PREVISTO NO ART. 303, § 1º, INCISO I, DO CPC. FORMULAÇÃO EM IMPUGNAÇÃO À CONTESTAÇÃO QUANDO JÁ DECORRIDO MAIS DE 60 DIAS DO DEFERIMENTO DA LIMINAR. ANÁLISE QUE IMPORTARIA EM OFENSA AO CONTRADITÓRIO, EM RAZÃO DA AUSÊNCIA DE CITAÇÃO DA RÉ SOBRE O ADITAMENTO. PEDIDO NÃO PODE SER APRECIADO SOB PENA DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA CONGRUÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJPR - 10ª Câmara Cível - 0004925-35.2021.8.16.0017 - Maringá - Rel.: DESEMBARGADOR MARCO ANTONIO ANTONIASSI - J. 22.02.2023)  

(TJ-PR - APL: 00049253520218160017 Maringá 0004925-35.2021.8.16.0017 (Acórdão), Relator: Marco Antonio Antoniassi, Data de Julgamento: 22/02/2023, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 22/02/2023) 

  

Logo, patente o dever da seguradora de plano de saúde de arcar com os custos oriundos da realização do procedimento de ECMO realizado na paciente, sendo descabidas as alegações de ausência de cobertura contratual e legal para tanto, já devidamente afastadas. 

DA APELAÇÃO INTERPOSTA PELO HOSPITAL ESPERANÇA S.A. (incorporadora da CARDIO PULMONAR DA BAHIA S.A.). 

Preliminarmente, suscitou a Apelante a nulidade da sentença ao argumento de que o juízo a quo não teria analisado suas razões quanto à inexistência de cobrança indevida, na medida em que os serviços foram efetivamente prestados pelo hospital, tendo a negativa de cobertura partiu do plano de saúde; bem como em relação à ausência de condenação da CASSI no ressarcimento dos valores, conforme requerido em reconvenção. 

Contudo, não padece de qualquer vício a sentença apelada. 

Sendo o Hospital Apelante pertencente à rede credenciada do plano de saúde, é indubitável a sua atuação conjunta com a seguradora na cadeia de consumo, posto que também se beneficia da clientela que lhe procura por fazer parte da rede credenciada.  

Apesar do Hospital ter realizado o procedimento necessário durante o período em que a paciente esteve internada, a documentação constante nos autos não deixa dúvidas quanto à conduta do Hospital Réu em cobrar o valor relativo ao procedimento realizado na paciente e não coberto pelo plano, conforme se verifica do documento juntado ao ID 59067905, bem como das contas hospitalares e boletos encaminhados ao Apelado, conforme ID 59067898. 

Frise-se, que o simples fato do Apelado ter assinado “Termo de Responsabilidade com Assunção de Dívida - Internamento” não lhe transfere toda a responsabilidade por eventuais encargos inerentes à internação e que deveriam ter sido cobertos pelo plano de saúde, posto que a assinatura do referido documento é condição inafastável para o internamento, à qual era necessária. 

Nesse sentido: 

  

APELAÇÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO ORDINÁRIA. COBRANÇA DE CONTA HOSPITALAR. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DO NOSOCÔMIO APELANTE QUE SE REJEITA. MÉRITO. HOSPITAL RECORRENTE QUE PROCEDEU À COBRANÇA DE FATURA HOSPITALAR DIRETAMENTE À BENEFICIÁRIA DE SEGURO SAÚDE. OPERADORA QUE, COMPROVADAMENTE, AUTORIZOU A INTERNAÇÃO E O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, MEDIANTE DISPONIBILIZAÇÃO DE SENHA, POSTERIORMENTE, DEIXANDO DE COBRIR PARTE DO PERÍODO DE HOSPITALIZAÇÃO. INEXIGIBILIDADE DA COBRANÇA PROMOVIDA EM FACE DA DEMANDANTE. NEGATIVAÇÃO INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM REPARATÓRIO ADEQUADAMENTE ARBITRADO. MANUTENÇÃO DO DECISUM. Cinge -se a controvérsia recursal sobre a legalidade da cobrança perpetrada diretamente em face da autora, e consequente negativação de seu nome, quanto a período em que esteve internada no nosocômio 1º réu, sob pressuposta cobertura do seguro-saúde fornecido pelo 2º réu. Da Preliminar de Ilegitimidade Passiva. No que concerne à preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pelo nosocômio 1º réu, ora apelante, ao argumento de que não possui relação jurídica com a 2º ré (CASSI), a fim de dela exigir o pagamento da conta hospitalar, essa não merece prosperar. Como facilmente se colhe dos autos, a causa de pedir na exordial atribui ao hospital corréu a autoria da conduta cuja licitude é questionada nessa lide. Ora, o nome da autora restou negativado pelo recorrente, ao argumento de que haveria um débito em aberto, relativamente a saldo da conta hospitalar não arcado pela seguradora de saúde (R$ 55.965,27). Contudo, fato é que o procedimento cirúrgico foi previamente autorizado, mediante senha confirmada pela operadora de seguro-saúde (conforme consta das faturas acostadas ao longo da instrução processual), não havendo justificado motivo para a ausência de cobertura de apenas um específico período da internação. Aqui, vale ressaltar, consoante a narrativa disposta na peça que inaugura o feito na origem, em momento algum a paciente foi informada pelo apelante de que não haveria cobertura pelo seguro saúde relativamente ao período compreendido entre os dias 27.12.2015 a 05.01.2016 (ressaltando-se que a autora foi internada no dia 19.12.2015 e teve alta no dia 10.01.2016). Reprise-se, sequer foi ventilada pelas partes qualquer justificativa para a recusa em tal cobertura e, não por outra razão, deveria o 1º réu buscar ressarcimento dos valores por ele despendidos junto à 2ª ré, pela via própria. Assim, seja porque o hospital é o titular do crédito cuja inexigibilidade pretende seja reconhecida a demandante, seja porque a relação entre as partes é de consumo e o CDC impõe a responsabilidade solidária de todos os que participaram da cadeia de fornecimento do produto e/ou prestação de serviços ao destinatário final, não há como acolher-se a preliminar suscitada. Logo, rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva formulada. Meritum causae. Em atenção às provas colacionadas aos fólios, observa-se que, de fato, não foi consignada justificativa para que o período de internação compreendido entre os dias 27.12.2015 a 05.01.2016 não tenha tido cobertura pela operadora do plano de saúde 2ª ré. Outrossim, igualmente não se comprovou que, efetivamente, tenha a demandante se responsabilizado pelo pagamento de eventuais valores que não fossem cobertos pela seguradora, ou ainda, que tenha ela sido cientificada previamente pelo nosocômio apelante acerca da não cobertura de determinados dias de sua necessária internação para realização de procedimento cirúrgico previamente autorizado. Não bastasse isso, na própria fatura individual colacionada pelas rés aos autos, relativamente ao período que teria restado descoberto, verifica-se o apontamento ao questionado convênio, com a informação do número de matrícula da beneficiária, guia e senha para a internação. Ora, se tal fatura refere-se à parcial dos dias 27.12.2015 a 05.01.2016 e há menção expressa ao fato de que a internação se deu pelo convênio a que aderiu a demandante (CASSI), o hospital apelante deveria dele cobrar os valores em aberto, e não remeter missivas com cobranças à consumidora, a qual sequer foi previamente informada acerca da negativa de cobertura naquela ocasião. Nesse sentir, considerando que a parte ré não se desincumbiu de seu ônus de provar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito invocado na exordial, cristalino é que o pleito da demandante deve ser atendido. No que tange ao dano moral, configura-se in re ipsa, derivando, inexoravelmente, do próprio fato ofensivo, de tal modo que, provado este fato, ipso facto, está demonstrado o dano moral, numa típica presunção natural, uma presunção hominis ou facti, que decorre das regras da experiência comum. É evidente que a situação dos autos trouxe à autora situação bastante humilhante e aflitiva, porquanto, sendo empresária, viu seu bom nome negativado por uma dívida que não deveria ser-lhe imputada. Nestes autos, portanto, fiel ao princípio da razoabilidade, a indenização deve ser mantida em R$ 8.000,00 (oito mil reais), patamar adequadamente fixado, de acordo com os critérios adotados por nossos julgados. Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e desprovido.  

(TJ-RJ - APELAÇÃO: 0154485-52.2020.8.19.0001 202300195560, Relator: Des(a). RENATA MACHADO COTTA, Data de Julgamento: 13/11/2023, SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 3ª CÂMAR, Data de Publicação: 23/11/2023) 

  

AÇÃO DE COBRANÇA – Despesas médico-hospitalares cobradas pelo nosocômio pela prestação do atendimento em caráter particular – Denunciação da Lide à Operadora do plano de saúde – Possibilidade – Legitimidade passiva da CASSI para figurar no polo passivo da ação – Existência de convênio de reciprocidade, para mútua utilização de rede credenciada de prestadores de serviços firmado com a SERPRO, a fim de garantir a utilização das redes credenciadas de ambos pelos beneficiários das duas operadoras – Competência da CASSI quanto à autorização ou não do custeio do tratamento pretendido, assumindo a obrigação de prestar assistência médico-hospitalar à apelante – Dever de cobertura – Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento – Distribuição da responsabilidade pelo pagamento da condenação – Adequação – Denunciada que responde solidariamente perante o credor, não se descurando da responsabilidade do plano e do direito de regresso que assiste aos requeridos caso sejam cobrados pelo autor – Recursos desprovidos.  

