PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8038414-42.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA |
| AGRAVADO: FABIO SANTOS GOMES DA SILVA |
| Advogado(s): LETICIA MARCELINO COVOS |
O Agravo Interno é tempestivo e o preparo recursal foi comprovado na peça inaugural do Agravo de Instrumento (ID 85691337 e 85691341), sendo os demais requisitos de admissibilidade preenchidos, razão pela qual o recurso é conhecido, submetendo-se a matéria ao crivo do órgão Colegiado, nos termos do art. 1.021 e seguintes do Código de Processo Civil.
O presente Agravo Interno ataca os fundamentos da decisão monocrática que, em cognição sumária, modulou os efeitos da tutela de urgência concedida em primeiro grau, notadamente no que concerne à obrigação de custeio integral na rede não credenciada, à manutenção do valor da multa cominatória e, principalmente, ao afastamento da incidência da coparticipação.
O cerne da controvérsia, no plano recursal horizontal, reside na análise da legalidade e da contratualidade da limitação de cobertura imposta pela operadora em relação a um tratamento psiquiátrico de urgência realizado em clínica particular, em face da legislação consumerista e da Lei n.º 9.656/98.
A Agravante reitera a tese de que o custeio integral do tratamento do Agravado em unidade não credenciada, a Clínica Gabata Life Vargem Grande Paulista Ltda., afronta as regras contratuais e legais, notadamente o disposto no art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/98, que limita o reembolso às despesas efetuadas em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços da rede própria ou credenciada.
Em um primeiro momento, a decisão monocrática acertou ao condicionar o custeio integral na rede não credenciada à inércia da operadora em oferecer uma alternativa equivalente em sua rede própria ou credenciada na área de abrangência do contrato.
O laudo médico que fundamentou a tutela de urgência indicava um quadro psiquiátrico grave (CID-10 F10.2) com risco iminente à vida e à segurança, o que, inegavelmente, caracteriza a urgência/emergência a que se refere o art. 35-C da Lei n.º 9.656/98. A inércia inicial da operadora em responder à solicitação do Agravado, o que este nominou de "negativa branca" (ID 86947374), e em indicar prontamente uma alternativa terapêutica apta a atender a especificidade do caso grave, forçou o beneficiário a buscar, por meios próprios, a unidade de atendimento disponível, configurando, excepcionalmente, o dever de custeio integral por parte da Agravante.
Entretanto, a decisão monocrática já trazia a delimitação lógica da obrigação: o custeio integral na rede não credenciada deveria perdurar apenas até que a Agravante disponibilizasse uma unidade credenciada com estrutura equivalente e na área de abrangência do contrato (Salvador/BA ou região metropolitana).
No curso do Agravo de Instrumento, após a decisão monocrática, a Agravante trouxe aos autos a comprovação de que autorizou a internação do Agravado na unidade credenciada ESPAÇO BOM VIVER (ID 88455850, 88455852), no dia 18 de agosto de 2025. Esse fato superveniente, de natureza fática, modifica o cenário que justificava o custeio integral e ilimitado na clínica particular.
A partir do momento em que a operadora de saúde comprova a disponibilização de um prestador credenciado para a cobertura assistencial devida, o dever de custeio integral na rede particular cessa, conforme a tese consolidada do Superior Tribunal de Justiça. Caso a família do Agravado, por razões de livre escolha ou por já ter iniciado o tratamento em outra unidade, opte por permanecer na clínica não credenciada, o regime aplicável passa a ser o do reembolso, limitado, este, aos valores contratuais previstos para o plano e aos múltiplos de reembolso definidos no contrato (ID 85691330), respeitando-se o art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/98.
A decisão monocrática já havia estabelecido esta transição, e ela deve ser mantida.
Adicionalmente, a Agravante alega a impossibilidade de custeio direto e a necessidade de desembolso prévio para o reembolso.
Nesse ponto, a argumentação é juridicamente correta.
O reembolso, como o próprio nome e a dicção do art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/98 indicam ("despesas efetuadas pelo beneficiário"), pressupõe o pagamento prévio pelo segurado. Exigir que a operadora custeie diretamente um prestador não contratado, que não se submete às suas regras de auditoria e tarifação, desvirtua a lógica do sistema de reembolso e gera desequilíbrio atuarial, dando margem a práticas que o Superior Tribunal de Justiça tem combatido no âmbito do "reembolso sem desembolso".
Assim, o regime de custeio integral era uma exceção decorrente da urgência e da inércia, mas o regime de reembolso, quando aplicável (após a oferta da rede credenciada), exige o desembolso prévio.
Portanto, a decisão monocrática deve ser mantida neste ponto, reforçando-se que a obrigação de custeio integral se encerrou com a comunicação da disponibilização da unidade credenciada em 18 de agosto de 2025, passando a vigorar o regime de reembolso limitado nos termos do contrato, salvo se a Agravante for compelida a provar que a unidade credenciada ofertada não atende ao requisito de equivalência terapêutica e estrutural ao caso do Agravado.
Este é o ponto fulcral do Agravo Interno e a principal razão de reforma da decisão monocrática, conforme determinação expressa da instrução que rege este julgamento. A decisão monocrática afastou a coparticipação em internação psiquiátrica por falta de comprovação documental da existência e ciência da cláusula pelo Agravado, o que seria necessário para a validade de uma cláusula restritiva em contrato de adesão (art. 6º, III, do CDC).
