PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL EM AMBIENTE HOSPITALAR. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE MATERIAIS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. RECURSO ADESIVO PROVIDO PARCIALMENTE.

I.                Caso em exame

1.Recursos de apelação e adesivo interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar que a operadora de plano de saúde custeie integralmente procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, anestesia e materiais necessários, mas negou o pedido de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa decorrente do julgamento antecipado do mérito sem a realização de perícia médica; (ii) saber se é legítima a recusa da operadora em cobrir integralmente os materiais e o procedimento em ambiente hospitalar indicados pelo cirurgião assistente; e (iii) saber se a recusa indevida de cobertura gera dano moral passível de indenização e se os honorários advocatícios devem ser majorados.

III. Razões de decidir

3. Fica rejeitada a preliminar de cerceamento de defesa porque o magistrado é o destinatário das provas e o processo reunia relatórios médicos detalhados e exames de imagem suficientes para permitir o julgamento seguro do mérito.

4. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico essencial para o restabelecimento da saúde do beneficiário, uma vez que cabe ao profissional assistente, e não à operadora de saúde, determinar as técnicas e os materiais necessários ao tratamento de doença coberta pelo contrato.

5. Os procedimentos bucomaxilofaciais que demandam internação hospitalar possuem cobertura obrigatória nos planos de segmentação hospitalar, devendo prevalecer a indicação do cirurgião responsável sobre os riscos de hemorragia e a necessidade de anestesia geral.

6. A recusa injustificada de cobertura para tratamento cirúrgico urgente provoca sofrimento emocional, aflição e angústia que superam o mero aborrecimento cotidiano, restando configurado o dever de indenizar pelos danos morais sofridos.

7. O montante indenizatório fixado em sete mil reais atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, considerando as particularidades do caso e o caráter pedagógico da medida.

8. Diante do provimento do recurso do consumidor e da procedência integral dos pedidos da ação, a responsabilidade pelo pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios deve ser integralmente atribuída à operadora de saúde.

IV. Dispositivo e tese

9. Apelação não provida. Recurso adesivo provido. Tese de julgamento: "1. Revela-se abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar cirurgia bucomaxilofacial e os respectivos materiais especiais prescritos pelo cirurgião assistente quando demonstrada a necessidade de intervenção em ambiente hospitalar. 2. A recusa indevida de cobertura financeira para tratamento cirúrgico urgente gera dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, arts. 85, § 2º e § 11, e 370. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.941.905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 22.11.2021; STJ, AgInt no AREsp nº 2.279.932/MG, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.11.2023; TJBA, Apelação nº 8006113-49.2019.8.05.0001, Rel. Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud, Segunda Câmara Cível, j. 15.07.2024.

A C Ó R D Ã O 

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8169295-12.2022.8.05.0001, em que são apelantes e apelados, simultaneamente, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e VICTOR VASCONCELOS FIGUEIREDO LIMA. 

Acordam os Desembargadores, componentes da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, NEGAR PROVIMENTYO AO RECURSO DO RÉU e DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DO AUTOR, nos termos do voto condutor. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 4 de Agosto de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

       Vistos, etc.

         Trata-se de apelação interposta pela CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e recurso adesivo interposto por VICTOR VASCONCELOS FIGUEIREDO LIMA contra sentença proferida pelo juízo da 6ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência n. 8169295-12.2022.8.05.0001, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais nos seguintes termos:

