PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL PRESCRITO PARA TRATAMENTO ADJUVANTE DE CÂNCER DE MAMA. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98 E NÃO ADAPTADO. IRRELEVÂNCIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer o medicamento Aromasin (Exemestano), prescrito a paciente com câncer de mama para tratamento adjuvante hormonal, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. A negativa de cobertura fundamentou-se na anterioridade do contrato em relação à Lei nº 9.656/98, na ausência de previsão contratual e na não inclusão do medicamento no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde não adaptado à Lei nº 9.656/98, do medicamento antineoplásico oral prescrito para tratamento de câncer de mama; (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ainda que anteriores à Lei nº 9.656/98, conforme Súmula 608 do STJ, sendo nulas as cláusulas abusivas que restrinjam direitos fundamentais à saúde do consumidor.

2. A anterioridade do contrato não afasta a incidência de normas de ordem pública, como o CDC e os princípios constitucionais que tutelam o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.

3. A ausência do medicamento no rol da ANS não impede sua cobertura, pois o rol é taxativo apenas em regra, admitindo exceções quando há prescrição fundamentada, inexistência de alternativa eficaz e recomendação baseada em evidência científica, conforme fixado no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP (STJ).

4. O medicamento Aromasin (Exemestano) é antineoplásico oral, prescrito para tratamento de câncer de mama com receptores hormonais positivos, com cobertura obrigatória prevista no art. 12, I, “c”, da Lei nº 9.656/98.

5. O plano de saúde que cobre a patologia não pode se recusar a fornecer o medicamento prescrito que integra o protocolo terapêutico, sob pena de afronta à função social do contrato e à boa-fé objetiva.

6. A negativa de cobertura, em contexto de tratamento oncológico e diante de prescrição médica, configura dano moral in re ipsa, ultrapassando o mero aborrecimento, especialmente em se tratando de paciente idosa e em situação de vulnerabilidade.

7. O valor de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais mostra-se adequado, razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto, observando critérios jurisprudenciais desta Corte.

8. Os honorários advocatícios devem incidir sobre a condenação relativa à obrigação de fazer (fornecimento do medicamento) e à indenização por danos morais, nos termos da jurisprudência do STJ (EAREsp 198124/RS).

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento antineoplásico oral prescrito para tratamento adjuvante de câncer de mama, ainda que o contrato de plano de saúde seja anterior à Lei nº 9.656/98 e o medicamento não conste no rol da ANS.

2. A recusa indevida de fornecimento de medicamento essencial à saúde do consumidor configura dano moral indenizável, independentemente de comprovação de prejuízo adicional.

3. A obrigação de fazer consistente no fornecimento de tratamento médico pode ser economicamente aferida para fins de fixação dos honorários advocatícios.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 9.656/98, arts. 10, VI, e 12, I, “c”; CPC/2015, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no AREsp 1.185.690/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 21.03.2019; STJ, EAREsp 198.124/RS, Segunda Seção, j. 27.04.2022; TJ-BA, Apelação nº 0554609-28.2018.8.05.0001, Rel. Des. Jorge Barretto, j. 23.04.2025; TJ-BA, Apelação nº 8160041-78.2023.8.05.0001, Rel. Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus, j. 17.07.2025; TJ-SP, Apelação Cível nº 1012629-04.2023.8.26.0577, Rel. Des. Pastorelo Kfouri, j. 12.01.2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 4 de Fevereiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que julgou procedente o pedido formulado por DOLORES GOMES MATTOS nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais.

Na origem, a autora, idosa de 74 anos e beneficiária de plano de saúde individual contratado junto à ré desde 1990, foi diagnosticada com carcinoma invasivo de mama direita, tendo realizado cirurgia e sessões de radioterapia. Como parte do protocolo médico foi prescrito o uso contínuo do medicamento Aromasin 25mg, via oral, durante cinco anos. Diante da negativa administrativa da ré quanto ao custeio do referido medicamento, sob a justificativa de ausência de cobertura contratual, a autora ajuizou a presente ação pleiteando o fornecimento do medicamento e indenização por danos morais.

A sentença julgou procedente o pedido, ratificando a liminar anteriormente concedida, condenando a ré ao custeio integral do tratamento com Aromasin 25mg durante cinco anos ou enquanto durar o tratamento, ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, bem como ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais, a apelante alega que: (i) o contrato firmado é anterior à Lei nº 9.656/98 e não foi adaptado, razão pela qual não se aplica o rol de procedimentos obrigatórios da ANS; (ii) o medicamento prescrito não possui cobertura contratual e não está previsto no rol da ANS para planos antigos; (iii) o tratamento é eletivo, não se enquadrando como urgência ou emergência; (iv) não houve comprovação de dano moral efetivo; (v) o valor da indenização é excessivo; e (vi) a condenação em honorários sobre obrigação de fazer não quantificada viola o princípio da razoabilidade.

