PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8011070-09.2023.8.05.0113 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: THIAGO SANTOS GOIS |
| Advogado(s): ANDRESSA STHEFHANI DALMORO |
| APELADO: MESSIAS IMOBILIARIA SA e outros (2) |
| Advogado(s): ADISON SANTANA DE ARAUJO, ROMULO GUIMARAES BRITO, HENRIQUE GONCALVES TRINDADE registrado(a) civilmente como HENRIQUE GONCALVES TRINDADE, MURILO FERREIRA NUNES |
I – JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE
CONHEÇO do recurso, porque presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. O Apelante é beneficiário da gratuidade de justiça, deferida no ID 70338428.
II – APELANTE COM DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM 30 (TRINTA) FRASCOS DE IMUNOGLOBULINA HUMANA, NECESSÁRIOS PARA PREVENIR SEQUELAS IRREVERSÍVEIS E POSSIBILITAR O CONTROLE ADEQUADO DA DOENÇA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DO PLANO DE SAÚDE.
O Magistrado a quo julgou improcedentes os pedidos formulados em face do plano de saúde e parcialmente procedentes os pedidos formulados em face da Santa Casa de Misericórdia de Itabuna para condenar unicamente a Santa Casa de Misericórdia a reembolsar os valores gastos pelo Apelante com a aquisição do medicamento Imunoglobulina Humana, prescrito no relatório médico que acompanha a exordial. Antecipa-se que a sentença deve ser parcialmente reformada.
Conforme narrado na exordial de ID 70337951, o Apelante é beneficiário do plano de saúde Unimed, com inscrição nº 0 865 000231030310 1, e esteve internado na Santa Casa de Misericórdia de Itabuna – Hospital Calixto Midlej Filho, por meio do convênio firmado com o plano de saúde, desde o dia 18/11/2023, com diagnóstico de Síndrome de Guillain-Barré.
Afirmou que, conforme prescrição dos médicos da Santa Casa de Misericórdia, datada do dia 18/11/2023, foi receitada ao Apelante a utilização de 30 (trinta) frascos de imunoglobulina humana 5g, sendo 600mg diariamente. Contudo, o Apelante só obteve a aplicação do medicamente nos dois primeiros dias de internamento (18 e 19/11), tendo a Santa Casa alegado que não seria possível continuar com as aplicações em razão da falta do insumo em estoque, ocasionando a interrupção parcial do tratamento.
Aduziu que a Síndrome de Guillain-Barré é uma doença rara e autoimune, de causa desconhecida, em que o corpo ataca a si próprio, sendo incurável, embora possua tratamento. Acrescentou que os sintomas são progressivos, começando com fraqueza muscular e evoluindo para diminuição ou perda dos movimentos de maneira ascendente, com flacidez dos músculos e paralisia total do corpo.
Afirmou que, embora incurável, a doença possui tratamento que, se corretamente efetivado, fornece 90% de chances de recuperação após um ano da doença. O tratamento, que pode durar de semanas a anos, consiste na plasmaferese ou na aplicação de imunoglobulina humana, de acordo com a escolha médica.
Diante de tais fatos, o Apelante propôs a presente demanda requerendo a condenação solidária do Santa Casa de Misericórdia e do plano de saúde a: i) disponibilizarem ao Apelante todos os medicamentos necessários para o seu tratamento, em especial a imunoglobulina humana, na quantidade indicada em relatório médico; e ii) ressarcirem os valores já gastos pelo Apelante com a aquisição de uma parcela dos referidos medicamentos, diante da prévia negativa dos Apelados.
Registre-se que o princípio basilar de toda interpretação contratual é o da boa-fé objetiva. Portanto, ainda que o plano de saúde possa estabelecer cláusulas limitativas, não há que se permitir o abuso, ou seja, o estabelecimento de condições que coloquem em risco o bem jurídico tutelado ou que impeçam o tratamento adequado da enfermidade.
Somente o médico que assiste o paciente tem responsabilidade e competência para prescrever o tratamento mais adequado para a enfermidade que o acomete. Assim, havendo prescrição médica idônea, como no caso dos autos, não cabe ao plano de saúde avaliá-la ou questionar sua eficácia.
Segundo o STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui procedimento cirúrgico e material essenciais para garantir a saúde ou a vida do segurado. A propósito:
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico. Precedentes. (AgInt no AREsp 2022537/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 09/05/2022, DJe 13/05/2022)
2. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021).
Ademais, consoante o STJ, “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato”, como se observa a seguir:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. CARÁTER EXPERIMENTAL. POSSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.
1. A jurisprudência do STJ orienta-se no sentido de ser possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização. Precedentes.
2. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label). Precedente.
3. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp n. 2.048.037/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023 – destacamos).
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento.
2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.
Precedentes.
4. Agravo interno no recurso especial não provido.(STJ, AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020– Destacou-se).
Por fim, destaca-se que o TJBA já se manifestou no sentido de que é devido o fornecimento de imunoglobulina humana por parte das Operadoras de Planos de Saúde, conforme se infere dos julgados abaixo colacionados:
ACORDÃO RECURSO DE AGRAVO INTERNO. PREJUDICADO. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO ADMINISTRATIVO E CONSTITUCIONAL. AÇÃO PELO RITO COMUM. APLICABILIDADE CDC. SÚMULA 608 DO STJ. HOME CARE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PULSOTERAPIA COM IMUNOGLOBINA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. MULTA DIÁRIA ARBITRADA EM VALOR PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. DESCABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. I – Na origem, cuida-se de ação pelo rito comum, ajuizada pelo autor, ora agravado, em face do réu, ora agravante, requerendo tratamento na modalidade home care, obtendo liminar e sentença favoráveis, o que permitiu a sua assistência desde então, todavia, ainda não fazia uso da pulsoterapia com imunoglobulina, só vindo a modificar o tratamento para tal modalidade em novembro/2021, sendo certo que, em dezembro/2021, o tratamento fora interrompido em razão da negativa de fornecimento do medicamento imunoglobulina Humana de 5gr pela parte ré, sob a justificativa de que o mercado não dispunha do produto para comercialização. II – No caso dos autos, torna-se imprescindível a substância vindicada através do presente feito, fato que impõe reconhecer a ilicitude na omissão perpetrada pela recorrente ao deixar de atender tempestivamente aos reclamos do médico que cuida da saúde do recorrido, expondo-o, assim, a graves e desnecessários riscos à sua integridade física. Direito à saúde. III – Multa diária arbitrada em valor proporcional e razoável. Manutenção. Pleito de condenação do agravante em litigância de má-fé. Descabimento. IV – Recuso de agravo interno prejudicado. Julgamento do mérito do recurso de agravo de instrumento. V – Decisão mantida. Recurso a que se nega provimento. Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de agravo de instrumento nº 8000661-56.2022.8.05.0000, em que é agravante a SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e agravado JAMISON PEDRA PRAZERES.
(TJ-BA - AI: 80006615620228050000 Des. José Soares Ferreira Aras Neto, Relator: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/03/2022 - destacamos).
EMENTA Apelação Cível. Ação indenizatória por danos morais c/c pedido de tutela antecipatória de saúde inaudita altera pars. Sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a antecipação de tutela recursal deferida nos autos do Agravo de Instrumento. Insurgência quanto ao não acolhimento do pedido de indenização por danos morais. A Apelante é portadora de Mielopatia Associada ao HTLV1, com nível sensitivo em L5/S4, doença conhecida como Paraparesia Espática Tropical (CID: G04), com prescrição médica de imunoglobulina humana. Cobertura negada pelo Apelado. A responsabilidade pela condução da melhor terapêutica é do profissional médico que atende à Apelante, e não do plano de saúde. Na espécie, o relatório médico de fls.18/19, é claro acerca da necessidade de imunoglobulina humana, via venosa, para recuperação de movimentação em MMII, bem como para impedimento de progressão da doença que acomete a Apelante. Diante da recusa de cobertura ao tratamento prescrito por médico assistente, verifica-se a ocorrência de danos morais, já que gerou angústia à Apelante, frustrando sua legítima expectativa de que, ao contratar um plano de saúde, teria suas necessidades prontamente atendidas, de forma adequada, nos momentos de maior vulnerabilidade. Quantum indenizatório a título de danos morais fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em conformidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Apelação provida.
(TJ-BA - APL: 05321942220168050001, Relator: JOSE CICERO LANDIN NETO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/05/2020 - destacamos)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA, COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA INAUDITA ALTERA PARS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. AGRAVADO COM DOENÇA GRAVE. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA CONSTITUCIONALMENTE PROTEGIDOS. DECISÃO MANTIDA.
O cerne da presente demanda cinge-se ao direito à vida, o qual é assegurado por nossa Carta Magna. Sendo assim, observando a necessidade de preservação da saúde do Autor/Agravado, que é portador de Poliomiosite - CID M33.2, e diabetes, foi-lhe concedido pelo Juízo singular, o recebimento do medicamento IMUNOGLOBULINA HUMANA (ENDOBULIN) por seis meses, através do Plano de Saúde, em observância ao direito maior, à vida, e em cumprimento ao CDC. Medicamento registrado e regulamentado pela ANVISA
(TJ-BA – AI: 8024461-55.2018.8.05.0000, Relator: Des. José Olegário Monção Caldas, Quarta Câmara Cível, Data de publicação: 05/02/2019 - destacamos).
Com relação à responsabilidade pelo fornecimento do medicamento prescrito ao Apelante, impende esclarecer que, conforme se infere dos fatos narrados na exordial e no documento de ID 70337961, o Apelante foi internado na Santa Casa de Misericórdia valendo-se do convênio firmado com a Unimed, de modo que o referido plano de saúde era o responsável pelo custeio do tratamento em questão.
Ademais, ainda que o Apelante tivesse sido atendido por meio do SUS, o que não ocorreu, tal fato não seria capaz de isentar a Operadora de Saúde de responsabilidade. Isto porque, nos termos do art. 32 da Lei 9656/98, o plano de saúde deverá reembolsar o Estado sempre que o beneficiário for atendido na rede pública para realizar procedimentos previstos em contrato, in verbis:
Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.
Por fim, destaca-se que a eventual ausência de comprovação de prévio requerimento administrativo não exclui o direito do Apelante, que se encontrava internado ao tempo do ajuizamento da demanda, de pleitear o tratamento que lhe foi prescrito. Neste sentido, a jurisprudência do STJ:
PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. AUSÊNCIA DE PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. DESNECESSIDADE, NO CASO. PRETENSÃO RESISTIDA. CONTESTAÇÃO QUE SE INSURGE, NO MÉRITO, CONTRA O PEDIDO E AFIRMA A IMPOSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO DA PRETENSÃO. INTERESSE DE AGIR PRESENTE. AGRAVO REGIMENTAL IMPROVIDO. I. Recurso Especial manifestado contra acórdão que, nos autos de ação na qual os ora recorridos postulam o fornecimento de medicamentos, manteve sentença que extinguira o feito, sem exame do mérito, por ausência de prévio requerimento administrativo. II. No caso, o ESTADO DE SANTA CATARINA, ora agravante, arguiu, na defesa, a preliminar de ausência de interesse de agir dos autores da demanda, e, no mérito, contestou a pretensão da inicial, alegando que (a) o fornecimento do medicamento Miflasona 400mg seria de competência dos Municípios; e (b) o medicamento Clomipramina 25g não é disponibilizado pelo Ministério da Saúde, de modo que a parte autora deveria submeter-se às alternativas terapêuticas fornecidas pelo SUS e pela Secretaria Estadual de Saúde. Nesse contexto, mostra-se inócua a exigência de prévio requerimento administrativo, pois a pretensão dos autores fora expressamente resistida pelo réu, que, no mérito, em sua contestação, demonstrou que o pedido não seria atendido, na forma pretendida pelos agravados, restando, assim, suprida eventual falta de interesse processual. III. Ainda que assim não fosse, o Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que "a mera inclusão de determinado fármaco na listagem de dispensação não assegura sua concreta e real disponibilidade nos postos de atendimento, de modo que o interesse de agir se mantém íntegro diante dessa circunstância" (STJ, AgRg no AREsp 715.208/SC, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, DJe de 10/09/2015). Nesse sentido: STJ, AgRg no REsp 1.407.279/SC, Rel. Ministro OG FERNANDES, SEGUNDA TURMA, DJe de 20/11/2014; AgRg no AREsp 419.834/PR, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, DJe de 06/03/2014. IV. Assim, levando em consideração o teor da contestação apresentada pelo agravante e a ausência de demonstração efetiva de que a medicação pleiteada esteja sendo fornecida, não há falar em ausência de interesse de agir dos agravados. V. Agravo Regimental improvido.
(STJ - AgRg no REsp: 1492148 SC 2014/0282936-3, Relator: Ministra ASSUSETE MAGALHÃES, Data de Julgamento: 10/03/2016, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/03/2016 – destacamos).
Assim, em que pese as considerações tecidas na sentença recorrida, entende-se que não há como se excluir a responsabilidade da Operadora de Saúde com relação ao custeio do tratamento do Apelante.
Em face do exposto, reforma-se parcialmente a sentença para condenar a UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, de maneira solidária com a Santa Casa de Misericórdia de Itabuna, a reembolsar os medicamentos adquiridos pelo Apelante. Por fim, ressalta-se que o eventual direito de regresso entre as empresas apeladas poderá ser debatido em demanda própria.
III – CONCLUSÃO
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO E DAR-LHE PROVIMENTO para: i) condenar a UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, de maneira solidária com a Santa Casa de Misericórdia, a reeembolsar os valores dispendidos pelo Apelante com o seu tratamento, em conformidade com os parâmetros indicados na sentença; e ii) condenar a UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ao pagamento de 50% (cinquenta por cento) das custas processuais e de honorários advocatícios no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Mantém-se a sentença em seus demais termos.
Sala das Sessões, de de 2025.
PRESIDENTE
DESª CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO
RELATORA
PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA