PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA. TETRAPARESIA ESPÁSTICA DOLOROSA E DISFUNCIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR MANTIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO DE OFÍCIO PELO TRIBUNAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 

1. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado como justificativa para negar tratamento médico prescrito para doença coberta pelo plano de saúde.

2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento indicado pelo médico assistente em estabelecimento hospitalar específico, quando demonstrada a necessidade do tratamento em virtude da condição particular de saúde do paciente.

3. Cabe ao médico, e não à operadora de plano de saúde, definir o tratamento adequado e o local para sua realização, especialmente quando se trata de paciente portador de tetraparesia espástica dolorosa e disfuncional e traqueostomizado.

4. A negativa indevida de cobertura de tratamento por plano de saúde extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, especialmente quando agrava a situação de aflição psicológica de paciente que já se encontra em situação de vulnerabilidade.

5. O valor da indenização por danos morais deve ser mantido quando fixado em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, o porte econômico da operadora e o sofrimento imposto ao beneficiário.

6. A fixação de honorários advocatícios de sucumbência constitui matéria de ordem pública, sendo cabível sua determinação pelo Tribunal, inclusive de ofício, quando verificada omissão na sentença.

7. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8009132-29.2020.8.05.0001, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelada AUGUSTO DE JESUS MIRANDA.

ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia em conhecer do presente recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto da relatora.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento. Por unanimidade. Acompanhou o julgamento Dra. Taís Ribeiro Passinho.

Salvador, 29 de Abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S.A. contra sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara das Relações de Consumo da Comarca de Salvador-BA nos autos do processo nº 8009132-29.2020.8.05.0001, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por AUGUSTO DE JESUS MIRANDA, nos seguintes termos:

"Pelo exposto e o que mais nos autos consta, com fulcro nos artigos 6º e 196 da Constituição Federal JULGO PELA PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO FORMULADO PELA PARTE AUTORA, COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, nos termos do art. 487, I do CPC, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, para CONDENAR O BRADESCO SAÚDE S/A a custear e fornecer todos os cuidados necessários para o tratamento em benefício do autor AUGUSTO DE JESUS MIRANDA, durante o tempo prescrito pelo profissional de saúde competente, notadamente APLICAÇÕES DE TOXINA BOTULÍNICA PERÓDICA (BLOQUEIO FENÓLICO COM TOXINA BOTULÍNICA CÓD. 25090046) EM AMBENTE HOSPITALAR, NO HOSPITAL SÃO RAFAEL, CREDENCIADO AO PLANO, CONFORME PRESCRITO PELOS MÉDICOS QUE ACOMPANHAM O AUTOR, PELO TEMPO QUE FOR NECESSÁRIO, NOS TERMOS DOS RELATÓRIOS MÉDICOS ANEXOS, em caráter de urgência, sob pena de fixação de multa diária calculada no montante de R$ 500,00, bem como para CONDENAR o réu ao pagamento ao autor de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) corrigido monetariamente desde o arbitramento e juros de mora a partir da citação."

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, preliminarmente, a tempestividade do recurso. No mérito, argumenta que: a) o contrato firmado entre as partes é de seguro saúde, cujo objeto é o reembolso de despesas médico-hospitalares; b) o Hospital São Rafael não faz parte de sua rede referenciada; c) no caso de atendimento fora da rede credenciada, o segurado deve arcar com as despesas para posterior reembolso dentro dos limites contratuais; d) o direito ao reembolso depende da comprovação do efetivo desembolso pelo segurado; e) não praticou qualquer ato ilícito, uma vez que a negativa ocorreu apenas por não ser o hospital escolhido parte da rede credenciada; f) não há configuração de danos morais, pois não houve violação a direitos da personalidade.

Requer o provimento do recurso para reforma integral da sentença, julgando-se improcedentes os pedidos do autor. Subsidiariamente, pede que o procedimento seja realizado dentro da rede referenciada da apelante ou, caso o apelado opte por realizá-lo em hospital não credenciado, que o reembolso seja feito dentro do limite contratual. Por fim, pleita a exclusão ou redução da condenação em danos morais.

Devidamente intimada a parte apelada apresentou contrarrazões no evento de ID 64053075, pugnando pela manutenção da sentença.