"(…) Diante do exposto, e considerando o que mais dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais, nos termos da fundamentação supra, para declarar abusiva a conduta da ré, confirmando a liminar de Id. 302330352, em todos os seus termos, para: a) determinar que o réu promova a cobertura contratual integral para os procedimentos indicados no relatório médico de Id. 299995879, a serem feitos por profissionais credenciados (especializados) e em hospital credenciado ao plano, arcando com os honorários da equipe médica, se credenciada, ou por meio de reembolso nos limites do contrato, se não for credenciada e houver médico credenciado ao plano nesta especialidade, habilitado a fazer o procedimento cirúrgico específico; b) determinar a cobertura das despesas com anestesistas e anestesias, além de toda a medicação e materiais necessários ao procedimento, incluindo a consulta pré anestésica. Diante da sucumbência recíproca, as custas serão rateadas entre as partes, e cada uma arcará com a verba honorária do patrono da parte contrária, à base de 10% sobre o valor da causa. Ficando a exigibilidade suspensa para a parte autora, tendo em vista ser beneficiária da justiça gratuita. Declaro, ao final, extinto o processo, com apreciação de mérito, nos termos do artigo 487, I, do CPC.” 

Em suas razões recursais, a CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL sustenta, em síntese, que houve cerceamento de defesa em virtude do julgamento antecipado do mérito sem a realização da prova pericial médica previamente deferida, cuja dilação probatória era essencial para dirimir controvérsia técnica e demonstrar a dispensabilidade dos materiais solicitados, orçados em R$ 23.000,00, os quais teriam sido recusados por junta médica por se mostrarem excessivos.

Sustenta que o não comparecimento do autor à perícia designada pelo perito judicial impossibilitou a produção de prova imprescindível para subsidiar um julgamento justo, violando os princípios do contraditório e da ampla defesa.

Acrescenta que a regularidade e validade do laudo desempatador da junta médica regulada pela Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, formada para solucionar a divergência técnica entre o profissional assistente e a operadora, possuindo caráter vinculante para fins de cobertura, o que legitima a autorização parcial concedida e afasta a alegação de arbitrariedade da recusa.

Destaca que a indicação médica de que o paciente encontrava-se em tratamento há seis meses afasta o caráter de urgência do procedimento.

Ao final, requer o acolhimento da preliminar de cerceamento de defesa com a anulação da sentença e retorno dos autos para realização da perícia; subsidiariamente, pede o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Por sua vez, em suas razões recursais, VICTOR VASCONCELOS FIGUEIREDO LIMA sustenta, em síntese, que a recusa injustificada de cobertura para procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial essencial e urgente gera dano moral in re ipsa, visto que ultrapassa o mero descumprimento contratual ao submeter o beneficiário a situação de severa aflição psicológica, angústia e sofrimento emocional, agravando seu estado de vulnerabilidade decorrente de patologia física que lhe causava zumbido e prejuízo na fala.

Enfatiza que os honorários advocatícios sucumbenciais fixados em 10% sobre o valor da causa são insuficientes para remunerar dignamente o trabalho de seu patrono, impondo-se sua majoração ao percentual de 20%, em atenção aos critérios previstos no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, considerando o elevado grau de zelo, a natureza e importância da causa envolvendo direito fundamental à saúde e a duração do processo por mais de dois anos.

O autor apresentou contrarrazões (ID 89063273) aduzindo que a preliminar de cerceamento de defesa deve ser rejeitada, pois o processo dispõe de documentação médica suficiente a atestar a necessidade do procedimento. Defende que a operadora deu causa ao cancelamento da perícia por não ter depositado os honorários periciais tempestivamente, não podendo se beneficiar de sua própria inércia, e requer o desprovimento da apelação da ré.

A parte ré, por sua vez, apresentou as contrarrazões de ID 89063271, sustentando que a negativa parcial de cobertura dos materiais pleiteados pautou-se em divergência técnica razoável e legítima resolvida por junta médica, o que afasta o cometimento de ato ilícito ou de dano moral. Defende que houve o integral cumprimento da tutela provisória deferida e requer o desprovimento do recurso do autor.

                                       Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Primeira Câmara Cível, nos termos do art. 931, do Novo Código de Processo Civil, salientando que o presente recurso é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do CPC/2015 e art. 187, §2º, do RITJBA. 

Salvador, 8 de julho de 2026.

 Desa. Maria de Lourdes Pinho Medauar 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço dos recursos. 

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência ajuizada por VICTOR VASCONCELOS FIGUEIREDO LIMA em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL. O autor alega ser beneficiário de plano de saúde administrado pela ré e que necessita de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial para remoção de unidades dentárias fusionadas e com retenção profunda na base da mandíbula, comprimindo o canal mandibular, o que lhe causa prejuízo na fala e zumbido bilateral.

O magistrado singular julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio integral do procedimento cirúrgico, anestesia e materiais necessários, rejeitando o pedido de indenização por danos morais.

Inconformadas, ambas partes interpuseram recursos.

Inicialmente, cumpre pontuar acerca da preliminar de cerceamento de defesa arguida pela parte ré.

A preliminar não merece acolhimento.

Isto porque, o Código de Processo Civil estabelece, em seu artigo 370, que o juiz é o destinatário da prova, cabendo-lhe, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito e indeferir, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

No caso em exame, a controvérsia fática reside na necessidade do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial de osteoplastia da mandíbula e no fornecimento dos respectivos materiais especiais prescritos pelo profissional assistente. O acervo probatório constante dos autos apresenta-se robusto e suficiente para a formação do convencimento do julgador, contando com relatório médico detalhado emitido por cirurgiã bucomaxilofacial e laudo de exame de imagem que atestam a retenção profunda das unidades dentárias 38 e supranumerária fusionadas na base da mandíbula, com risco cirúrgico iminente de parestesia e hemorragia (ID 52962490).

Desse modo, a existência de relatórios médicos detalhados e exames de imagem conclusivos afasta a necessidade de dilação probatória, permitindo o julgamento seguro do mérito da causa. Rejeito, portanto, a preliminar de cerceamento de defesa.

No mérito, o caso em apreço diz respeito à negativa da parte ré em autorizar a realização de procedimento cirúgico buco-maxilo-facial para remoção de unidades dentárias fusionadas e com retenção profunda na base da mandíbula, sob a justificativa de que no contrato de saúde não prevê tal cobertura. 

Sobre o tema, é cediço que o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a relação mantida entre beneficiário e a operadora de plano de saúde é de caráter consumerista, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante verbete sumular nº 608:

“Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” 

Destarte, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e consideradas nulas aquelas que colocam o consumidor em desvantagem exagerada, em respeito ao disposto nos arts. 47 e 51, IV, do CDC.

É imperioso destacar que a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade da pessoa humana, foi alçado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem, manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna, a teor da interpretação conjunta dos arts. 170 e 193 da CF/88.

Assim, os ditames da Carta Magna se espraiam por todas as relações jurídicas, quer sejam de direito público ou privado, incidindo, de maneira inconteste e plena, na interação travada entre os litigantes da situação sob exame.

Não se pode olvidar, também, que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, sobrepor-se a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, mormente se tratando de criança ou adolescente, cuja proteção adquire alta densidade na Carta Política.

Nesse diapasão, o plano de saúde não deve ter como único objetivo buscar o tratamento de determinadas doenças, mas, sim, a manutenção da saúde como um todo e da própria vida dos seus segurados.

No caso concreto, analisando detidamente os autos, verifica-se que o relatório médico acostado ao ID 52962490, emitido pela Dra. Raquel Alban, CRO 9620, que acompanha o paciente, atesta que o autor, apresenta “unidades dentárias 38 e 48 com retenção profunda, localizadas na base da mandíbula, em íntimo contato e comprimindo o canal mandibular, caracterizando risco cirúrgico iminente para o feixe vásculo-nervoso Alveolar inferior.”

Ressalte-se que o profissional salienta o caráter de urgência para realização do procedimento cirúrgico, por conta do caráter progressivo da doença, que a cada dia piora o quadro do paciente.

Todavia, a ré negou a cobertura, sob a justificativa de que os procedimentos seriam de segmentação odontológica, não necessitando de ambiente hospitalar.

A despeito do esforço argumentativo da ré, o art. 22, §1º da Resolução Normativa nº 465/2021 estatui que “Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.”.

In casu, o cirurgião bucomaxilofacial que acompanha o paciente esclarece que é necessária a realização operatória em ambiente hospitalar sob anestesia geral devido aos riscos cirúrgicos de hemorragia e hemorragia profusa de difícil controle, lesão do feixe vásculo-nervoso, uma vez que possíveis acidentes/complicações são de difíceis controles em regime ambulatorial.

Nesse contexto, ante a imprescindibilidade dos procedimentos cirúrgicos, imperioso resguardar o direito fundamental à saúde e, consequentemente, à vida, em observância aos artigos 6º e 196 da CF/88, sem olvidar a pertinência técnica entre a patologia apresentada e os procedimentos, através de uma análise inerente as particularidades do paciente, de modo que deve prevalecer a indicação do cirurgião assistente, sobretudo por se tratar de procedimentos cirúrgicos previstos no Rol da ANS, cuja cobertura é obrigatória pela operadora ré.

Impende destacar que o plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a seguradora não pode decidir qual o melhor tratamento para o beneficiário, tampouco limitá-lo uma vez que tal atribuição é de competência da equipe médica assistente.

Nesses lindes, o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que “é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.” (STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 22/11/2021).

Logo, revela-se abusiva a recusa da ré em autorizar os procedimentos cirúrgicos, mormente por ter sido comprovado que eram indispensáveis para o restabelecimento da saúde da beneficiária, porquanto incompatível com os princípios da boa-fé e da equidade, além de esvaziar o próprio objeto do contrato, que é a proteção à vida e à saúde do segurado.

Registre-se que os contratos de plano de saúde são pactos de cooperação, solidariedade e de longa duração, devendo prevalecer o princípio da boa-fé objetiva e a proteção da vida e da saúde, de modo que, tendo sido pactuado contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, com o objetivo precípuo de assegurar ao beneficiário assistência para restabelecimento da saúde, não pode o consumidor ficar desamparado quando mais necessita de procedimento médico.

Além disso, apreciando as peculiaridades do caso em apreço, e aqui já adentrando ao recurso do autor, a recusa infundada de cobertura de procedimentos cirúrgicos urgentes prescritos pelo cirurgião assistente enseja abalo emocional, aflição, angústia, tristeza e decepção no segurado, que transborda os aborrecimentos cotidianos, sendo passível de condenação por dano moral.

Nesses lindes, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça. Confira-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE . FORNECIMENTO DE PRÓTESE CIRÚRGICA. RECUSA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. APLICAÇÃO DO CDC . CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ . AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do STJ, as regras estabelecidas na Lei 9 .656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência, mas a natureza abusiva da cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor. 2. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes . 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022) . Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

(STJ - AgInt no AREsp: 2279932 MG 2023/0011064-5, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA . SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE . SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ARTRODESE DE COLUNA LOMBAR. RECUSA ABUSIVA . DANO MORAL. OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 13/11/2018). Incidência da Súmula 83 do STJ . 2. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes. 3 . Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4 . Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no REsp: 1923442 SP 2021/0047665-1, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 16/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/10/2023)

No que atine ao quantum indenizatório, diante da ausência de parâmetros objetivos, faz-se necessário sopesar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, com a necessidade de recomposição dos prejuízos suportados pela parte autora, sem acarretar enriquecimento sem causa, mas conferindo o necessário caráter inibitório e pedagógico a fim de evitar novas condutas desta natureza por parte da requerida.

 Acerca dos critérios a serem observados no arbitramento da indenização por danos morais, ensina Sérgio Cavalieri Filho:

 "Importa dizer que o juiz, ao valorar o dano moral, deve arbitrar uma quantia que, de acordo com seu prudente arbítrio, seja compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita, a intensidade e duração do sofrimento experimentado pela vítima, a capacidade econômica do causador do dano, as condições sociais do ofendido, e outras circunstâncias mais que se fizerem presentes". (CAVALIERI FILHO, Sérgio. Programa de Responsabilidade Civil -10 ed. - São Paulo : Atlas, 2012).