(TJ-SP - Apelação Cível: 1035963-59.2017.8.26.0001 São Paulo, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 16/03/2023, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/03/2023) 

  

Logo, caracteriza-se abusiva a conduta do Hospital Réu em cobrar do responsável procedimento necessário e negado pelo plano de saúde, quando, a cobrança deveria ter sido feita junto à operadora de saúde, solidariamente responsável pelo atendimento. 

Reconhecida, assim, a responsabilidade solidária da Seguradora do plano de saúde e do Hospital é devida, portando, a condenação pelos danos morais suportados. 

Em relação ao segundo argumento ensejador da suposta nulidade da sentença, razão também não assiste ao Apelante, posto que não houve omissão alguma no julgado com referência ao pedido reconvencional. Vale transcrever trecho da sentença ora recorrida: 

 

“Hospital particular ajuizou ação reconvencional contra parente de paciente para ressarcimento de despesas hospitalares referentes à realização de procedimento médico na sua irmã. 

(...) 

A primeira parte acionada CÁRDIO PULMONAR DA BAHIA S/A para não ficar no prejuízo cumprirá invocar a teoria do enriquecimento sem causa, para ser ressarcida das despesas assumidas com a prestação dos serviços médicos. 

Aquele que, sem justa causa, se enriquecer à custa de outrem, será obrigado a restituir o indevidamente auferido, feita a atualização dos valores monetários (art. 884 do CC). 

Nesse diapasão deverá propor demanda contra a prestadora dos serviços do plano privado de assistência à saúde a parte demandada CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI”. 

 

Ademais, adentrando-se no mérito do pedido, irretocável se mostra a sentença primeva, posto que o CPC/15 é claro ao autorizar a propositura de reconvenção contra o autor e terceiro, nos termos do quanto previsto § 3º do art. 334, sendo descabido pedido reconvencional em face do corréu, como pretendido pelo Apelante. 

A corroborar: 

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Réus que formularam pedido reconvencional contra o Município corréu. Reconvenção não admitida em primeiro grau. Inconformismo. Ausência de previsão legal para a propositura de reconvenção contra corréu. Artigo 343, § 3º, do Código de Processo Civil. Reconvenção que pode ser proposta em face do autor ou de terceiro. Decisão mantida. Recurso não provido.  

(TJ-SP - AI: 21569625120228260000 SP 2156962-51.2022.8.26.0000, Relator: Magalhães Coelho, Data de Julgamento: 10/10/2022, 7ª Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 10/10/2022) 

 

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - COBRANÇA - COTAS CONDOMINIAIS - IMÓVEL OBJETO DE CONTRATO DE PROMESSA DE COMPRA E VENDA - IMISSÃO DO PROMISSÁRIO COMPRADOR NA POSSE DO BEM - RESPONSABILIDE DO PROMISSÁRIO VENDEDOR PELO PAGAMENTO DAS DESPESAS CONDOMINIAIS - PRECEDENTE DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - RECONVENÇÃO - INADEQUAÇÃO. Nos termos do entendimento firmado, pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp. 1.345.331/RS - representativo da controvérsia e processado sob a sistemática do art. 543-C do CPC de 1973 - a responsabilidade pelo pagamento de despesas condominiais não depende de registro do compromisso de compra e venda, mas, sim, pela relação jurídica material com o imóvel, representada pela imissão do promissário comprador na posse do bem e pela ciência inequívoca do condomínio acerca da transação. Incabível a utilização da reconvenção com intuito de impor obrigações aos corréus, pois este incidente processual deve ser utilizado como forma de contra ataque ao autor ou a terceiro, nos termos do art. 343 do Código de Processo Civil  

(TJ-MG - AC: XXXXX42213438001 Belo Horizonte, Relator: Marco Aurelio Ferenzini, Data de Julgamento: 27/01/2022, Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/01/2022) 

 

Ademais, ressalte-se que, inclusive, sequer houve o contraditório por parte da operadora do plano de saúde em face do pedido reconvencional, posto que o despacho de ID 59069131, em consonância com o regramento legal da matéria, determinou apenas a intimação da parte Autora para apresentar resposta ao pedido de reconvenção. 

Isto posto, conforme bem asseverado na sentença apelada, o Hospital Apelante tem o direito de ser ressarcido pelos prejuízos decorrentes da negativa de cobertura de procedimento por parte do plano de saúde, todavia, tal cobrança deverá ser feita por meio de ação própria, ajuizada pelo nosocômio em face da operadora, não cabendo à presente ação tal mister. 

