PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR, DIREITO À SAÚDE E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. GLOSA DE MATERIAIS E INSUMOS ESSENCIAIS. AUDITORIA MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DE SUBSTITUIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. COBERTURA MÍNIMA. NEGATIVA ABUSIVA. MATERIAIS DIRETAMENTE VINCULADOS AO ATO CIRÚRGICO. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PERIGO DE DANO. ASTREINTES. LIMITAÇÃO DO VALOR MÁXIMO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. LIMITAÇÃO DA MULTA FIXADA DE OFÍCIO.

I. CASO EM EXAME:

1. Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 8055051-68.2025.8.05.0000 interposto por UNIMED MARANHÃO DO SUL – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 20ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização n. 8141008-34.2025.8.05.0001 ajuizada por L. F. Q. M., representado por IVERSON SILVA DE MELO.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

2. Definir se a operadora de plano de saúde possui prerrogativa para glosar ou substituir materiais cirúrgicos (OPME) prescritos pelo médico assistente com base em auditoria administrativa própria.

III. RAZÕES DE DECIDIR:

3. A auditoria médica constitui prerrogativa da operadora, mas não autoriza a substituição do médico assistente na definição da técnica cirúrgica ou dos materiais indispensáveis ao procedimento. Autorizada a cirurgia, é abusiva a glosa de insumos essenciais ao tratamento.

4. A exclusão dos materiais "Emdogain" e "DAC Hidrogel", sob o argumento de ausência de previsão no Rol da ANS, é igualmente abusiva, porquanto o rol estabelece cobertura mínima e não afasta o custeio de materiais tecnicamente justificados pelo médico responsável.

5. O elevado custo das OPMEs não se sobrepõe ao direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana, incumbindo à operadora suportar os riscos inerentes à atividade.

6. O relatório médico (ID 512978726) evidencia o perigo de dano decorrente da postergação do procedimento, ao passo que o alegado dano reverso possui natureza meramente patrimonial.

7. Mantém-se a multa diária de R$ 400,00 (quatrocentos reais), mas impõe-se, de ofício, a fixação de teto de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537, § 1º, do CPC, em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE:

8. Agravo de Instrumento não provido, limitando-se, de ofício, a incidência da multa diária de R$ 400,00 ao teto de R$ 50.000,00.

Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não pode substituir, por meio de auditoria médica, a indicação do médico assistente quanto aos materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico autorizado.”

Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, art. 1º, III; Código de Defesa do Consumidor, arts. 47 e 51, IV; Código de Processo Civil, art. 537, § 1º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no REsp nº 2.132.290/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, DJe 18.09.2024.

ACÓRDÃO

 
Vistos, relatados e discutidos estes autos do AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8055051-68.2025.8.05.0000, oriundo do Juízo da 20ª Vara de Relações de Consumo de Salvador, sendo parte agravante UNIMED MARANHÃO DO SUL – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e parte agravada L. F. Q. M., representado por IVERSON SILVA DE MELO.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

Maria das Graças Hamilton
Desembargadora Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 12 de Agosto de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 8055051-68.2025.8.05.0000 interposto por UNIMED MARANHÃO DO SUL – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 20ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização n. 8141008-34.2025.8.05.0001 ajuizada por L. F. Q. M., representado por IVERSON SILVA DE MELO, que deferiu parcialmente a tutela de urgência, sob os seguintes termos (ID. 513038979 do PJE1):

Assim sendo, sem adentrar no meritum causae, CONCEDO PARCIALMENTE A LIMINAR REQUERIDA, e determino que as Demandadas, solidariamente, no prazo de cinco dias contado da intimação desta Decisão, PROCEDA com a AUTORIZAÇÃO e CUSTEIO DO PROCEDIMENTO MÉDICO APONTADO NA EXORDIAL, qual seja, cirurgia bucomaxilofacial, 302080-33 – OSTEOTOMIA ALVEOLO PALATINA, consoante apontado no relatório médico de ID 512978726, de forma integral; incluindo todos os materiais acaso solicitados pelo cirurgião consoante laudo retro, observadas as ressalvas quanto às marcas e fornecedores acima pontuadas; CUSTEANDO, ainda, todas as despesas relativas a internação, medicamento e anestesistas, ficando a cargo do polo passivo a escolha e contratação do profissional/equipe bem como hospital credenciado que atendam aos requisitos médicos e legais incidentes no caso, sob pena de multa diária de quatrocentos reais, a título de multa cominatória, em caso de descumprimento (art. 84, §4º – CDC).