Embargos de declaração foram opostos por ambas as partes. Os embargos da autora foram rejeitados por intempestividade. Os embargos da ré foram acolhidos para integrar à sentença o esclarecimento quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios, mantendo-se os demais termos.

Embora devidamente intimada, a parte apelada não apresentou contrarrazões.

Nesta instância, os autos foram distribuídos por sorteio, cabendo-me o encargo de relatora.

Este é o relatório, que encaminho à Secretaria da Terceira Câmara Cível, para oportuna inclusão em pauta de julgamento, nos termos dos artigos 931 e 934, ambos do CPC, salientando tratar-se de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937 do mesmo diploma legal.

Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, (documento datado e assinado eletronicamente)

Desa. Marielza Brandão Franco

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia cinge-se à verificação da obrigatoriedade de cobertura do medicamento Aromasin 25mg, prescrito para tratamento adjuvante de câncer de mama, em contrato de plano de saúde anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, bem como à existência e extensão do dano moral indenizável.

Inicialmente, cumpre ressaltar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é indubitavelmente de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme disposto na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça:

DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SÚMULA 608 , SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

No caso dos autos, a apelante fundamenta sua negativa de cobertura em três pilares: (i) o contrato ser anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado; (ii) o medicamento não constar no rol da ANS; e (iii) ausência de previsão contratual específica.

Quanto ao primeiro argumento, embora seja verdadeiro que o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 1931, tenha firmado entendimento de que os contratos celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/98 não podem ser automaticamente atingidos pela regulamentação posterior, essa premissa não autoriza a conclusão de que tais contratos estejam imunes à incidência do Código de Defesa do Consumidor e dos princípios constitucionais que regem o direito à saúde.

Conforme bem pontuado na sentença recorrida, tratando-se de contrato de adesão de trato sucessivo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas à luz dos preceitos consumeristas, sendo nulas de pleno direito aquelas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas ou abusivas, nos termos do art. 51, IV, do CDC.

No que tange ao segundo argumento, relativo à ausência do medicamento no rol da ANS, a questão foi definitivamente pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos Embargos de Divergência em REsp nº 1.886.929/SP, ocasião em que a Segunda Seção firmou importante tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS.

Conforme estabelecido naquele julgado, o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas comporta exceções quando demonstrada a necessidade do procedimento e a inadequação das alternativas previstas no rol.

No caso dos autos, trata-se de medicamento antineoplásico oral, cuja cobertura é expressamente prevista no art. 12, inciso I, alínea "c", da Lei nº 9.656/98, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura para quimioterapia oncológica ambulatorial.

O medicamento Aromasin (exemestano) é um inibidor de aromatase utilizado no tratamento adjuvante hormonal do câncer de mama com receptores hormonais positivos em mulheres na pós-menopausa, exatamente a situação da apelada. Trata-se de medicamento antineoplásico oral que integra o protocolo terapêutico reconhecido pela comunidade científica para prevenção de recidiva tumoral.

Não pode a operadora do plano de saúde, sob o argumento de que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/98, negar cobertura a tratamento quimioterápico essencial e indispensável à preservação da vida e saúde da beneficiária. Se o plano cobre o tratamento da doença oncológica, como indubitavelmente cobre no caso dos autos, não pode se recusar a fornecer medicamento que faz parte integrante desse tratamento.

Nesse sentido, é pacífica a jurisprudência dos tribunais pátrios:

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0554609-28.2018.8 .05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Advogado (s): LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA APELADO: MARIA IVETE MATOS GOMES Advogado (s): ACORDÃO APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO . AROMASIN (EXEMESTANO). CÂNCER DE MAMA. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98 . IRRELEVÂNCIA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO . SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA. 1.O rol da ANS é meramente exemplificativo, não podendo servir como limite absoluto às coberturas contratadas . 2.A existência de contrato anterior à Lei 9.656/98 não afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469/STJ). 3 .A negativa indevida de fornecimento de medicamento prescrito para tratamento oncológico enseja reparação por dano moral. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 0554609-28 .2018.8.05.0001, em que figuram, como apelante, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, e, como apelada, MARIA IVETE MATOS GOMES . ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, data registrada no Sistema. Des. JORGE BARRETTO Relator (Assinado eletronicamente)

(TJ-BA - Apelação: 05546092820188050001, Relator.: JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/04/2025)