Quanto ao valor da indenização por danos morais, insurgência alegada por ambos os Apelantes, sua fixação há de ser o suficiente para compensar as mazelas sofridas pelo consumidor, mas em valor proporcional e razoável de sancionar a conduta das Apelantes e inibi-las no futuro. 

Neste sentido, o valor fixado pelo Juiz a quo se mostra devido e de acordo a jurisprudência desta Corte, senão vejamos: 

 

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO (CÍVEL) n. 0300019-52.2017.8.05.0088 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SOCIEDADE BENEF ISRAELITABRAS HOSPITAL ALBERT EINSTEIN e outros Advogado (s): TATIANA MARIA PAULINO DE SOUSA, GISLENE CREMASCHI LIMA, LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA APELADO: CARLOS NEWTON VASCONCELOS BONFIM Advogado (s):LUCAS EDSON VILAS BOAS LELIS LIMA, MARCEL EDSON VILAS BOAS LELIS LIMA ACORDÃO APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA DE COBERTURA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PARA FORNECIMENTO DE MATERIAIS UTILIZADOS EM CIRURGIA. COBRANÇA EFETUADA PELO NOSOCÔMIO DIRETAMENTE AO PACIENTE. NOSOCÔMIO CREDENCIADO. NEGATIVA INDEVIDA DA OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE DE COBRANÇA AO SEGURADO. PROCEDIMENTO SEM PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO CORRETAMENTE FIXADO. RECURSO IMPROVIDO. 1. A relação que se estabeleceu entre as partes por força do contrato celebrado é de consumo. O Código de Defesa do Consumidor é norma de ordem pública, que se aplica a todas as relações de consumo, inclusive as decorrentes da contratação dos planos de saúde, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. Conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, “uma vez coberta pelo plano a moléstia que acomete o segurado, não é possível à operadora limitar o tipo de tratamento a ser utilizado, tampouco obstar, ou restringir o fornecimento de material necessário ao sucesso do procedimento”, sob pena de afronta ao princípio da boa-fé contratual. 3. Assim, se a cirurgia foi autorizada pelo Plano de saúde, é dever deste arcar com todos os materiais necessários à realização do procedimento, de modo a garantir a cobertura dos tratamentos mais adequados, de acordo com as técnicas médicas e científicas mais modernas, com menores danos ao paciente, não prevalecendo a negativa de cobertura do procedimento via técnica de robótica, mais benéfica, sendo irrelevante que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS. 4. Desse modo, ilegítima a recusa da operadora apelante à cobertura dos materiais utilizados no procedimento cirúrgico a que foi submetido o apelado. 5. Outrossim, entendo ser incabível a cobrança efetuada, pois, se o hospital pertence à rede credenciada, é inequívoco que a obrigação de custear todas as despesas ocorridas em atendimento é da operadora do plano de saúde e, portanto, não poderia o nosocômio enviar fatura ao paciente com internação coberta pela seguradora. 6. Ademais, colhe-se dos autos que o hospital apelante não comprovou que forneceu a informação adequada e clara sobre a possibilidade de cobrança e/ou inexistência de cobertura do plano de saúde em relação ao material utilizado no procedimento, como preceitua o art. 6º, inciso III do CDC. Nesse contexto, correta a sentença ao acolher o pedido de declaração de inexistência de débito, eis que completamente indevida a cobrança efetuada ao apelado. 7. Evidenciada a falha na prestação de serviço por ambos os apelantes, um pela recusa indevida de cobertura e outro pela cobrança direcionada ao apelado, resta configurado o dano moral. 8. Não cabe minorar a quantia de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) arbitrada pelo douto a quo, a qual não se revela excessiva, a ponto de acarretar o enriquecimento sem causa do apelado (art. 884, CC/02), e muito menos de abalar a saúde financeira das apelantes, encontrando-se em harmonia com o princípio da reparação integral dos danos causados ao consumidor (art. 6º, VI, do CDC). 9. Apelo improvido. Sentença mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação nº. 0300019-52.2017.8.05.0001, sendo apelantes SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e SOCIEDADE BENEFICENTE ISRAELITA BRASILEIRA HOSPITAL ALBERT EISNTEIN e apelado CARLOS NEWTON VASCONCELOS BONFIM. Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO e o fazem pelas razões expendidas no voto da Relatora. 

(TJ-BA - APL: 03000195220178050088, Relator: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/03/2021) 

 

Ante o exposto, o VOTO é no sentido de conhecer e NEGAR PROVIMENTO a ambos os recursos. 

Sala de Sessões, data constante do sistema. 

  

Des. JOSEVANDO ANDRADE 

Relator