Caso não exista profissional especialista credenciado junto a ré que seja cumprida a ordem liminar mediante autorização e custeio dos honorários médicos em benefício do profissional médico indicado pela parte autora na exordial.

Ressalte-se que o cumprimento da medida liminar ora concedida fica condicionado à situação de adimplência das mensalidades contratuais relativas ao seguro de saúde pela parte autora.

Salienta-se, ainda, que em caso de descumprimento da presente Decisão, deverá a parte autora informar a este Juízo, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, a contar da constituição da mora, sob pena de REVOGAÇÃO AUTOMÁTICA E RETROATIVA da liminar ora concedida, uma vez que restará prejudicado o perigo da demora ventilado pela parte autora em sua exordial.

Tratando-se de relação consumerista travada entre as partes, nos termos do artigo 6º, VIII, do CDC, determino a inversão do ônus da prova em favor da parte autora.

Em suas razões recursais (ID 90533881), a agravante sustenta que não houve negativa de cobertura, mas mera adequação técnica, fundamentada em auditoria médica.

Alega que determinados materiais solicitados pelo cirurgião-dentista, dentre eles DAC Hidrogel Antibacteriano, Emdogain e hemostático em pó, não possuem cobertura obrigatória nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS ou não são imprescindíveis à realização do procedimento.

Afirma, ainda, que a manutenção da decisão agravada acarreta excessiva onerosidade, porquanto os OPMEs pleiteados totalizam aproximadamente R$ 248.310,00 (duzentos e quarenta e oito mil, trezentos e dez reais), comprometendo o equilíbrio econômico-financeiro da cooperativa e o regime de mutualismo.

Ao final, sustenta a ausência dos requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil e requer a concessão de efeito suspensivo, bem como o provimento do recurso para reformar a decisão agravada.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (ID 90782637).

Em contrarrazões (ID 92529339), o agravado sustenta a abusividade da negativa parcial de cobertura dos materiais prescritos, defendendo a prevalência da indicação do médico assistente sobre a auditoria da operadora. Requer, por fim, o desprovimento do recurso.

Instada a se manifestar, a douta Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do agravo de instrumento, por entender presentes os requisitos da tutela de urgência, diante da necessidade do procedimento cirúrgico para evitar o agravamento do quadro clínico, conforme relatório médico de ID 512978726 dos autos originários (ID 98634707).

É O RELATÓRIO, com o qual restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento (CPC, art. 931), destacando, outrossim, a possibilidade de sustentação oral na espécie, conforme arts. 937 do CPC e 187, I, do RITJBA.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

Maria das Graças Hamilton

Desembargadora Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 8055051-68.2025.8.05.0000 interposto por UNIMED MARANHÃO DO SUL – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 20ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização n. 8141008-34.2025.8.05.0001 ajuizada por L. F. Q. M., representado por IVERSON SILVA DE MELO.

Inicialmente, impõe-se destacar que a relação entre as partes é de consumo, atraindo a incidência das disposições do CDC (Súmula nº 608 do STJ). À luz do princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato, as operadoras de saúde devem garantir o atendimento integral necessário ao restabelecimento da saúde do beneficiário, evitando condutas que esvaziem o objeto contratual.

No caso concreto, a agravante sustenta que não houve negativa de cobertura, mas mera adequação técnica dos materiais prescritos, realizada com base em auditoria médica. Todavia, tal argumento não merece acolhimento.

Embora seja legítimo o exercício da auditoria pela operadora, não lhe compete substituir o médico assistente na definição da técnica cirúrgica ou dos materiais necessários ao procedimento.

Autorizada a cirurgia, revela-se abusiva a recusa de insumos considerados indispensáveis pelo profissional responsável pelo tratamento, sob pena de inviabilizar ou comprometer a eficácia do ato cirúrgico.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que a negativa de cobertura de materiais essenciais à realização do procedimento prescrito configura prática abusiva, verbis:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1 .022, II, DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. FORNECIMENTO DE MATERIAIS INERENTES A ATO CIRÚRGICO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA . ABUSIVIDADE. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 282 DO STF . VIOLAÇÃO DO ART. 1.039 DO CPC. SÚMULA N . 284 DO STF. DANOS MORAIS. COMPROVADOS. REVISÃO . IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não há ofensa ao art. 1 .022 do CPC quando o tribunal de origem decide, de modo claro, objetivo e fundamentado, as questões essenciais ao deslinde da controvérsia, embora sem acolher a tese do insurgente. 2. É devida a cobertura pelas operadoras dos planos de saúde de próteses e materiais diretamente ligados ao ato cirúrgico. 3 . Não se conhece do recurso especial pela divergência, "quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida" (Súmula n. 83 do STJ). 4. A ausência de enfrentamento pelo tribunal de origem da questão objeto da controvérsia impede o acesso à instância especial e o conhecimento do recurso especial, nos termos da Súmula n . 282 do STF. 5. A deficiência na fundamentação recursal obsta o conhecimento do apelo extremo se, da leitura, não for possível aferir de que maneira o acordão impugnado violou os dispositivos de lei federal indicados no recurso especial. 6 . Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial relativa aos danos morais reclamar a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 7. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2132290 SP 2024/0102557-0, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 16/09/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/09/2024).”

Ademais, a glosa de materiais como o "Emdogain" (derivado de matriz de esmalte para regeneração periodontal) e "DAC Hidrogel" (para proteção antibacteriana) sob o argumento de serem itens "não obrigatórios" pela ANS também não encontra respaldo.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Reguladora define apenas um padrão mínimo de cobertura.

A ausência de um insumo específico no referido Rol não autoriza a negativa de cobertura automática se houver indicação técnica fundamentada pelo profissional que assume a responsabilidade direta pelo paciente.

Ademais, os argumentos financeiros trazidos pela agravante, que aponta um custo total de OPMEs na ordem de R$ 248 mil, embora relevantes no contexto da mutualidade, não podem ser erigidos como barreira intransponível ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF).

O impacto econômico-financeiro deve ser gerido pela operadora por meio de mecanismos próprios de regulação que não impliquem o cerceamento de tratamento essencial.

No que tange ao perigo de dano, este é patente e milita em favor do agravado.

O relatório do cirurgião assistente (ID 512978726 na origem) adverte expressamente que a demora na realização do procedimento pode agravar o problema funcional e provocar danos irreversíveis, inclusive com complicações sistêmicas complexas.

Em contrapartida, o perigo de mora reverso alegado pela agravante é meramente patrimonial.

Caso ao final a demanda seja julgada improcedente, a operadora poderá valer-se das vias ordinárias para reaver os valores despendidos, garantindo a reversibilidade jurídica da medida.

Por fim, a multa diária fixada em R$ 400,00 revela-se adequada e proporcional para compelir a agravante ao cumprimento da ordem judicial, não havendo falar em enriquecimento sem causa da parte agravada.

Todavia, verifica-se que a decisão recorrida não estabeleceu limite máximo para a incidência das astreintes. Embora a multa cominatória deva possuir aptidão para assegurar a efetividade da tutela jurisdicional, sua incidência por tempo indeterminado pode conduzir à formação de montante manifestamente excessivo, dissociado da obrigação principal.

Com efeito, o art. 537, § 1º, do Código de Processo Civil autoriza a modificação, de ofício ou a requerimento, do valor ou da periodicidade da multa quando se revelar insuficiente ou excessiva.

Assim, em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, mostra-se adequada a fixação de teto para a penalidade, preservando-se seu caráter coercitivo sem ensejar enriquecimento sem causa.

Desse modo, impõe-se a manutenção da multa diária no valor de R$ 400,00, limitada, contudo, ao montante global de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), quantia suficiente para assegurar a efetividade da decisão judicial e evitar a imposição de ônus desproporcional à agravante.

Ante o exposto, VOTO no sentido de  NEGAR PROVIMENTO ao recurso e, DE OFÍCIO, limitar o montante acumulado da multa diária ao teto de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), mantendo-se a decisão agravada em todos os seus termos.

É como voto.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

Maria das Graças Hamilton

Desembargadora Relatora