Desse modo, sopesando o quadro fático delineado nos autos e a extensão do dano causado à parte autora, conclui-se que é adequado fixar a indenização no montante de R$ 7.000,00 (sete mil reais), sobretudo em respeito aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

No mesmo sentido, são os julgados deste E. Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE . CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL INDICADA POR CIRURGIÕES DENTISTAS RESPONSÁVEIS. RECUSA DE COBERTURA. RESTRIÇÃO INDEVIDA. URGÊNCIA . DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO E RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO . VALOR ARBITRADO QUE SE MOSTRA ADEQUADO E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO. I - Depreende-se dos autos que a autora foi diagnosticada com Transtorno de desenvolvimento dos maxilares (K10 .0), Maloclusão não especificada (K07.4), dor facial atípica (G50.1) e Disfunção da ATM (K07.6), necessitando da realização de procedimento cirúrgico, conforme demonstram os relatórios médicos acostados aos autos (Ids n .59969044 a 59969046). II - Neste aspecto, importante destacar a Súmula Normativa nº 11 da ANS, prevendo a cobertura, pelos planos de saúde, de tratamento e internação de natureza buco-maxilo-facial, sendo essa previsão impositiva aos mesmos. III- Compete ao médico que assiste a segurado indicar qual o tratamento mais adequado e eficaz à sua moléstia, cabendo às seguradoras de saúde, apenas, estabelecer quais as especialidades médicas ou doenças cobertas pelo contrato, como já pacificado no âmbito do STJ IV- Assim, diante dos três relatórios acostados à exordial, e considerando que há cobertura para a cirurgia requisitada, não há como impedir a realização do tratamento solicitado pela apelada, razão pela qual a manutenção da sentença é medida que se impõe. V- De acordo com o entendimento do STJ, a injustificada recusa, pelo plano de saúde, de cobertura de procedimento necessário ao tratamento do segurado gera dano moral . VI - Apelo Conhecido e Improvido. Sentença Mantida.

(TJ-BA - Apelação: 80061134920198050001, Relator.: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, Data de Julgamento: 15/07/2024, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/08/2024)

APELAÇÃO CÍVEL . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. TRATAMENTO PRESCRITO POR DENTISTA ESPECIALIZADO. NECESSIDADE COMPROVADA PELOS RELATÓRIOS MÉDICOS ACOSTADOS AOS AUTOS . RECUSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DEVER DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTE DO STJ. DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA E DO ESPECIALISTA ASSISTENTE . VIGORA O TRATAMENTO PRESCRITO PELO PROFISSIONAL DA SAÚDE ESPECIALIZADO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DEVE SER REALIZADO JUNTO À REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS PELO SEGURADO CONFORME A TABELA CONTRATUAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS . INVERSÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DEVEM SER FIXADOS SOBRE A CONDENAÇÃO EM OBRIGAÇÃO DE FAZER E EM DANOS MORAIS. SENTENÇA REFORMADA. APELO CONHECIDO . DADO PROVIMENTO.

(TJ-BA - Apelação: 81810295720228050001, Relator.: RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/07/2023)

Diante do provimento do recurso do autor para julgar procedente o pedido de indenização por danos morais, os pedidos iniciais passam a ser integralmente procedentes. Consequentemente, afasta-se a sucumbência recíproca fixada na sentença.

Assim, a ré deve arcar integralmente com o pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, os quais são fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, já considerada a majoração em grau recursal, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Ante o exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso da ré e DÁ-SE PROVIMENTO ao recurso do autor para reformar parcialmente a sentença e condenar a CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), bem como para condenar a ré ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Sala das Sessões,   de         de 2026.

PRESIDENTE

DESª. MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR

RELATORA

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA