PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE E VARIAÇÃO DE CUSTOS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA ADEQUAÇÃO DOS ÍNDICES. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde e Qualicorp Administradora de Benefícios S/A contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em Ação Revisional de Contrato de Plano de Saúde, movida por beneficiário de plano coletivo por adesão, contratado em 2010, que alegou a ocorrência de reajustes abusivos acumulados de 829,87% até 2020.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) definir se os documentos apresentados pela operadora de saúde são suficientes para demonstrar a adequação dos reajustes por sinistralidade e variação de custos aplicados entre 2010 e 2020; (ii) estabelecer se, em caso negativo, é cabível a substituição dos percentuais aplicados por aqueles fixados pela ANS para planos individuais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A alteração da sentença em sede de embargos de declaração limitou-se à correção de erro material quanto à data de propositura da ação, não modificando substancialmente o conteúdo decisório, razão pela qual é válida a apelação interposta independentemente de ratificação, nos termos do art. 1.024, § 5º, do CPC.

2. Os documentos apresentados possuem ressalvas expressas quanto à sua abrangência, confiabilidade das bases de dados e aplicabilidade contratual, sendo, portanto, insuficientes para afastar a alegação de abusividade dos aumentos.

3. A jurisprudência consolidada do STJ e dos Tribunais estaduais exige que, nos planos coletivos, a operadora comprove, mediante demonstração atuarial idônea e acessível ao consumidor e ao juízo, a necessidade e proporcionalidade dos reajustes aplicados, o que não ocorreu no caso.

4. A ausência de comprovação da regularidae dos reajustes justifica a aplicação excepcional e subsidiária dos índices divulgados pela ANS para planos individuais, conforme entendimento jurisprudencial majoritário e Súmula Normativa nº 05/2003 da ANS.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde coletivo por adesão deve comprovar, por meio de documentação idônea e específica, a adequação dos reajustes por sinistralidade e variação de custos aplicados aos contratos.

2. Na ausência de comprovação da regularidade dos reajustes, admite-se a substituição dos percentuais aplicados pelos índices autorizados pela ANS para planos individuais, como medida excepcional.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.024, § 5º; CF/1988, art. 5º, XXXII; Lei 8.078/1990 (CDC), arts. 6º, III e VIII, e 14.

Jurisprudência relevante citada:
TJ-SP, AI 2072899-98.2019.8.26.0000, Rel. Des. Rosangela Telles, j. 24.09.2019;
TJBA, Apelação nº 0533312-62.2018.8.05.0001, Rel. Desa. Marielza Maués, j. 18.08.2021;
TJSP, Apelação Cível 1055981-90.2020.8.26.0100, Rel. Des. Coelho Mendes, j. 05.11.2024;
TJ-SP, Apelação Cível 1064311-76.2020.8.26.0100, Rel. Des. José Carlos Ferreira Alves, j. 13.06.2023;
TJ-SP, Apelação Cível 1008636-87.2021.8.26.0361, Rel. Desa. Angela Moreno, j. 18.06.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8034614-71.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA SERVICOS MEDICOS S/A e outros (2) e como apelada Matheus Moraes Sacramento e outros (2).

ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em negar provimento ao recurso , nos termos do voto da relatora.

Salvador, data registrada no sistema.

Desa. Maria da Purificação da Silva

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 2 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde e Qualicorp Administradora de Benefícios S/A contra a sentença (ID 81349154) exarada pelo Juízo de Direito da 11ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na Ação Revisional de Contrato de Plano de Saúde proposta por Matheus Moraes Sacramento, nos seguintes termos:

“Diante do exposto, com fundamento no art. 487 I, do CPC, julgo, por sentença, procedentes, em parte, os pedidos da parte autora, para:

a)Declarar a abusividade dos reajustes aplicados pela operadora, e, assim, determinar seja recalculado o valor da mensalidade, aplicando-se, por analogia, os índices de reajustes estipulados pela ANS para os planos individuais e familiares, desde o ano de 2010;

b) condenar a ré a proceder a restituição, na forma simples, dos valores pagos a maior, corrigidos desde a data do efetivo pagamento, e com juros de mora, desde a citação (art. 405, CC), observando-se o prazo prescricional de 3 (três) anos, a contar da propositura da demanda em março de 2023, valor este sujeito à liquidação;

Ainda, declaro a perda de objeto quanto à tutela de urgência, porquanto, o Autor informou ter havido a rescisão contratual em dezembro/2022;

Por fim, condeno as acionadas ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios correspondentes a 20% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.”.

Os embargos de declaração opostos foram assim acolhidos:

“Ante o exposto, ACOLHO os embargos de declaração para sanar o erro material apontado, alterando parcialmente o dispositivo da sentença que passa a ter a seguinte redação:

"b) condenar a ré a proceder a restituição, na forma simples, dos valores pagos a maior, corrigidos desde a data do efetivo pagamento, e com juros de mora, desde a citação (art. 405, CC), observando-se o prazo prescricional de 3 (três) anos, a contar da propositura da demanda em 20/10/2020, valor este sujeito à liquidação;"

No mais, mantenho integralmente a sentença tal como lançada.”

Em suas razões recursais (ID 81349159), a Sul América sustenta, em síntese, que a sentença carece de fundamentação apta a justificar a declaração de abusividade dos reajustes praticados, bem como a substituição destes pelos índices estabelecidos pela ANS. Alega que a sentença desconsiderou os documentos acostados aos autos, os quais comprovariam a regularidade dos reajustes com base em critérios técnico-atuariais e a observância das normas da ANS.

Argumenta que o contrato celebrado entre as partes é de natureza coletiva por adesão, estando, portanto, fora do alcance dos limites de reajuste fixados para planos individuais. Defende que os reajustes foram realizados com base em critérios de sinistralidade, conforme metodologia permitida pelas normas regulatórias, e que foi assegurado o dever de informação. Aduze, ainda, que juntou nestes autos os relatórios produzidos pela empresa KPMG FINANCIAL RISK & ACTUARIAL SERVICES LTDA. entre o ano de 2017 até 2020, em respeito à máxima transparência, que demonstram a real necessidade e manifesta idoneidade dos reajustes incidentes no contrato da parte autora. Requer o provimento do recurso.

Contrarrazões foram apresentadas pelo apelado Matheus Moraes Sacramento (ID 81349170), que, inicialmente, suscita preliminar de não conhecimento do recurso, por ausência de ratificação após o julgamento dos embargos de declaração, os quais teriam efeitos modificativos. Argumenta que os embargos foram acolhidos para alterar o marco inicial do prazo prescricional, fixando-o em 20/10/2020, o que impactaria diretamente na extensão dos valores a serem restituídos, razão pela qual seria necessária a ratificação das razões recursais, nos termos do art. 1.024, §5º, do CPC. No mérito, defende a manutenção da sentença, sob o fundamento de que os reajustes praticados pelas apelantes foram desproporcionais e não justificados, resultando em aumento acumulado de 829,87% entre 2010 e 2020, ao passo que os índices da ANS para planos individuais no mesmo período somaram 240,29%. Sustenta que o contrato firmado entre as partes possui características de plano individual disfarçado de coletivo, e que os reajustes unilaterais afrontam os princípios do Código de Defesa do Consumidor. Assevera, por fim, que a documentação apresentada pelas rés não demonstra a adequação dos reajustes aplicados, tampouco comprova o alegado equilíbrio atuarial.

Em petição de ID 83044758, a apelante sustenta que o §5º do art. 1.024, estabelece que, caso a decisão dos embargos de declaração não alterarem a conclusão do julgamento anterior, o recurso interposto pela outra parte antes da publicação do julgamento dos embargos de declaração será processado e julgado independentemente de ratificação. Dessa forma, a pretensão revisional não restou alterada por decisão dos embargos de declaração, motivo pelo qual o julgamento do recurso independe de ratificação

É o relatório, que submeto à apreciação dos demais integrantes desta Câmara. Em cumprimento do art. 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, pedindo a sua inclusão em pauta para julgamento, salientando que se trata de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do CPC c/c art. 187, I, do RITJBA.

Salvador/BA, 14 de agosto de 2025.

 Desa. Maria da Purificação da Silva 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde e Qualicorp Administradora de Benefícios S/A contra a sentença (ID 81349154) exarada pelo Juízo de Direito da 11ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na Ação Revisional de Contrato de Plano de Saúde.

Inicialmente, rejeita-se a preliminar aduzida em contrarrazões, eis que o §5º do art. 1.024, dispõe que: “Se os embargos de declaração forem rejeitados ou não alterarem a conclusão do julgamento anterior, o recurso interposto pela outra parte antes da publicação do julgamento dos embargos de declaração será processado e julgado independentemente de ratificação”.

