PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8072037-02.2022.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros |
| Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, BRUNA PIRES VALENTE |
| APELADO: FERNANDA VIEIRA BEZERRA DE MENEZES e outros |
| Advogado(s): BRUNA PIRES VALENTE, ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO |
Presentes os requisitos extrínsecos e intrínsecos, de admissibilidade, conheço dos recursos.
Preliminarmente, a apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A arguiu nulidade da sentença por não ter sido produzida prova técnica, o que teria representado cerceamento de defesa.
Contudo, convém ressaltar que o(s) profissional(is) de saúde que acompanha(m) a autora, signatário(s) do(s) relatório(s) e do(s) laudo(s) de ID 50115323 e 50115325, possui(em) conhecimento técnico e científico suficiente e é(são) habilitado(s) para diagnosticar a doença e prescrever o tratamento adequado. Com efeito, entendo pela desnecessidade da realização de perícia médica já que o laudo e os relatórios médicos trazidos com a exordial são suficientes para atestar o estado de saúde da paciente e a indispensabilidade do tratamento requerido. Nesse sentido, leiam-se:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CDC. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO. ATO ILÍCITO. DESNECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. SENTENÇA CONDENATÓRIA MANTIDA. APELAÇÃO DESPROVIDA. 1. Trata-se de caso em que o plano de saúde autorizou a realização da cirurgia mas negou o fornecimento do equipamento indicado pelo profissional de saúde para a realização da intervenção médica. 2. Cabe ao plano de saúde dar completa cobertura à cirurgia, quando a mesma estiver no rol de atendimento mínimo da ANS, motivo pelo qual, independentemente de perícia, caberia ao plano fornecer os equipamentos requisitados. 3. Apelação desprovida. (TJ-PE - APL: 4546814 PE, Relator: José Viana Ulisses Filho, Data de Julgamento: 14/11/2018, 1ª Câmara Regional de Caruaru - 1ª Turma, Data de Publicação: 03/12/2018)
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE. ILEGITIMIDADE PASSIVA. PLANO DE SAÚDE. ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DEVER CONSTITUCIONAL. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA UNIÃO, DOS ESTADOS E DOS MUNICÍPIOS. I. Ausente cerceamento de defesa quando há nos autos documentação suficiente para comprovar a necessidade da utilização da medicação postulada pela parte autora. II. O fornecimento gratuito de medicamentos e demais serviços de saúde constitui responsabilidade solidária da União, dos Estados e dos Municípios, derivada do artigo 196 da Constituição Federal c/c o art. 241 da Constituição Estadual. Precedentes do STF e STJ. No caso, o fato de a parte autora estar assegurada por plano de saúde privado não afasta o dever dos entes públicos no fornecimento do tratamento de que necessita.Preliminar rejeitada.Apelo desprovido. (TJ-RS - AC: 70082640327 RS, Relator: Marco Aurélio Heinz, Data de Julgamento: 02/10/2019, Vigésima Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 31/10/2019)
Cumpre ser registrado que, antes da sentença, o Juízo de primeiro grau anunciou o julgamento antecipado da lide (ID 50115420) e a ré, ora apelante, não apresentou qualquer insurgência. Nesse contexto, não há que se falar em cerceamento de defesa já que, além de os elementos de prova constantes dos autos se mostrarem suficientes para o julgamento, destaca-se o comportamento inerte da ré frente a efetiva realização da prova que requereu.
Sem mais preliminares pendentes de análise, passo ao mérito.
Ao caso, destaca-se a aplicação do Código de Defesa do Consumidor diante da natureza consumerista da relação jurídica estabelecida, compreendendo-se as partes nos conceitos legais de consumidor e fornecedor – art. 2º e 3º do CDC. Dessa forma, configurada a relação de consumo, aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, em atenção à súmula 608 do STJ - "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
Do dever de custeio do tratamento requerido pela parte autora.
A requerida defende que não possui o encargo de custeio dos honorários médicos requeridos pela autora, argumentando, para isso, que, por opção da requerente, o procedimento foi realizado com prestadores não credenciados ao plano de saúde mantido pela demandada.
Nesse sentido, sustentou que, somente em casos de urgência/ emergência ou quando não disponibilizada pelo plano de saúde a especialidade médica necessitada, é que se justifica que se determine à ré arcar com os custos dos procedimentos realizados fora da rede credenciada.
Acerca do tema, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que só deve ser realizado pela operadora do plano de saúde o “reembolso, (...), nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto (...)”.
Da mesma forma, a jurisprudência pátria reconhece que a operadora de plano de saúde somente é obrigada a arcar, integralmente, com as despesas de profissional não credenciado, quando comprovada situação excepcional que justifique tal medida, podendo ser um caso de urgência, emergência ou ausência de profissional credenciado.
Assim, o STJ firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)” ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022).
No caso, é incontroverso que a autora/ apelada necessita do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico que a acompanhava. Nesse contexto, caberia à ré/ apelante indicar médico para a autora com a mesma especialização do médico assistente para realização do procedimento.
Contudo, não restou comprovado nos autos a adequada prestação de informação à beneficiária. Veja-se que, as negativas de cobertura (ID 50115327 e 50115328) demonstram insurgência do plano de saúde apenas contra procedimento e material solicitado. Não houve indicação de profissional credenciado ou de clínica na especialidade de cirurgia buco-maxilo-facial.
Portanto, considerando-se a necessidade incontroversa do procedimento cirúrgico, os laudos médicos e a ausência de indicação de cirurgião capacitado na rede credenciada, restam preenchidos os requisitos que impõem ao plano de saúde a obrigação de custear procedimento realizado por médico não credenciado.
Configurado o impedimento de acesso à rede credenciada pelo plano de saúde, deve a operadora custear a totalidade das despesas referentes à cirurgia, incluindo-se os honorários dos profissionais médicos. Em outros termos, inexistindo comprovação da existência de profissionais médicos especializados na rede credenciada, e sendo este procedimento de cobertura obrigatória, conforme previsão em Resolução Normativa da ANS, o reembolso das despesas médicas deve ser integral.
Assim, neste caso, não se aplicam as regras e limites de reembolso previstas contratualmente. Nesse sentido, leiam-se julgados exemplificativos:
PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. ATENDIMENTO NÃO PRESTADO PELOS PROFISSIONAIS E HOSPITAIS OFERTADOS PELO CONVÊNIO. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO. JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. "No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral." ( AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021) 3. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos ( Súmula n. 7 do STJ). 4. Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para alterar o entendimento do Tribunal a quo sobre a obrigação da empresa de saúde em custear o tratamento postulado, uma vez que a prova documental juntada aos autos demonstrou a inexistência de profissional habilitado na rede credenciada do plano de saúde apto a realizá-lo. 5. Além disso, o Tribunal de origem, analisando os fatos e as provas constantes no processo, concluiu pela viabilidade do julgamento antecipado da lide. No caso, para modificar o posicionamento adotado, seria imprescindível nova apreciação da prova documental produzida nos autos, o que é vedado em recurso especial, ante o óbice da mencionada súmula. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1632886 SP 2019/0361498-5, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 22/11/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/11/2021)
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA - SAÚDE SUPLEMENTAR - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - ATENDENTE TERAPÊUTICO (AT - APLICADOR ABA) - AUSÊNCIA DE ATENDIMENTO PELA REDE CREDENCIADA - REEMBOLSO INTEGRAL. 1. É direito da pessoa com transtorno do espectro autista o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo-se o atendimento multiprofissional - art. 3º, III, b, Lei nº 12.764/2012. 2. A partir da Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, é obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de paciente portador de transtorno do espectro autista. 3. Na ausência de prestadores na rede credenciada, o reembolso deve ser realizado de forma integral - art. 4º e 9ª da Resolução Normativa da ANS nº 259/2011. (TJ-MG - AI: 10000220182679003 MG, Relator: Carlos Henrique Perpétuo Braga, Data de Julgamento: 06/10/2022, Câmaras Cíveis / 19ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/10/2022)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NA REDE CREDENCIA DA PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIOS ADEQUADO E RAZOÁVEL. RECURSO IMPROVIDO. -Não comprovada a existência de profissionais médicos especializados na rede credenciada para a realização do procedimento cirúrgico prescrito, e sendo este procedimento de cobertura obrigatória, conforme previsão em Resolução Normativa da ANS, o reembolso das despesas médicas deve ser integral, não se aplicando as regras de reembolso previstas contratualmente - A ausência de profissionais habilitados e credenciados para realização do procedimento cirúrgico caracteriza negativa tácita, ocasionando risco de agravamento do quadro clínico do paciente, configurando, portanto, o ato ilícito -Constitui obrigação do plano de saúde a cobertura dos todos os procedimentos necessários para assegurar o tratamento das doenças não excluídas do referido plano [...] (TJ-BA - APL: 05150390620168050001, Relator: Lisbete M. Teixeira Almeida Cézar Santos, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 01/02/2018).
