PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA EM CLÍNICA ESPECIALIZADA NÃO CREDENCIADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. ASTREINTS REDUÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame 

1.           Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, determinando o custeio de tratamento para obesidade mórbida em clínica indicada pela autora, mesmo não credenciada, convalidando antecipação de tutela, declarando nula cláusula de exclusão contratual, e condenando ao pagamento de custas e honorários advocatícios.

II. Questão em discussão

Discute-se a obrigatoriedade de plano de saúde custear tratamento de obesidade mórbida com comorbidades, em clínica não credenciada, mediante prescrição médica.

III. Razões de decidir

1. A obesidade mórbida, associada a diversas comorbidades, configura doença de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme art. 10 da Lei nº 9.656/1998.
2. Havendo indicação médica fundamentada e contraindicação à cirurgia bariátrica, é legítima a imposição de custeio de tratamento em clínica especializada, ainda que não credenciada, desde que o local atenda aos critérios técnicos e de registro em órgãos competentes.
3. A Lei nº 14.454/2022 estabelece critérios para cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, quando respaldados por evidências científicas e indicação médica, o que se verifica no caso.

4. A recusa à cobertura, sob fundamento de ausência de previsão contratual ou de credenciamento, não se sustenta diante da urgência e gravidade do quadro clínico, tampouco se configura procedimento estético ou hoteleiro, mas sim tratamento médico necessário.

5. Mister a redução das astreints, em atenção a finalidade do instituto.
IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e provido parcialmente.
Tese de julgamento:

1.           É legítima a determinação judicial para que plano de saúde custeie tratamento de obesidade mórbida com comorbidades em clínica não credenciada, quando houver indicação médica fundamentada e inviabilidade de tratamento alternativo.

2.           Não cabe à operadora de saúde substituir o critério técnico do médico assistente, tampouco recusar o tratamento por ausência de credenciamento, se o local indicado possuir habilitação regular e o procedimento visar à preservação da vida.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8066132-50.2021.8.05.0001, em que figuram como partes as acima nominadas.

A C O R D A M os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e dar PROVIMENTO parcial ao recurso, pelas razões adiante expostas.  

Salvador, de      de 2025.

Presidente

ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS

Desembargador Relator

Procurador (a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 17 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. em face da SENTENÇA (ID. 182893176) proferida no Juízo da 4ª Vara das Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, no sentido de julgar parcialmente procedentes os pedidos autorais, condenando a ré ao custeio integral do tratamento médico indicado na inicial, com fixação de multa diária de R$ 1.000,00 em caso de descumprimento, limitada a R$ 200.000,00, além do pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da causa, nos seguintes termos:

Dispositivo 

 Diante do exposto, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos da parte autora, para determinar à parte ré que promova o custeio integral do tratamento médico da parte autora na clínica indicada na inicial, até a data final de vigência contratual, conforme descrito no documento ID 182893176. 

 Fica estabelecida multa diária de R$ 1.000,00 para o caso de descumprimento da presente decisão, limitada ao montante de R$ 200.000,00. 

 Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. 

 Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

 Nesta, data de liberação nos autos digitais.

PAULO RAMALHO PESSOA DE ANDRADE CAMPOS NETO

JUIZ DE DIREITO

Em suas razões recursais, a apelante, inicialmente, aduz a inexistência de obrigatoriedade legal e contratual de custeio do tratamento solicitado, o qual seria direcionado a clínica de emagrecimento, cuja eficácia não estaria cientificamente comprovada, sendo dependente exclusivamente do esforço do paciente. Sustenta, com amparo no art. 10, I e IV, da Lei nº 9.656/98, que tratamentos com finalidade estética e de caráter experimental são expressamente excluídos da cobertura obrigatória. Refere-se, ainda, ao Enunciado nº 26 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ e ao Tema Repetitivo nº 990/STJ, que firmou a tese da taxatividade do rol da ANS.

Argumenta que o relatório médico apresentado não demonstra tentativa prévia de alternativas terapêuticas menos invasivas ou ambulatoriais, o que afastaria o dever de custeio por parte da operadora de plano de saúde.

Sustenta, ademais, a existência de rede credenciada habilitada para oferecer o tratamento necessário, razão pela qual não seria cabível a imposição de custeio de procedimento realizado fora da rede conveniada, citando o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, que limita o reembolso a hipóteses de urgência ou emergência, quando inviável a utilização dos profissionais da rede credenciada. Transcreve julgados do STJ, inclusive o AgInt no AREsp nº 2.160.727/SC, que vedam o reembolso fora da rede em situações ordinárias, sem urgência.

Pontua, ainda, que a fixação da multa diária no valor de R$ 1.000,00 se mostra desproporcional, em descompasso com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade previstos no § 1º do art. 537 do CPC. Invoca precedentes que reconhecem a necessidade de modulação da multa com base na conduta do obrigado, notadamente na ausência de resistência injustificada ao cumprimento da obrigação.

Com isso, pede que seja dado provimento ao recurso “para reforma da sentença proferida pelo juízo a quo, afastando-se as condenações estabelecidas no decisum”. Subsidiariamente, caso as razões não sejam acolhidas, que se demonstre a distinção do caso ou a superação dos precedentes suscitados, nos termos do art. 489, VI, do CPC, “que o custeio do tratamento seja limitado aos valores previstos em contrato para atendimento fora da rede credenciada” e que seja reduzida a multa diária fixada."

Intimada, a parte recorrida não apresentou contrarrazões (ID 83513618).

Este é o relatório.

Solicito a inclusão do feito em pauta.

 Salvador,  de  de 2025.

Alberto Raimundo Gomes dos Santos 

Desembargador Relator 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

O apelado ajuizou ação pleiteando o custeio integral de tratamento em clínica de emagrecimento, em razão de quadro de obesidade mórbida, alegando negativa indevida por parte da operadora de saúde AMIL.

O juízo de primeiro grau acolheu parcialmente os pedidos, condenando a ré ao custeio integral do tratamento indicado e fixando multa diária em caso de descumprimento.

Compulsando os autos, verifica-se que a controvérsia posta em litígio reside em torno da obrigatoriedade ou não da Apelante em arcar com os custos do tratamento de obesidade do Apelado, com semi internação em clínica especializada.

Neste sentido, a apelante, em sua irresignação, defende a necessidade de reforma da sentença vergastada para que os pedidos autorais sejam julgados improcedentes, ou subsidiariamente, que o custeio do tratamento seja limitado aos valores previstos contratualmente, e que a multa diária imposta seja reduzida.

é necessário ressaltar que o direito à saúde possui alicerce Constitucional, conforme se extrai do artigo 6º, in verbis:

Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

 Portanto, a Constituição Federal trata o direito à saúde como um direito social impostergável e universal, sendo sua observância indispensável à efetivação de princípio fundamental da máxima relevância, previsto no artigo 1º, III, qual seja o princípio da dignidade da pessoa humana.

De mais a mais, os planos privados de saúde encontram-se regulamentados pela Lei º 9656/98, que estabelece a cobertura médico-ambulatorial e hospitalar nos seguintes termos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

 II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

 III - inseminação artificial;

 IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

 V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

 VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

 VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

 IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

 X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

No caso em tela, o apelado ajuizou a presente ação afirmando que sofre de obesidade III, bem como,  de diversas doenças a ela associadas, como apneia obstrutiva do sono, diabetes melitus, dislipidemia mista, esteatose hepática, doença oesteoarticulares principalmente em pés e joelhos, conforme indicado em relatórios médicos de ID 83513035:  

Referiu-se, ainda,  que o paciente apresenta contraindicação da realização do tratamento cirúrgico para perda de peso (Cirurgia Bariátrica), havendo indicação médica de semi-internamento por obesidade,  em clínica especializada como tratamento recomendável. 

 Acerca da patologia que acomete o Apelado (obesidade), cumpre asseverar,  que esta se encontra inserida na lista da AMB – Associação Médica Brasileira, bem como, consta relacionada na Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde e, como tal, o seu tratamento é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme disposto no art. 10 da Lei nº. 9.656/98, excluindo-se, apenas,  aqueles de caráter estético ou de rejuvenescimento, o que, conforme se depreende do relatório médico supracitado, não é o caso do apelado.

Outrossim, não cabe ao Plano de Saúde questionar a terapêutica prescrita pelo médico, por  possuir aquele qualificação técnica necessária e conhecimento histórico clínico do paciente, sendo forçoso concluir,  que o tratamento indicado é aquele que melhor se adequada à necessidade do recorrido.

 Acerca da necessidade de cobertura obrigatória de internação em clínicas especializadas para tratamento de obesidade mórbida, quando existente efetiva indicação médica, cumpre trazer à baila,  jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte. 3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art. 130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial. 4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). 5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA. 6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física. 7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada. 8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor. 10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido.”

(STJ - REsp: 1645762 BA 2016/0237735-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 12/12/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2017)

No mesmo sentido, tem se manifestado esta Egrégia Corte de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. CONTRAINDICACAO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS QUE ACOMPANHAM A PACIENTE. CLÍNICA QUE ATENDE AOS REQUISITOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO INDICADO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ILEGALIDADE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PROTEÇÃO AO DIREITO À SAÚDE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.   O cerne da inconformidade reside na possibilidade de internação por tempo determinado da apelada em Clínica Médica especializada em Obesidade, mesmo alegando a seguradora, ora apelante, a ausência de cobertura pelo plano contratado por esta.   Paciente que apresenta quadro clínico de obesidade mórbida grau III, IMC 44.39 kg/m², com diversas doenças associadas como Diabetes Mellitus tipo 2, Hipertensão Arterial, Dislipidemia Mista, Síndrome de Apnéia Obstrutiva do Sono, Esteatose Hepática Grau II, Doença Ateromatosa dos Membros Inferiores, hipovitaminose, dores osteoarticulares e gastrite enantematosa, que são agravadas intensamente pelo excesso de peso, conforme relatórios e prescrição dos seus médicos assistentes.   Situação que não pode ser enquadrada como tratamento de finalidade estética, face a urgência de emagrecimento da paciente, por se encontrar acometida de doenças graves, em situação crítica, necessitando de cuidados específicos, em clínica especializada.   Plano de saúde que tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças, não podendo recusar a cobertura assistencial contratada, tampouco decidir qual o melhor tratamento para a paciente, tarefa de competência da equipe médica assistente.   Os honorários advocatícios devem ser fixados na forma do art. 85, §§2º e 8ª do Código de Processo Civil e majorados a teor do art. 85, §11 do mesmo diploma legal.      

(TJ BA, Classe: Apelação, Número do Processo: 8121937-85.2021.8.05.0001,Relator(a): LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, Publicado em: 15/06/2023 )

PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE. DIREITO À SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INDICAÇÃO MÉDICA. CLÍNICA DE OBESIDADE REGULARMENTE INSCRITA NO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA. DEVER DE PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. É da essência da relação de consumo, configurada na hipótese dos autos, a característica da hipossuficiência do consumidor mormente em casos de contrato de adesão, sendo certo que a questão sub examine envolve plano de saúde. Da análise dos autos constata-se que o direito da autora mostra-se plausível, já que corroborado por profissionais médicos qualificados, conforme diversos relatórios médicos acostados, que apontam para a necessidade do tratamento em clínica especializada com equipe multidisciplinar. No REsp 1.645.762/BA, o STJ firmou o entendimento de que o tratamento de obesidade mórbida em clínica de emagrecimento deve ser custeado por plano de saúde mesmo que não haja previsão contratual. Correta, portanto, a sentença que determinou a obrigação da ré de custear a internação da autora. Quanto à análise do réu de que a Clínica da Obesidade Ltda se trata de clínica de hotelaria de luxo, não sendo prevista nos contratos de plano de saúde, esta não deve prosperar. Isso porque o estabelecimento em questão, a Clínica da Obesidade Ltda., está classificada como clínica especializada, sob o CRM nº 2.1-BA-4326-09 e CNES 60173-71, atendendo às necessidades da autora, tal como estabelecido nos relatórios médicos acostados nos autos. Recurso improvido.”

(TJ-BA - APL: 05265563720188050001, Relator: MÁRIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JÚNIOR, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/10/2020)

Isto posto e bem assentado, também não prospera a irresignação recursal acerca da taxatividade do rol da ANS, haja vista que, desde o dia 22/09/2022, entrou em vigor a Lei nº 14.454/2022, que obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional da Saúde – ANS.

 A supracitada lei estabelece expressamente que o rol de procedimento e eventos em saúde suplementar da ANS constitui referência básica para os planos, conforme se transcreve:

Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

 I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

 II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."(NR).”

Como se não bastasse, a própria ANS, através da Resolução Normativa n.º 167/08, estabelece que:

Art. 8º O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial devendo ser assegurado e realizado, preferencialmente, por equipe multiprofissional, em nível ambulatorial.

Parágrafo único. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como, hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES.

Ademais, vale salientar que, é cediço que negativa de assistência ao segurado, fundada em alegada ausência de cobertura contratual e/ou não previsão no rol da ANS, afigura-se em conduta abusiva, conforme entendimento pacífico do STJ, veja-se: 

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, como na hipótese. 3. A Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1951102 MG 2021/0233881-8, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/05/2022) 

Verifica-se sedimentado, por conseguinte, o entendimento de que o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode restringir o tratamento prescrito pelo médico responsável, sob pena de violação ao princípio da dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde.  

Assim, diante da gravidade do quadro do paciente e consoante relatório médico acostado os autos, necessário se faz o custeio do semi-internamento ao apelado na Clínica indicada e nos termos do quanto determinado pelo Douto Juízo a quo.

Mostra-se injustificável a recusa demonstrada pelo plano de saúde,  à pretendida autorização para tratamento das patologias que acometem o apelado, conforme recomendado por médico especialista, sob a mera alegação,  de tratar-se de tratamento não previsto contratualmente, devendo ser garantido ao beneficiário a disponibilização do melhor serviço e o procedimento adequado. 

Ademais, no que tange à alegação da recorrente de existência de alternativa terapêutica na rede credenciada, verifica-se que tal assertiva não se sustenta à luz dos documentos constantes nos autos. Isso porque, dos relatórios médicos apresentados pelo autor, extrai-se a expressa prescrição de tratamento multidisciplinar intensivo, em regime de internação, com acompanhamento de equipe composta por endocrinologista, cardiologista, nutricionista, educador físico, psiquiatra, psicoterapeuta e fisioterapeuta, frisando que abordagem é indispensável diante do quadro de obesidade mórbida avançada do recorrido, associado a comorbidades significativas, que demandam intervenção integrada e contínua, não se limitando a atendimentos ambulatoriais esparsos.

O STJ já decidiu pela obrigatoriedade de cobertura do tratamento em clínica especializada em obesidade, quando comprovada a necessidade do tratamento para a recuperação da saúde do paciente:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO . NATUREZA ABUSIVA. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO . RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido da impossibilidade de negativa de cobertura securitária nos casos em que a situação clínica do paciente configura obesidade, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades. Precedentes . 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial .

(STJ - AgInt no AREsp: 2001235 BA 2021/0325264-6, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 02/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/10/2023)

Em casos similares, esta mesma Corte de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – OBESIDADE MÓRBIDA – INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO –COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PLANO DE SAÚDE – DIREITO À SAÚDE E À VIDA CONSTITUCIONALMENTE PROTEGIDOS – APLICAÇÃO, AO CASO, PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DA DIGNIDADE HUMANA E PROTEÇÃO À SAÚDE. PRIORIDADE ABSOLUTA. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA . CLÍNICA DE OBESIDADE REGULARMENTE INSCRITA NO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. 1. A realização do procedimento necessário ao tratamento do quadro de saúde apresentado pelo beneficiário, bem como à sua sobrevivência, quando recusada, impõe o reconhecimento da abusividade da conduta praticada pelo plano de saúde, ainda que o contrato preveja expressamente a exclusão da cobertura . 2. O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA já firmou posicionamento no sentido de que mostram-se abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente vez que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. 3. A legislação consumerista não é aplicável ao contrato de plano de saúde regido por entidade de autogestão, devendo, entretanto, ser aplicado à hipótese os princípios da boa fé contratual e da função social do contrato, nos termos dos arts . 422 e 423 do Código Civil. 4. A relação jurídica havida entre as partes, mesmo não sendo uma relação de consumo conforme enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, deve ser protegida ante ao direito à saúde. 5 . No REsp 1.645.762/BA, o STJ firmou o entendimento de que o tratamento de obesidade mórbida em clínica de emagrecimento deve ser custeado por plano de saúde mesmo que não haja previsão contratual. Correta, portanto, a sentença que determinou a obrigação da ré de custear a internação da autora .. 6. Quanto à análise do apelante de que a Clínica da Obesidade Ltda se trata de clínica de hotelaria de luxo, não sendo prevista nos contratos de plano de saúde, esta não deve prosperar. Isso porque o estabelecimento em questão, a Clínica da Obesidade Ltda., está classificada como clínica especializada, sob o CRM nº 2 .1-BA-4326-09 e CNES 60173-71, atendendo às necessidades da autora, tal como estabelecido nos relatórios médicos acostados nos autos. 7.Apelo desprovido.

(TJ-BA - Apelação: 80378800820198050001, Relator.: MAURICIO KERTZMAN SZPORER, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 21/05/2024)

(grifos acrescidos) 

JUÍZO DE RETRATAÇÃO. RETORNO STJ. APELAÇÃO CÍVEL . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIA PORTADORA DE OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA . INDICAÇÃO MÉDICA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA DEFERIMENTO DA COBERTURA REIVINDICADA NÃO LISTADA PELA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO, NOS TERMOS DA LEI 14.454/2022 . ERESP Nº 1.886.929/SP E 1.889 .704/SP SEM CARÁTER VINCULANTE. RECURSO REAPRECIADO. EM JUÍZO DE RETRATAÇÃO, MANTÉM-SE O ACÓRDÃO QUE JULGOU O APELO DO RÉU IMPROVIDO. 1 . Cuida-se de ordem de novo julgamento emanada na decisão proferida no ID 43307185 a fim de “que, em novo exame da apelação, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela segurada, delineados pela Segunda Seção do STJ, julgando o recurso como entender de direito”. 2. Em que pese o C. STJ, no julgamento dos Recursos Especiais n .º 1.886.929/SP e n.º 1 .889.704/SP, tenha, por maioria de votos, considerado taxativo o rol de procedimentos estabelecido pela ANS ainda não houve o trânsito em julgado de referido acórdão, não estando presente, até o momento, o caráter vinculante do "decisum". 3. Incontroversa necessidade da internação da parte autora em clínica especializada no tratamento de obesidade, prescrito pelo profissional médico (ID 9134471) detentor do conhecimento técnico-científico bem como do quadro clínico da paciente . 4. Ressalte-se que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde (art. 10 da Lei n.º 9 .656/1998). Com efeito, tal condição é considerada doença crônica não transmissível, relacionada na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS), com etiologia e patogênese multifatoriais, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades (Diabetes Mellitus tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, osteoartrites, males cardiovasculares, depressão, entre outros), induzindo à mortalidade. 5. Aliás, a condenação no custeio do tratamento está em consonância com a recém editada Lei n .º 14.454/22, que não deixa dúvida a respeito da possibilidade de cobertura fora do rol da ANS, diante da inclusão dos §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei dos Planos de Saúde. 6 . Nesse cenário, reapreciada a apelação à luz dos aludidos recursos repetitivos e da nova legislação, assim como constatada a excepcionalidade da situação, de rigor a manutenção do acórdão, conforme delineado.

(TJ-BA - Apelação: 05279833520198050001, Relator.: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 21/11/2023)

(grifos acrescidos) 

Lado outro, no que concerne ao valor da multa diária, em caso de descumprimento da ordem judicial, ressalte-se que seu objetivo é inibir a resistência à efetivação da medida imposta, devendo ser estabelecida de maneira razoável e proporcional, de modo a evitar-se o enriquecimento ilícito e sem causa.

Não se mostra plausível, portanto, o afastamento das astreintes, visto que, a sua imposição, objetiva coagir o recorrente ao cumprimento da obrigação imposta, sendo que, eventual impossibilidade de cumprimento, deve ser aduzida perante o Juízo de primeiro grau.

Há a necessidade, ainda, de determinar um teto limitador para a pena de multa, sob pena de desnaturar sua finalidade.

In hipotesis, a sanção foi estipulada, pelo Juízo a quo, em R$ 1.000,00 (mil reais) por dia com um teto de R$200.000,00 (duzentos mil reais), afigurando-se, assim, fora dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atendendo-se ao disposto nos arts. 497 e 537, §1º, I, ambos do CPC, merecendo, portanto, ser reduzida para R$500,00 (quinhentos reais) dia, limitada ao montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), adequando-se à finalidade almejada pelo instituto, sem importar substancial enriquecimento da parte contrária.

Isto posto, e por tudo mais que dos autos consta, DÁ-SE PROVIMENTO parcial AO RECURSO, apenas para reduzir as astreints para o montante de R$500,00 (quinhentos reais) dia, limitada ao montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) - teto limitador -, mantendo-se a sentença nos demais termos.

 Salvador, de de 2025.

ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS

Desembargador Relator