Parecer da Procuradoria de Justiça pelo provimento parcial do recurso. (ID 74080044)

Nesta instância, os autos foram distribuídos, por sorteio, cabendo-me o encargo de relatora.

Este é o relatório, que encaminho à Secretaria da Terceira Câmara Cível, para oportuna inclusão em pauta de julgamento, nos termos dos artigos 931, e 934, ambos do CPC, salientando tratar-se de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937 do mesmo diploma legal.

Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, (documento datado e assinado eletronicamente)

Desa. Marielza Brandão Franco

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

O recurso é tempestivo e preenche os demais requisitos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

Inicialmente, cumpre esclarecer que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, conforme sedimentado na Súmula 608 do STJ:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Nesse contexto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme determina o art. 47 do CDC, e eventuais limitações de direitos do consumidor devem ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, nos termos do art. 54, § 4º, do mesmo diploma legal.

 DA NATUREZA DO CONTRATO E DA ALEGADA IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO INTEGRAL EM REDE NÃO REFERENCIADA

O cerne da controvérsia reside na alegação da apelante de que, por se tratar de contrato de seguro-saúde, haveria apenas a obrigação de reembolso dentro dos limites contratuais quando o beneficiário opta por realizar o procedimento em estabelecimento não credenciado.

Argumenta a recorrente que o Hospital São Rafael não faz parte de sua rede referenciada e que, portanto, não estaria obrigada a custear integralmente o procedimento naquele estabelecimento, mas apenas a reembolsar o segurado nos limites previstos contratualmente.

Ocorre que, conforme bem destacado na sentença recorrida, o autor é portador de TETRAPARESIA ESPÁSTICA DOLOROSA E DISFUNCIONAL e é TRAQUEOSTOMIZADO, condição grave que demanda tratamento específico com aplicações periódicas de toxina botulínica, expressamente prescrita pelo médico que o acompanha.

A negativa da operadora, nesse contexto, revela-se abusiva, nos termos do art. 51, IV, c/c § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, pois restringe direitos inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e o equilíbrio contratual.

Em casos como o presente, a jurisprudência pátria tem se firmado no sentido de que, havendo expressa indicação médica de determinado procedimento ou local de tratamento, não cabe à operadora de plano de saúde interferir na escolha do médico assistente, especialmente quando se trata de paciente com quadro de saúde grave e limitante.

Neste sentido, leia-se os seguintes precedentes:

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. MEDICAMENTO LENALIDOMIDA (REVLIMID) . MIELOMA MÚLTIPLO. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL EXEMPLIFICATIVO. USO OFF-LABEL . TRATAMENTO EXPERIMENTAL. DISTINÇÃO. MEDICAÇÃO REGISTRADA NA ANVISA E PRESCRITA POR MÉDICO. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO . NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MATERIAIS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL . CONFIGURAÇÃO. VALOR EXCESSIVO. REDUÇÃO. DESCUMPRIMENTO . MULTA DIÁRIA. MINORAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO . TUTELA À VIDA E À SAÚDE. BENS JURÍDICOS. CONTEÚDO ECONÔMICO INESTIMÁVEL. CONDENAÇÃO LÍQUIDA . DANOS MORAIS E MATERIAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O tratamento dito experimental é distinto do uso off-label de medicação que possui registro na Agência Nacional de Vigilância sanitária - ANVISA e foi prescrito por médico . Enquanto o primeiro deve ser evitado, o segundo é legítimo e não pode ser negado pelo plano de saúde (REsp 1721705/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/08/2018, DJe 06/09/2018). 2. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico . 2.1. Cabe ao médico assistente prescrever o tratamento adequado a seus pacientes, não às agências de regulamentação, tampouco aos planos de saúde. Precedentes . 3. Este egrégio Tribunal de Justiça possui entendimento no qual é concedido o reembolso integral das despesas médicas quando há negativa indevida de autorização para realização de tratamento médico pelo plano de saúde. 3. O plano de saúde, ao negar autorização para realização de tratamento medicamentoso por indicação médica, colide frontalmente com a proteção à esfera personalíssima de direitos da pessoa humana . 4. O dano moral é um abalo aos direitos da personalidade causado por ato de terceiros que foge ao padrão da habitualidade. 4.1 . A injusta recursa de cobertura do medicamento agrava a situação de aflição psicológica e angústia da parte, a qual já estava debilitada pelo seu quadro de saúde, ultrapassando o mero aborrecimento, admitindo-se a condenação por danos morais. 5. Sendo exorbitante o valor fixado a título de multa diária por descumprimento judicial, impõe-se a redução para valor mais adequado à gravidade da conduta que se pretende evitar. 6 . Na Ação de Obrigação de Fazer com vistas ao custeio de tratamento médico, primordialmente, tutela-se a saúde e a vida do beneficiário, bens jurídicos estes que não possuem valor econômico delineado. Portanto, o valor dos honorários de advogado deve ter por base o conteúdo econômico da condenação líquida em danos morais e materiais, quando houver. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido .

(TJ-DF 07501385220238070001 1923204, Relator.: EUSTÁQUIO DE CASTRO, Data de Julgamento: 17/09/2024, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 27/09/2024) (g/n)

CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CASSI . AUTOGESTÃO. CÂNCER. MEDICAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA . ROL DA ANS. RECUSA INJUSTIFICADA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER MEDICAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. MEDICAMENTO OFF LABEL. INOCORRÊNCIA NA ESPÉCIE . TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA. CPC/2015, ART. 85, §§ 2º E 8º . ORDEM PREFERENCIAL. ENTENDIMENTO DA SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (REsp 1746072/PR). 1. Não se aplica às entidades organizadas sob a forma de autogestão as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme o teor do enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: ?aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão? . No entanto, mesmo que afastada a aplicação do CDC às relações pactuadas entre os planos de saúde sob a modalidade de autogestão e seus contratantes, pela teoria do diálogo das fontes há de ser feita a leitura conjunta das disposições contidas na Lei 9.656/98 ? diploma que trata dos planos e seguros privados de assistência à saúde ?, do Código Civil e dos princípios constitucionais de Direito. Afinal, a avaliação acerca da abusividade da conduta de entidade de autogestão ao negar a cobertura de medicamentos ou tratamentos médicos está sujeita à aplicação subsidiária das normas gerais e dos preceitos do Código Civil, em virtude da natureza do negócio firmado, a teor dos artigos 422, 423 e 424 do Código Civil. 2 . Conforme entendimento jurisprudencial consolidado, não cabe à operadora do plano de saúde fazer juízo de valor acerca do tratamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do paciente, uma vez que a definição do tratamento adequado e da medicação a ser utilizada compete exclusivamente ao profissional de saúde. Além disso, a operadora de plano de saúde não está autorizada a interferir na atuação médica para negar o fornecimento de tratamento ao paciente enfermo sob o pretexto de que não se encontrar previsto nas indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off label). 3. Tratando-se de prescrição médica idônea para o tratamento da moléstia que acomete a paciente, mostra-se ilegítima a negativa da operadora sob o singelo argumento de que se trata de medicamento de uso off label . 4. Acerca da aplicação do artigo 85, § 8º, CPC, o Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou no sentido de que tem lugar quando o proveito econômico for inestimável ou irrisório ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, tendo em vista tratar-se de regra excepcional e subsidiária ( REsp 1746072/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/02/2019, DJe 29/03/2019) . 4.1. Como o valor da causa no caso vertente consiste em R$60.000,00 (sessenta mil reais), não se aplica o artigo 85, § 8º, CPC . 5. Quanto à base de cálculo, o artigo 85, § 2º, CPC elege 3 possibilidades diferentes: valor da condenação, proveito econômico e valor atualizado da causa em ordem preferencial. Em outras palavras, avança-se para a base de cálculo seguinte se a hipótese em análise não se enquadrar na anterior. 4 .1 ?Tem-se, então, a seguinte ordem de preferência: (I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2º); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II.a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2º); ou (II .b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8º).( )( REsp 1746072/PR, Rel . Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/02/2019, DJe 29/03/2019) 5. No caso, alterar a base de cálculo para o valor da condenação implicaria reformatio in pejus, o que não se admite no ordenamento jurídico pátrio, pelo que deve ser mantida integralmente os termos da sentença. 6 . Recurso conhecido e desprovido.

(TJ-DF 07167778320198070001 DF 0716777-83.2019.8 .07.0001, Relator.: MARIA IVATÔNIA, Data de Julgamento: 25/11/2020, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 21/01/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada .)

Ademais, cabe destacar que a sentença recorrida, ao determinar a realização do procedimento no Hospital São Rafael, baseou-se na prescrição médica que indicou expressamente aquele local como adequado para o tratamento do autor, considerando suas condições particulares de saúde.

Portanto, não merece prosperar a alegação da apelante quanto à natureza de seguro-saúde do contrato como óbice à cobertura integral do procedimento no hospital indicado pelo médico assistente.

 DA NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DO EFETIVO DESEMBOLSO PARA REEMBOLSO

Quanto ao argumento relativo à necessidade de comprovação do efetivo desembolso para viabilizar o reembolso, observa-se que este não se aplica ao caso concreto, uma vez que a condenação imposta na sentença determinou o custeio direto do tratamento pela operadora, e não o reembolso de valores já despendidos pelo autor.

A obrigação reconhecida na sentença é de fazer, consistente em custear e fornecer os cuidados necessários ao tratamento do autor, não havendo que se falar em obrigação de reembolso condicionada a prévio desembolso.

 DA INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS

Por fim, no que tange à alegada inexistência de danos morais, esta não merece acolhimento.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a negativa indevida de cobertura de tratamento por plano de saúde, em situações de urgência ou quando necessário ao tratamento de doença coberta, extrapola o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável. Isso porque tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, que já se encontra em situação de vulnerabilidade em razão de seu estado de saúde.

No caso em tela, conforme bem destacado na sentença, o autor é portador de condição grave e incapacitante (tetraparesia espástica disfuncional), sendo a aplicação de toxina botulínica essencial para evitar quadro de espasticidade, favorecer o alongamento dos músculos e garantir o aumento da amplitude dos movimentos, melhorando sua qualidade de vida.

A negativa da cobertura pela operadora, nesse contexto, certamente agravou o sofrimento e a angústia do autor e de seus familiares, configurando dano moral passível de indenização.

Quanto ao valor da indenização, fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), verifica-se que este atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, levando em consideração a gravidade da conduta, o porte econômico da operadora e o sofrimento imposto ao autor, não merecendo qualquer reparo.

Exaurido o conteúdo devolvido por meio da apelação, verifica-se que a sentença foi omissa quanto a fixação dos honorários sucumbenciais a cargo do réu.

Os consectários legais da sentença, nos quais se incluem as custas e despesas processuais, bem como os honorários advocatícios sucumbenciais, são matéria de ordem pública e a sua fixação pelo Sentenciante nem de longe traduz julgamento extra petita.

Verificada omissão na sentença, cabível a fixação em sede recursal, até mesmo de ofício, pela Turma Julgadora.

Sobre o tema, mutatis mutandis:

"EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - ACÓRDÃO DESTE ÓRGÃO FRACIONÁRIO QUE DESPROVEU O RECLAMO DA PARTE ADVERSA. INSURGÊNCIA RECURSAL DO AUTOR.

1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento segundo o qual, quando a decisão monocrática for omissa sobre a fixação de verba honorária recursal (art. 85, § 11, CPC/15), poderá o colegiado, ao não conhecer ou desprover o respectivo agravo interno, fixá-la de ofício, por se tratar de matéria de ordem pública, que independe de provocação da parte e não implica reformatio in pejus.

2. Na hipótese, apesar de satisfeitos os requisitos para fixação dos honorários recursais, esses não foram arbitrados na decisão monocrática que negou provimento ao agravo em recurso especial, tampouco no acórdão que a manteve em sede de agravo interno, quadro que viabiliza o arbitramento na presente etapa.

3. Embargos de declaração acolhidos para, sanando a omissão apontada, fixar honorários sucumbenciais recursais.

(EDcl no AgInt no AREsp 1249041/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 23/10/2018, DJe 29/10/2018)"

Considerando o disposto no art. 85, § 2º, do CPC, condeno o réu ao pagamento de honorários advocatícios ao patrono da autora, os quais arbitro em 15% (quinze por cento) do valor atualizado da condenação, já considerado o trabalho recursal.

Posto isso, nego provimento ao recurso e, de ofício, altero parcialmente a sentença para fixar os honorários sucumbenciais em 15% sobre o valor atualizado da condenação.

É como voto.

Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, (documento datado e assinado eletronicamente)

Desa. Marielza Brandão Franco

Relatora