No caso dos autos, a alteração decorrente do julgamento dos embargos de declaração se limitou à correção de erro material quanto à data de propositura da ação, de modo que não houve modificação substancial do conteúdo da sentença, sendo, assim, admitida a apelação cível interposta, independentemente de ratificação.

No mérito, observa-se que o Autor informou ter contratado plano de saúde coletivo por adesão, sob o código de identificação nº 34679000008300010, Plano Especial, abrangência nacional, acomodação apartamento. Afirmou ter sofrido reajustes abusivos desde 2010 que acarretou uma majoração do prêmio em 829,87%.

A sentença, acerca dos reajustes por sinistralidade e variação de custos, assim de manifestou:

“Registre-se que, a despeito das acionadas terem impugnado os fatos aduzidos na inicia  referentes à abusividade dos percentuais de reajustes aplicados entre 2010 a 2020;abusividade da previsão contratual de reajuste por sinistralidade, elas, apenas,  se limitaram a defender a liberdade de negociação de tais reajustes junto à empresa contratante, argumentando não terem que se submeter aos limites máximos de reajustes fixados pela ANS para os planos individuas e familiares.

A tese de defesa lastreou-se na natureza coletiva do contrato de saúde, contudo, não comprovou efetivamente a idoneidade dos critérios e parâmetros utilizados para a composição do cálculo definidor dos reajustes aplicados ao plano de saúde em questão.

Significa dizer que as acionadas não se desincumbiram do ônus de provar o fato extintivo, modificativo do direito da Autora, porquanto, não há nenhuma prova nos autos do efetivo custo assistencial que juntamente com outros parâmetros compõem a base de cálculo definidora das variações das contraprestações devidas pelos beneficiários, mormente, quanto ao período impugnado pelo Autor, desde 2010, quando na verdade, as acionadas defendem a idoneidade do valor da base de cálculo no período entre 2019 a 2021, e ainda, assim, não logrou êxito em provar nem mesmo o quanto alegado.”

Neste particular, destaca-se que, embora o STJ já tenha se posicionado acerca da legalidade em abstrato do reajuste por sinistralidade e variação de custos médicos hospitalares em seguros coletivos, certo é que compete à Operadora a prova acerca da adequação dos reajustes aplicados ao caso concreto, a fim de demonstrar a ausência de abusividade nos percentuais praticados no período questionado.

Em sentido semelhante:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO. REAJUSTE POR ÍNDICE DE SINISTRALIDADE. ÔNUS DA PROVA. A inversão probatória decorrente da aplicação da Lei 8.078/90 ou do CPC/2015 favorece o consumidor apenas quando este não puder provar fatos que estão sob o domínio do fornecedor. Evidente a hipossuficiência técnica da consumidora no caso concreto. Operadora do plano de saúde que tem o ônus de comprovar a ocorrência de sinistralidade capaz de justificar os reajustes anuais praticados. Decisão mantida. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ-SP - AI: 20728999820198260000 SP 2072899-98.2019.8.26.0000, Relator: Rosangela Telles, Data de Julgamento: 24/09/2019, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/09/2019)

Com efeito, cabe à Operadora de Plano de Saúde demonstrar, através de dados e cálculos apresentados na instrução do processo, a adequação do percentual proposto e aplicado, sob pena de, em juízo, ter reconhecido a sua abusividade, e na esfera administrativamente responder perante a ANS, a qual compete o monitoramento da evolução dos preços para fins de prevenção de abusos.

No mesmo sentido vem se posicionando este Tribunal de Justiça, reforçando a tese de que a declaração da abusividade do reajuste anual aplicado no contrato coletivo de plano de saúde, com aplicação subsidiária do índice indicado pela ANS para os contratos individuais novos ou adaptados, é medida excepcional que se impõe nos casos em que a Operadora de Saúde não demonstra, através de cálculos, a adequação do percentual aplicado como medida de manutenção do equilíbrio contratual.

APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AUMENTO EXCESSIVO. ÍNDICES DA ANS. PRESCRIÇÃO TRIENAL. INAPLICABILIDADE. CLÁUSULA DE REAJUSTE COM BASE EM SINISTRALIDADE E VCMH. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL ALEGADO. AUMENTO UNILATERAL ABUSIVO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. […]. 3. Os Tribunais vêm entendendo que ao aplicar um índice acima do previsto pela ANS, a operadora tem que justificar o aumento. É preciso apresentar um balanço das contas e comprovar a necessidade do aumento para não ferir o direito do consumidor, mesmo que ele seja usuário de um plano coletivo, que não é regulamentado pela ANS. 4. A base do entendimento a ser aplicado sobre a possibilidade ou não de reajuste por VCMH (variação de custos médicos e hospitalares) é a mesma da sinistralidade: não sendo efetivamente comprovada a variação dos preços, a justificar o reajuste, constata se que a alteração unilateral é abusiva. Cabe à seguradora demonstrar o aumento dos preços - ou da utilização - que gerou desequilíbrio do contrato. 5. Recurso parcialmente provido. (TJBA – Apelação nº 0533312-62.2018.8.05.0001, Terceira Câmara Cível, Desa. Rel. Marielza Maués Pinheiro Lima – Juíza Convocada, julgado publicado em 18/08/2021) – Grifo nosso

Inclusive, a própria ANS, por meio da sua Súmula Normativa nº 05/2003, já externalizou seu entendimento pela possibilidade de utilização excepcional dos índices divulgados para contratos individuais novos como parâmetro para os demais contratos de saúde, quando omissos:

Súmula 05/2003 - Os contratos individuais de planos privados de assistência à saúde celebrados anteriormente à vigência da Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998, cujas cláusulas não indiquem expressamente o índice de preços a ser utilizado para reajustes das contraprestações pecuniárias e sejam omissos quanto ao critério de apuração e demonstração das variações consideradas no cálculo do reajuste, deverão adotar o percentual de variação divulgado pela ANS e apurado de acordo com a metodologia e as diretrizes submetidas ao Ministério da Fazenda.

A Jurisprudência pátria, ademais, tem admitido a aplicação dos índices da ANS, de forma substitutiva, quando não demonstrada a regularidade do reajuste por sinistralidade:

PLANO DE SAÚDE. Contrato coletivo por adesão. Pretensão de declaração de nulidade da cláusula contratual que prevê os reajustes por sinistralidade no contrato entabulado entre as partes, desde 2017, substituindo-os pelos índices anuais autorizados pela ANS para os planos individuais. Sentença de improcedência. Evidenciada a abusividade dos índices questionados, uma vez que aplicados de forma unilateral e sem transparência pela requerida. Percentuais não foram justificados através de demonstração atuarial idônea. Determinada a substituição pelos índices autorizados pela ANS aos contratos individuais e familiares, assim como a devolução dos valores pagos em excesso, observada a prescrição trienal. Recurso provido.
(TJSP; Apelação Cível 1055981-90.2020.8.26.0100; Relator (a): Coelho Mendes; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 19ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/11/2024; Data de Registro: 06/11/2024) Grifo acrescido

Estabelecida tal moldura normativa e jurisprudencial, voltando-se os olhos ao caso posto, é possível constatar a insatisfação da Autora recai sobre o índice de reajuste aplicado nos anos de 2010 a 2020.

A fim de demonstrar a regularidade dos reajustes aplicados, a Sul América juntou aos autos documentos de Ids 81348743 (extratos pormenorizados relativos ao período de abril de 2013 a março de 2022), que correspondem ao indicativo de resultado do cálculo dos índices de sinistralidade apurados no período, do reajuste necessário para o equilíbrio contratual e do reajuste efetivamente aplicado, bem assim relatórios da KPMG apresentado no Id 81348744, com a finalidade de validar os índices aplicados.

Todavia, observo que, a despeito da credibilidade da auditoria externa, os relatórios apresentados possuem limitações declaradas quanto à sua utilização, conforme trecho a seguir destacado:

“(…)

No contexto do objetivo e escopo do trabalho para o qual fomos contratados, informamos que não foram executados procedimentos para asseguração dos seguintes aspectos:

-Análise de todas as operações da SulAmérica, nem a emissão de opinião formal ou de outra garantia da adequação das informações apresentadas pela SulAmérica;

• Participação no planejamento da extração de dados, incluindo a discussão de testes e acompanhamento da extração de dados da base de dados utilizada nas nossas análises, o que não nos permitiu atestar a integridade das bases de dados utilizadas neste trabalho.