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8160041-78.2023.8 .05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Advogado (s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: JOELIA SANTOS SOUZA Advogado (s):ABRAAO DE SANTANA PIRES ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO . AROMASIN (EXEMESTANO). CÂNCER DE MAMA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE USO OFF LABEL. ABUSIVIDADE CONFIGURADA . LEI N.º 9.656/98. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO DOMICILIAR DE USO ORAL . COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS DE CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE . DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. MULTA COMINATÓRIA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS . RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Caso em análise: 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer o medicamento oncológico Aromasin (Exemestano) à autora, diagnosticada com câncer de mama, conforme prescrição médica, bem como ao cumprimento de multa cominatória. Questão em discussão: 2 . Legalidade da recusa da operadora em custear o medicamento prescrito, com base em suposto uso off label e ausência de previsão contratual ou inclusão no rol da ANS. Razões de decidir: 3. Nos termos dos arts. 10, VI, e 12, incs . I, c, e II, g, da Lei n.º 9.656/98, o tratamento antineoplásico oral de uso domiciliar possui cobertura obrigatória. 4 . A recusa baseada em uso “off label” revela-se abusiva diante da existência de prescrição médica fundamentada e do caráter exemplificativo do rol da ANS. 5. A negativa de cobertura afronta o direito à saúde (art. 196 da CF) e a dignidade da pessoa humana (art . 1.º, inc. III da CF), além de violar a função social do contrato e a boa-fé objetiva. Tese e Dispositivo: 6 . É abusiva a negativa de cobertura de medicamento oncológico prescrito por profissional habilitado, ainda que para uso “off label”, sendo obrigatória sua cobertura pelo plano de saúde, quando houver correlação com patologia coberta contratualmente. Mantida a multa cominatória de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por dia de descumprimento e majorados os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa. Recurso conhecido e não provido . Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação n.º: 8160041-78.2023.8 .05.0001 em que figura como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e apelada JOELIA SANTOS SOUZA. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de de 2025 . Presidente Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador (a) de Justiça JG23

(TJ-BA - Apelação: 81600417820238050001, Relator.: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 17/07/2025)

Ademais, conforme bem observado pelo magistrado de primeiro grau, "a limitação de cobertura do plano de saúde é possível desde que atendidos os pressupostos legais e haja previsão clara, precisa e destacada no contrato". No caso dos autos, não há qualquer cláusula contratual que exclua expressamente a cobertura de medicamentos antineoplásicos orais, havendo, ao contrário, cobertura para tratamento oncológico.

Quanto ao argumento de que o tratamento seria eletivo e não urgente, tal alegação não encontra respaldo fático ou jurídico. O tratamento adjuvante hormonal com Aromasin é essencial para reduzir o risco de recidiva do câncer de mama, devendo ser iniciado após o término das sessões de radioterapia conforme protocolo médico estabelecido. A demora no início do tratamento pode comprometer significativamente sua eficácia e aumentar o risco de retorno da doença.

Ressalte-se que cabe ao médico assistente, e não à operadora de plano de saúde, definir o tratamento adequado para cada paciente.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS . NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES . NÃO PROVIMENTO. 1. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes . 2. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp: 1185690 SP 2017/0257117-6, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 21/03/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/03/2019)

No tocante aos danos morais, constata-se que a negativa injustificada de cobertura ultrapassa o mero dissabor cotidiano, configurando dano moral in re ipsa. A autora, pessoa idosa recém-submetida a tratamento oncológico, teve negado o fornecimento de medicamento essencial para completar seu protocolo terapêutico, situação que indubitavelmente agrava a angústia e o abalo psicológico já inerentes ao diagnóstico e tratamento do câncer.

A jurisprudência é pacífica no sentido de que a negativa injustificada de cobertura por plano de saúde gera dano moral indenizável:

Apelação. Ação de obrigação de fazer (plano de saúde). Negativa de cobertura. Paciente que necessita de procedimento (biópsia) para a realização do tratamento quimioterápico indicado para o controle de sua doença, para o seu bem-estar e manutenção da saúde . Princípio da dignidade da pessoa humana, direito à vida e à saúde. Súmula 96 do TJSP. Precedentes. Obrigação de custeio . Danos morais configurados. Negativa de cobertura que gera o dever de indenizar (danos morais in re ipsa). Reiterada recusa no atendimento. Quantum indenizatório mantido . Ação parcialmente procedente. Sentença mantida. Recurso não provido.

(TJ-SP - Apelação Cível: 1012629-04 .2023.8.26.0577 São José dos Campos, Relator.: Pastorelo Kfouri, Data de Julgamento: 12/01/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/01/2024)

Quanto ao quantum indenizatório, o valor de R$ 10.000,00 fixado na sentença mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto. O arbitramento observou os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, o estado de vulnerabilidade da vítima (idosa em tratamento oncológico), a capacidade econômica da operadora e o caráter pedagógico da indenização. O valor está em consonância com os parâmetros adotados por esta Corte em casos semelhantes, não merecendo redução.

Por fim, quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios, a questão foi devidamente esclarecida na decisão que julgou os embargos de declaração.

Conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer, sendo esta última economicamente aferível:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO . DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER . OBRIGAÇÃO DE PAGAR QUANTIA CERTA. 1. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada. Precedentes . 2. Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer. 3. Embargos de divergência providos .

(STJ - EAREsp: 198124 RS 2012/0136891-6, Data de Julgamento: 27/04/2022, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 11/05/2022)

Ante o exposto, conheço do recurso de apelação e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios fundamentos.

Majoro os honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, (documento datado e assinado eletronicamente)

Desa. Marielza Brandão Franco

Relatora