Entretanto, a Agravante invoca a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1032, que estabeleceu a seguinte diretriz:
"Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro."
Ademais, a validade da coparticipação nesses casos tem previsão expressa na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, por meio do art. 3º da Resolução CONSU n.º 11/98, que já estabelecia a cobertura para internações psiquiátricas pelo prazo de 30 (trinta) dias por ano, permitindo a coparticipação do usuário nos casos que excedessem esse período, limitada a um percentual máximo de 50% (cinquenta por cento) das despesas.
A Resolução Normativa n.º 465/2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, manteve a previsão da coparticipação em 50% (cinquenta por cento) dos gastos a partir do 31º (trigésimo primeiro) dia de internação psiquiátrica, por ano de vigência.
Apesar de o Agravado argumentar a ausência de prova do expresso ajuste e informação no contrato, o que, em regra, afastaria a exigibilidade da cláusula restritiva sob a ótica consumerista (art. 6º, III, do CDC), o reconhecimento da validade em abstrato da limitação e, consequentemente, a reforma da decisão monocrática neste ponto, impõem-se em observância ao precedente vinculante do Superior Tribunal de Justiça e à regulamentação do setor, que conferem validade legal e regulatória a tal mecanismo de regulação.
O Tema 1032, ao pacificar a questão, reconhece que a cláusula de coparticipação, nesses termos e limites (máximo de 50% e após 30 dias/ano), é um mecanismo que visa a preservação do equilíbrio financeiro e atuarial do plano, sem configurar abuso. O reconhecimento da validade da cláusula não é uma mera faculdade contratual, mas a aplicação de uma norma de regulação setorial validada pela mais alta Corte infraconstitucional.
Portanto, em estrita obediência ao comando do Agravo Interno e à consolidação da tese jurídica aplicável, este Colegiado deve reconhecer a validade da cláusula de coparticipação nos limites estabelecidos pela regulação e pela jurisprudência vinculante.
Aplica-se, assim, a regra que permite a coparticipação: a) A partir do 31º (trigésimo primeiro) dia de internação psiquiátrica (contínuos ou não) no ano de vigência do contrato; b) Limitada ao percentual máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas com a internação psiquiátrica.
O reconhecimento dessa validade em sede recursal horizontal tem o condão de reformar o ponto da decisão monocrática que, ao afastar a cláusula in totum, impunha o custeio integral ad eternum mesmo após o 30º dia de internação, o que contraria o entendimento firmado pelo STJ. Contudo, na fase de execução do julgado (cumprimento de sentença), a Agravante deverá comprovar o cumprimento do seu dever de informação clara e inequívoca perante o consumidor (art. 6º, III, do CDC) para que possa exigir efetivamente a coparticipação, balanceando o direito regulatório da operadora com o dever de proteção do consumidor.
Por fim, a Agravante insiste no argumento de que a multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com teto de R$ 100.000,00 (cem mil reais), é excessiva e desproporcional à sua finalidade coercitiva.
É pacífico na doutrina e na jurisprudência que a multa cominatória (astreintes) se destina a compelir o devedor a cumprir a obrigação de fazer ou não fazer imposta judicialmente, não possuindo natureza indenizatória. Justamente por isso, pode ser revista ou modificada a qualquer tempo, mesmo de ofício, se tornar-se insuficiente ou excessiva, nos termos do art. 537, § 1º, do Código de Processo Civil.
No caso concreto, o cumprimento da obrigação envolvia o direito fundamental à saúde e à vida do Agravado, cuja condição psiquiátrica grave impunha um risco iminente. A urgência da situação e a recalcitrância inicial da operadora em dar uma solução célere e adequada justificam, em sede de cognição sumária, a fixação de um valor expressivo, capaz de gerar a necessária coerção. O valor arbitrado não se mostra, neste momento, manifestamente irrazoável ou desproporcional, especialmente considerando o teto fixado pelo Juízo de 1º Grau.
Assim, a decisão monocrática agiu com prudência ao manter a multa por ora, ressalvando sua futura modulação. A manutenção do valor serve como mecanismo de pressão para que a Agravante cumpra integralmente as demais determinações, notadamente a garantia de uma transição assistida para a rede credenciada (ID 85730314, item 2) com a equivalência de tratamento. Portanto, o Agravo Interno não merece provimento neste ponto.
Dessa forma, o Agravo Interno deve ser parcialmente provido para reconhecer a validade da cláusula de coparticipação, nos termos dos limites estabelecidos pelo Tema 1032 do STJ, mantendo-se os demais pontos da decisão monocrática que já promoviam um equilíbrio entre os interesses das partes (cessação do custeio integral após a oferta da rede credenciada e manutenção da multa cominatória).
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER do recurso e, no mérito DAR PROVIMENTO PARCIAL ao Agravo Interno para, reformando-se a decisão monocrática (ID 87298166) no que tange apenas à cláusula de coparticipação, reconhecer a validade da incidência da coparticipação na internação psiquiátrica do Agravado a partir do 31º (trigésimo primeiro) dia de hospitalização no ano de vigência, nos limites máximos de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, conforme o Tema 1032 do Superior Tribunal de Justiça e a regulamentação setorial (Resolução CONSU n.º 11/98 e RN n.º 465/2021).
É o voto.
Salvador, data registrada no sistema.
Desa. GRAÇA MARINA VIEIRA FURTADO
Relatora