  (…)

• Considerar a veracidade dos documentos recebidos para realização dos testes de existência dos registros das bases de dados;

• Confirmação da previsão contratual de aplicabilidade, aos contratos de seguro saúde objetos deste trabalho, da metodologia de cálculo do percentual de reajuste dos prêmios;” (grifo acrescido)

   

Ademais, consta, ainda, dos relatórios, a ressalva de que: “Este relatório foi realizado com o intuito de prover informações destinadas exclusivamente à SulAmérica, podendo ser juntado em procedimento judicial ou arbitral, exceto em sua fase instrutória.” (Grifo acrescido).

Diante disso, observa-se que os relatórios da empresa apresentados, embora atestem a regularidade da aplicação das fórmulas de cálculo, não garantem a integralidade da base de dados utilizada, nem a previsão contratual da metodologia de calculo aplicada, de modo que, em termos objetivos, não serviram à demonstração objetiva da regularidade do reajuste aplicado.

Neste mesmo sentido:

AÇÃO REVISIONAL – PLANO DE SAÚDE – REAJUSTES ANUAIS - CONTRATO COLETIVO – Autores que reclamam a abusividade do reajuste anual aplicado ao valor de sua mensalidade no ano de 2020 e pedem a substituição pelos índices disciplinados pela ANS para os contratos individuais e familiares, além da devolução dos valores pagos a maior – Sentença de parcial procedência – Recurso da ré – Apelante que sustenta que houve demonstração da adequação atuarial dos índices aplicados, por meio de extrato pormenorizado juntado aos autos – Desprovimento – Embora as cláusulas que prevejam os reajustes por variação dos custos médico-hospitalares e sinistralidade não possam ser declaradas nulas, uma vez que se prestam a manter o equilíbrio contratual e evitar o distrato pela quebra do sinalagma, o reajuste aplicado e questionado em juízo não teve sua pertinência e necessidade comprovada – Documentos unilaterais, como extratos pormenorizados e relatórios de auditoria produzidos por empresa contratada pela recorrente, que não se prestam a tal finalidade – Pericia atuarial determinada pelo Juízo 'a quo' que teve seu resultado prejudicado, vez que deixou a ré se recusou a apresentar os documentos requeridos pela N. Perita - Impossibilidade de apuração de índice que melhor se adeque à situação, face à insuficiência documental providenciada pela ré, que torna devida a aplicação excepcional e subsidiária dos percentuais autorizados pela ANS para os contratos individuais e familiares – Restituição simples dos valores pagos a maior que é devida – Sentença que deve ser mantida – Honorários recursais devidos – RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1008636-87.2021 .8.26.0361 Mogi das Cruzes, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 18/06/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/06/2024)

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Ação julgada parcialmente procedente - Abusividade que foi aferida no caso concreto por meio de cálculo atuarial durante a instrução da demanda – Prova atuarial conclusiva no sentido de que o reajuste foi aplicado sem base atuarial - Reajuste pela VCMH nulo de pleno direito - Contrato coletivo por adesão que apenas permite o aumento da mensalidade com base nos índices devidamente autorizados anualmente pela ANS, a exemplo dos contratos individuais, ou mediante a comprovação do aumento da sinistralidade - Não comprovado o alegado aumento da sinistralidade – Laudo pericial inconclusivo em virtude da falta de documentos solicitados à seguradora – Auditoria realizada por amostragem das carteiras de contratos coletivos por adesão pela empresa KPMG para os reajustes anuais de 2017 a 2020 mediante orientação da seguradora que limitou a disponibilização de documentos para a confecção dos pareceres – Recurso da ré não provido e provido o do autor.
(TJSP; Apelação Cível 1064311-76.2020.8.26.0100; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -21ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/06/2023; Data de Registro: 13/06/2023) Grifo acrescido

Quanto ao relatório da Delloite, juntado de forma sigilosa, verifica-se a seguinte conclusão: “Considerando o fato de que os procedimentos previamente acordados, acima descritos, não se constituem em um trabalho de auditoria ou de revisão limitada conduzido de acordo com as normas brasileiras e internacionais de auditoria e de revisão limitada, não expressamos qualquer asseguração sobre demonstrativo de cálculo do reajuste das carteiras de Adesão efetuados por V. Sas”.

Tratam-se, assim, de documentos produzidos de forma unilateral, nos quais não há sequer a efetiva demonstração de que se referem ao plano coletivo contratado pelo autor.

 Ante todo o exposto, voto no sentido de negar provimento à apelação cível.

Salvador, data registrada no sistema.

Desa. Maria da Purificação da Silva

Relatora