PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. MEDIDA EXCEPCIONAL. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por Jackson dos Santos Queiroz contra decisão da 8ª Vara da Fazenda Pública de Salvador/BA que, em sede de ação de obrigação de fazer, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que o Estado da Bahia custeasse integralmente cirurgia bucomaxilofacial na rede credenciada ao Planserv, com materiais de qualidade similar ao indicado e designação de profissional habilitado pela rede, mas negou o pleito de realização do procedimento com o médico de confiança do agravante, não credenciado ao plano de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) verificar se o plano de saúde está obrigado a custear o procedimento cirúrgico com profissional não credenciado, de escolha do agravante, sob o fundamento da relação de confiança médico-paciente; e (ii) analisar se a alegada inexistência de cirurgião bucomaxilofacial na rede credenciada do Planserv configura omissão que autorize o custeio excepcional do procedimento fora da rede.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. O custeio de tratamento médico fora da rede credenciada é medida excepcional, admissível apenas em situações de urgência ou emergência ou na comprovada ausência de profissionais habilitados na rede credenciada do plano, conforme dispõe o art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/98 e jurisprudência consolidada do STJ.

2. No caso concreto, não há comprovação de urgência ou da inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada do Planserv para a realização do procedimento, razão pela qual não se configura obrigação de custear o tratamento com profissional não credenciado.

3. A relação de confiança entre médico e paciente, embora relevante, não é suficiente, por si só, para justificar a imposição de obrigação ao plano de saúde de custear o procedimento fora da rede credenciada, especialmente na ausência de comprovação de inadequação ou insuficiência da rede disponível.

4. A decisão de origem observa os parâmetros legais , assegurando o custeio do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários dentro da rede credenciada, sem violar os direitos do consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O custeio de tratamento fora da rede credenciada de plano de saúde é medida excepcional, condicionada à demonstração de urgência ou inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada.

2. A relação de confiança médico-paciente não constitui fundamento jurídico para impor ao plano de saúde o custeio de tratamento com profissional não credenciado, salvo hipóteses excepcionais previstas em lei.

Dispositivos relevantes citados: Lei n.º 9.656/98, art. 12, VI; CPC, art. 1.015, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1866574/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 27.06.2022, DJe 29.06.2022; EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8045354-57.2024.8.05.0000, em que figuram como agravante JACKSON DOS SANTOS QUEIROZ e como agravado o ESTADO DA BAHIA.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO, nos termos do voto do relator. 

 Sala de Sessões - 5ª Câmara Cível, 

PRESIDENTE

RELATOR

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 27 de Janeiro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO com pedido de antecipação da tutela recursal interposto por JACKSON DOS SANTOS QUEIROZ, contra decisão do MM. Juízo da 8ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Salvador-BA, proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de tutela de urgência de n.º 8028911-28.2024.8.05.0001, ajuizada em face do ESTADO DA BAHIA, nos seguintes termos:

“[…] Desta forma, não se visualiza nos autos argumento plausível que indique a imprescindibilidade da cirurgia bucomaxilofacial ser realizada especificamente com o profissional que acompanha a parte autora, uma vez que tais procedimentos cirúrgicos podem ser realizados por qualquer cirurgião, desde que este seja especialista na área bucomaxilofacial e tenha capacidade plena e preparo técnico similares ao profissional que acompanha a parte autora. Nessa ótica, o direito à saúde deve prevalecer, sobretudo, pois no caso em tela, há uma evidente degradação da qualidade de vida da parte autora, motivo pelo qual entendo salutar o deferimento da liminar pleiteada. Ex positis, evidenciada a probabilidade do direito e havendo fundado receio de dano irreparável, defiro parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar que o Estado da Bahia autorize e custeie integralmente todos os procedimentos e materiais prescritos em relatório médico, devendo a cirurgia ser realizada na rede credenciada ao Planserv, com cobertura de internamento mínimo de 01 (uma) diária, centro cirúrgico, medicamentos, exames e serviços de anestesiologia. No cumprimento desta liminar, deverá o Ente Público réu disponibilizar materiais de menor custo e padrão similar de qualidade, sendo vedada a possibilidade do uso de materiais de qualidade inferior ao indicado. Ademais, deverá o Estado da Bahia indicar o profissional, integrante de sua rede credenciada, que esteja apto a realização dos procedimentos almejados pela parte autora. Prazo máximo de 15 (quinze) dias para cumprimento, em caráter de urgência, sob pena de multa diária de R$2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$60.000,00 (sessenta mil reais), a ser revertida em favor da parte autora. […]” (id. 449838679 – autos originários)

Em suas razões (id. 65844326), o Agravante defende que o juízo de origem incorreu em erro ao negar que o procedimento seja realizado por profissional de confiança do Agravante, pois não levou em conta “a confiança na relação médico/paciente que se afigura como um fato extremamente importante e relevante na situação em que se encontra”.

Alega que “o Estado da Bahia não tem Cirurgião Bucomaxilofacial credenciado junto ao Planserv para realizar o procedimento que o agravante necessita, pois tem sido omisso em suprir essa lacuna.”

Argumenta que “o agravante tem o direito de escolher um profissional de sua confiança para o procedimento cirúrgico, especialmente quando o plano de saúde não dispõe desse tipo de profissional na sua rede credenciada.”

Ao final, pugna pelo provimento do presente Agravo, confirmando-se a Liminar requerida. 

A suspensividade foi indeferida no id. 65890412.

Instada a se manifestar, a parte Recorrida apresentou contrariedade ao recurso no id. 66827293, entretanto, se refere a processo diverso.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que solicito dia para julgamento.