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO E TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA FORA DA REDE CREDENCIADA. DEFERIMENTO. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO PELA SEGURADORA DE QUE POSSUI REDE CREDENCIADA. DEVER DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO DE FORMA INTEGRAL. PRECEDENTES DO STJ. AGRAVO PROVIDO. 1. A ausência de demonstração pela Seguradora de Saúde de que possui clínicas e profissionais credenciados para o tratamento pretendido pelo consumidor, impõe o dever de custear integralmente as despesas oriundas do tratamento realizado fora da rede referenciada. 2. Agravo ao qual dá-se provimento. (TJ-BA - AI: 00150081220178050000, Relator: Raimundo Sérgio Sales Cafezeiro, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 19/02/2018)
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE REEMBOLSO. PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. CONDENAÇÃO AO CUSTEIO INTEGRAL. POSSIBILIDADE. FALTA DE DEMONSTRAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAL E CLÍNICA NA REDE CREDENCIADA PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PELA SEGURADORA. REEMBOLSO INTEGRAL BEM DETERMINADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. Quando a Operadora do Plano de Saúde não demonstra ter rede credenciada e profissional aptos para realização dos exames e tratamentos prescritos ao paciente, fica obrigada ao seu custeio integral fora de sua área de cobertura. (TJ-SP - AC: 10103441520198260048 SP 1010344-15.2019.8.26.0048, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 17/11/2020, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/11/2020)
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONSULTA DE PSICOLOGIA. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PRESTADOR EFICIENTE QUE INTEGRE A REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MATERIAL PELO VALOR GASTO EM RAZÃO DA NEGATIVA INDEVIDA. AUSÊNCIA DE INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA LIMITATIVA DE REEMBOLSO. DANO MORAL COGENTE. VALOR MANTIDO. Reembolso. Decerto, cabível a inserção de cláusulas limitativas de valor de reembolso, de modo a evitar a escolha de profissionais mais renomados para pagamento pelo plano, como forma de equiparar o pagamento com aquele efetuado pelo próprio plano de saúde ao seu prestador da rede credenciada. Todavia, tal restrição se aplica apenas na incidência de utilização da rede particular do usuário por sua mera opção, não incidindo na hipótese de não ser possível a utilização da rede credenciada por negativa do réu, urgência de atendimento ou ausência de prestador habilitado na rede credenciada. Nessas situações, não há incidência da cláusula limitativa de reembolso, mas verdadeira restituição do dano material existente, que deve ser integral. Portanto, verificada a ausência de prestador na localidade que atenda pela rede credenciada, exsurge o direito de reembolso integral dos valores pagos pelo autor no estabelecimento hospitalar. Inteligência do art. 12, VI, da Lei nº. 9.656/98. Dano moral. Exsurge evidente, portanto, que a presente hipótese não pode ser tratada como mero inadimplemento contratual, uma vez que patente a ofensa a dignidade do paciente, em claro abuso de direito, por restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato, atingindo o seu objeto. Aplicação do enunciado de súmula nº. 339 desta Corte de Justiça. Valor arbitrado de R$ 2.000,00, para cada autor que se mostra inclusive aquém dos valores fixados neste TJERJ, não carecendo assim, de redução. Ao contrário, o valor somente não é majorado em razão da ausência de recurso da parte autora. Honorários recursais. Com o desprovimento do recurso da parte sucumbente na demanda, cabível a fixação de honorários recursais, conforme jurisprudência do STJ, que arbitro em 2% do valor da condenação, considerando o baixo valor do quantum indenizatório, mas por outro lado, por se tratar de demanda singela. Recurso desprovido. (TJ-RJ - APL: 00007465020188190059, Relator: Des(a). RENATA MACHADO COTTA, Data de Julgamento: 14/06/2021, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/06/2021)
Ainda contra o pedido da inicial, a demandada/ apelante aduziu a inexistência de previsão contratual e legal que lhe obrigue a custear os materiais exigidos pela autora, tendo concluído que “não haveria necessidade de diversos materiais exigidos pelo médico”. Contudo, a necessidade do tratamento, indicado pelo médico como alternativa necessária à preservação da saúde da parte autora, conduz à relativização de possíveis cláusulas excludentes ou restritivas de determinados riscos e direitos.