Salvador, datado e assinado eletronicamente.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Relator

01

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. MEDIDA EXCEPCIONAL. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por Jackson dos Santos Queiroz contra decisão da 8ª Vara da Fazenda Pública de Salvador/BA que, em sede de ação de obrigação de fazer, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que o Estado da Bahia custeasse integralmente cirurgia bucomaxilofacial na rede credenciada ao Planserv, com materiais de qualidade similar ao indicado e designação de profissional habilitado pela rede, mas negou o pleito de realização do procedimento com o médico de confiança do agravante, não credenciado ao plano de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) verificar se o plano de saúde está obrigado a custear o procedimento cirúrgico com profissional não credenciado, de escolha do agravante, sob o fundamento da relação de confiança médico-paciente; e (ii) analisar se a alegada inexistência de cirurgião bucomaxilofacial na rede credenciada do Planserv configura omissão que autorize o custeio excepcional do procedimento fora da rede.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. O custeio de tratamento médico fora da rede credenciada é medida excepcional, admissível apenas em situações de urgência ou emergência ou na comprovada ausência de profissionais habilitados na rede credenciada do plano, conforme dispõe o art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/98 e jurisprudência consolidada do STJ.

2. No caso concreto, não há comprovação de urgência ou da inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada do Planserv para a realização do procedimento, razão pela qual não se configura obrigação de custear o tratamento com profissional não credenciado.

3. A relação de confiança entre médico e paciente, embora relevante, não é suficiente, por si só, para justificar a imposição de obrigação ao plano de saúde de custear o procedimento fora da rede credenciada, especialmente na ausência de comprovação de inadequação ou insuficiência da rede disponível.

4. A decisão de origem observa os parâmetros legais , assegurando o custeio do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários dentro da rede credenciada, sem violar os direitos do consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O custeio de tratamento fora da rede credenciada de plano de saúde é medida excepcional, condicionada à demonstração de urgência ou inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada.

2. A relação de confiança médico-paciente não constitui fundamento jurídico para impor ao plano de saúde o custeio de tratamento com profissional não credenciado, salvo hipóteses excepcionais previstas em lei.

Dispositivos relevantes citados: Lei n.º 9.656/98, art. 12, VI; CPC, art. 1.015, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1866574/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 27.06.2022, DJe 29.06.2022; EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020.

Exsurgem dos autos a tempestividade da irresignação, bem como o atendimento aos demais pressupostos de admissibilidade, merecendo ser apreciada.

Cuida-se de recurso interposto, consoante reza o inciso I, do art. 1.015, in verbis:

"Art. 1.015. Cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre:

I - tutelas provisórias;”

Os argumentos da irresignação, ao menos em exame perfunctório, mostram-se irrelevantes, pois não há ilegalidade na decisão vergastada, não merecendo reforma.

Cinge-se a controvérsia acerca da existência ou não da obrigação de cobertura de tratamento cirúrgico realizado por profissional fora da rede credenciada pelo plano de saúde e com os materiais escolhidos por este, bem como se a negativa se caracteriza como conduta abusiva.

Por primeiro, não se pode olvidar que a utilização de profissionais fora da rede é medida excepcional, apenas se justificando quando o consumidor, em situação de urgência ou emergência, não pode se utilizar da rede credenciada.

E mesmo nessa hipótese, faz jus tão somente ao reembolso, nos limites da tabela do seu contrato, a teor do disposto no art. 12, VI, da Lei 9.656/98, in verbis:

“Art. 12. […]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.” [grifos aditados].

Neste sentido, de acordo com a jurisprudência predominante do STJ, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares por médico, ou hospital não credenciado, e fora da área de abrangência contratada, é necessária a ocorrência de situação de urgência ou emergência, a impossibilidade de utilização da rede credenciada, em razão da necessidade de atendimento célere, ou da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais locais. Senão, vejamos:

1. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. HIPÓTESE DE URGÊNCIA E INSUFICIÊNCIA TÉCNICA DA REDE CREDENCIADA. PARTICULARIDADES DO CASO. PACIENTE INCONSCIENTE E INTERNADO EM UTI. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. 1. Consoante a jurisprudência do STJ, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2. O Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso concreto, decidiu que em razão do grave estado de saúde do paciente e a insuficiência de recursos da rede credenciada, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do beneficiário fora da área de cobertura contratual. Nesse contexto, a pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido.

2.  

3. (STJ - AgInt no AREsp: 1866574 SP 2021/0093375-0, Data de Julgamento: 27/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/06/2022).

    

No presente caso, a decisão deferiu liminarmente a realização do procedimento cirúrgico requerido pelo Agravante, havendo apenas uma negativa em que o procedimento cirúrgico fosse realizado por cirurgião especialista não credenciado ao Plano de Saúde, conforme trecho, in verbis:

“No cumprimento desta liminar, deverá o Ente Público réu disponibilizar materiais de menor custo e padrão similar de qualidade, sendo vedada a possibilidade do uso de materiais de qualidade inferior ao indicado. Ademais, deverá o Estado da Bahia indicar o profissional, integrante de sua rede credenciada, que esteja apto a realização dos procedimentos almejados pela parte autora. Prazo máximo de 15 (quinze) dias para cumprimento, em caráter de urgência, sob pena de multa diária de R$2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$60.000,00 (sessenta mil reais), a ser revertida em favor da parte autora”. (id. 449838679 – autos originários).

Nota-se, portanto, que a decisão proferida pelo juízo de origem não gerou nenhuma violação ao direito do Agravante, posto que no caso em comento, não há, initio litis, a obrigação do plano de saúde de custear a realização da cirurgia com profissional não credenciado, exceto se for comprovada inexistência de profissional na rede credenciada da Agravada.

Diante do exposto, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo-se a decisão primeva, in totum.

Salvador, datado e assinado eletronicamente.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira
Relator

01