Nesse sentido, cumpre ser destacado que, o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos, uma vez que constitui mera referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, sendo, inclusive, atualizado periodicamente. Com efeito, o seu caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não exaustiva, não afasta a obrigação da parte ré quanto ao tratamento vindicado, pois não houve comprovação nos autos de que o tratamento indicado pelo médico responsável fosse excluído expressamente.
Dessa forma, devem prevalecer os princípios basilares da Constituição Federal, quais sejam: a dignidade da pessoa humana, a vida e a saúde, mesmo que em detrimento de eventuais direitos patrimoniais. No mesmo sentido, entendo que as cláusulas contratuais devem ser necessariamente interpretadas em observância à sua função social, de acordo com o art. 421 do Código Civil, que estabelece que "a liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato".
Nesses termos, não pode a ré deixar de custear o tratamento médico do autor sob o argumento de limitação inexistente em expressa cláusula contratual, ainda mais quando o segurado contrata plano de saúde para tratamento de doenças, e não para a realização de determinados procedimentos médicos.
Ademais, a indicação do plano terapêutico cabe ser feita pelo médico especialista que vier a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina, o que foi comprovado de acordo com relatórios médicos (ID 50115323 e 50115325), ainda mais quando o referido tratamento não se enquadra em nenhuma das hipóteses de exclusão de cobertura.
Na questão em apreço, foi colacionado relatório médico (ID 50115323 e 50115325), subscrito por Dr. Fábio Colombo, CROBA 6183, cirurgião maxilo facial, prescrevendo, como requisito necessário à continuidade do plano terapêutico, a realização de cirurgias de osteoplastia e palatoplastia com enxerto ósseo, com a utilização de materiais específicos. Para isso, o profissional destacou as vantagens técnicas e a qualidade dos materiais solicitados.
Em seu texto, o profissional de saúde descreve que a autora sofre com dores e com “deficiência na respiração, mastigação, deglutição, os quais têm se agravado lenta, mas progressivamente”, necessitando da cirurgia com urgência “para o alívio das dores e melhora da condição respiratória, que está piorando nos últimos meses”.
É pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de que somente o médico que acompanhada e assiste o paciente é que poderá prescrever qual o tratamento recomendado; não sendo lícito à seguradora limitar ou escolher as alternativas para o restabelecimento da saúde do segurado. Neste sentido, oportuno transcrever o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no Informativo de Jurisprudência nº 420, de dezembro de 2009, in verbis:
INFORMATIVO 420 DO STJ: SEGURO. ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR. CLÁUSULA EXCLUDENTE. INVALIDADE. A Turma, por maioria, entendeu que a cláusula restritiva de cobertura de transplante de órgãos leva uma desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto justamente em razão da doença que eventualmente poderá acometê-lo e, por recear não ter acesso ao procedimento médico necessário a curar-se, previne-se contra tais riscos. Cabe apenas ao médico que acompanha o caso estabelecer o tratamento adequado para obter a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente. Não cabe à seguradora limitar as alternativas para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena da colocar em risco a vida do consumidor. O interesse patrimonial da seguradora de obtenção de lucro deve ser resguardado, por se tratar de um direito que lhe assiste, desde que devidamente prestado o serviço ao qual se obrigou, isto é, desde que receba o segurado o tratamento adequado com o procedimento médico ou cirúrgico necessário, que garanta sua saúde por inteiro. Os riscos inerentes à tutela da saúde não podem ficar somente a cargo do consumidor segurado. REsp 1.053.810-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 17/12/2009.
Especificamente a respeito da alegação da ré acerca da ausência de cobertura contratual para os materiais solciitados, cumpre destacar-se o posicionamento da jurisprudência sobre a abusividade da cláusula contratual, nos termos do art. 51, inciso IV e § 1º, inciso II, do CDC. Leia-se:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE/IMPLANTE. STENT. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83 DO STJ. DANO MORAL. REVISÃO. SÚMULA 7 DO STJ. 1. A cláusula que exclui a cobertura de prótese/implante, sendo esta prescrita pelo médico para o sucesso do tratamento do paciente, é abusiva, conforme disposto no art. 51, inciso IV e § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes do STJ. (...) 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 995073 MG 2016/0263161-3, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 03/10/2017, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/10/2017)
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA PROTESE IMPORTADA E MATERIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO - EQUIPAMENTO MAIS ADEQUADO- COBERTURA DEVIDA. É devida a cobertura da prótese indicada pelo médico como sendo adequado e necessário ao restabelecimento da saúde do paciente. Ainda que se admita a possibilidade do contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem direitos do consumidor, nos termos do § 4º do artigo 54 do CDC, mostra-se abusiva a cláusula restritiva de direitos que exclui do plano de saúde o custeio de prótese, em procedimento cirúrgico coberto pelo plano, adequada e necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado. (TJ-MG - AI: 10312170024243001 MG, Relator: Luciano Pinto, Data de Julgamento: 08/02/2018, Data de Publicação: 26/02/2018)
Portanto, resta evidente a obrigação da ré em custear o procedimento cirúrgico vindicado, inclusive com o fornecimento de todos os materiais necessários, prescritos pelos médicos que acompanham a parte autora, com vistas a preservar a sua saúde.
Do dano moral.
No que se refere aos danos morais, cumpre ser assinalado que a mera negativa da operadora do plano de saúde em oferecer um serviço, de per si, não gera constrangimento ao usuário, se aquela estiver amparada em cláusula legítima que exclua a cobertura. A exceção se impõe quando a limitação imposta se configurar injusta e abusiva, o que restou patente nos presentes autos, sobretudo em razão dos relatórios médicos acostados (ID ID 50115323 e 50115325), nos quais se aponta a necessidade urgente do procedimento cirúrgico pedido na inicial.
Nestes termos, cabível a condenação da acionada em indenização por danos morais causados, sobretudo, porque presentes requisitos de responsabilidade civil, somados ao abalo emocional, dor e angústia vivenciados pela autora que, diga-se, já se encontra bastante fragilizada em virtude do seu estado de saúde.
Com efeito, ao negar ou injustificadamente protelar a autorização integral para o procedimento imprescindível à saúde do paciente, a acionada incorreu em conduta abusiva, causando transtornos para quem necessitava do procedimento médico com urgência; devendo, por isso, ser responsabilizada a fim de que não seja reiterada tal conduta.
Desse modo, configurado o ato ilícito praticado pela acionada, o dano moral sofrido pela requerente (aflição psicológica, angústia) e o nexo causal entre a conduta praticada (indevida negativa de autorização) e o prejuízo extrapatrimonial gerado, impõe-se a obrigação da ré de reparar civilmente os danos morais causados à autora.
No campo relativo à fixação do montante indenizatório, há que se atentar para os elementos caracterizadores do dano moral, buscando, de um lado, o caráter punitivo, evitando a reiteração da conduta e, de outro, a compensação do sofrimento suportado, minimizando, assim, a dor do ofendido.
Ademais, há que ser considerada a situação econômica do agente causador e há que ser garantido que o pagamento de indenização não venha a constituir causa para o enriquecimento indevido.
Sendo assim, para a fixação da indenização por dano moral, o magistrado deve avaliar a natureza e a gravidade do dano, a reputação da vítima, a sua situação familiar e socioeconômica, sem descurar das condições do agente, de modo que o valor arbitrado não se revele tão grande a ponto de constituir fonte de enriquecimento da vítima, e de insolvência do ofensor, nem tão pequeno que se torne inexpressivo, a ponto de não atingir a finalidade punitiva da indenização.
Nesse sentido se mostra a orientação firmada no âmbito da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:
“A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que a revisão do valor a ser indenizado somente é possível quando exorbitante ou irrisória a importância arbitrada, em flagrante violação dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade”. (STJ, 1ª Turma - AgRg no AREsp 187598/RJ, rel. Min. Benedito Gonçalves, j. 28.08.2012, JD. 05.09.2012.)
Dessa forma, transportando a exegese legal, a orientação jurisprudencial e os ensinamentos doutrinários supramencionados, para o caso concreto, tenho que a indenização deve ser fixada no importe de R$10.000,00 (dez mil reais) por se mostrar adequada aos fatos, condizente com a referida orientação pretoriana e em conformidade com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
Ante o exposto, VOTO no sentido de conhecer das Apelações, NEGAR PROVIMENTO ao recurso da ré e DAR PROVIMENTO ao recurso da parte autora para condenar a demandada a pagar à autora o montante de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, valor esse a ser devidamente acrescido de juros moratórios, contados a partir da citação, e correção monetária, contada a partir deste preceito, em conformidade com a Súmula 362, do STJ; fixando-se os honorários sucumbenciais a serem pagos pela ré em 20% sobre o valor da condenação, já considerado o trabalho exercido em fase recursal, em observância ao art. 85, §§ 2º e 11, do CPC.
Sala das Sessões, data informada no sistema.
ARNALDO FREIRE FRANCO
Juiz Substituto de Segundo Grau Convocado – Relator
FOMV