PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO POR TRATAMENTO URGENTE. HEMODIAFILTRAÇÃO REALIZADA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela provisória de urgência, determinando o reembolso de despesas realizadas com sessões de hemodiafiltração, indicadas como urgentes por profissional médico, e realizadas em clínica não credenciada, em razão da inexistência de unidade conveniada próxima da residência do paciente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de tratamento urgente com base exclusivamente na ausência de credenciamento da clínica onde realizado; (ii) estabelecer se são proporcionais o prazo e a multa fixados para o cumprimento da obrigação de fazer.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A recusa de cobertura de tratamento urgente prescrito por médico assistente configura conduta abusiva quando a única justificativa apresentada pela operadora é a ausência de credenciamento da clínica escolhida, sobretudo se o estabelecimento conveniado mais próximo se encontra a 93 km da residência do paciente.

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, sendo indevida a negativa de cobertura de procedimento indicado por profissional habilitado, especialmente quando a patologia está prevista na cobertura contratual.

3. A fixação de prazo de 15 dias para cumprimento da obrigação de reembolso é razoável diante da urgência do tratamento e da gravidade da enfermidade, assegurando a efetividade da tutela jurisdicional.

4. A multa cominatória de R$ 1.000,00 por dia de descumprimento, limitada a R$ 30.000,00, revela-se adequada ao porte econômico da operadora de saúde e proporcional à natureza da obrigação imposta.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde não pode recusar reembolso de tratamento urgente prescrito por médico com base apenas na ausência de credenciamento da clínica, quando demonstrada a inexistência de unidade conveniada próxima.

2. O rol da ANS é exemplificativo, não sendo lícita a negativa de cobertura de tratamento indicado por médico assistente para patologia prevista no plano.

3. São proporcionais o prazo de 15 dias para cumprimento da obrigação e a multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00, em razão da urgência do caso e da capacidade econômica da operadora.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8020574-19.2025.8.05.0000, em que figuram como Agravante BRADESCO SAÚDE S/A e Agravado RENATO LODI.

Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 15 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra decisão proferida pelo MM Juízo da 2ª VARA DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE BARREIRAS/BA que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta contra RENATO LODI, deferiu a tutela provisória de urgência requerida pelo agravado para determinar ao agravante que reembolse ao agravado, no prazo de 15 (quinze) dias, o valor de R$7.600,00 (sete mil e seiscentos reais), referente às sessões de hemodiafiltração realizadas nos dias 19/02/2025 e 21/02/2025, conforme comprovantes anexados aos autos, sob pena de multa de 10% sobre o valor da obrigação. (id. 80354878).

Em suas razões, o agravante alegou que não há restrições à autorização do tratamento indicado – Hemodialfiltração online (HDF-OL); que consta listado no Rol da ANS, como sendo passível de cobertura pelas Seguradoras/Operadoras de Saúde e que o agravado não comprovou a negativa; que reembolso é realizado nos limites do contrato e não integralmente como determinado na decisão agravada.

Aduziu, ainda, o prazo exíguo para cumprimento da determinação e o valor exorbitante a título de multa.

Em decisão de id. 80424807 indeferi a tutela requerida.

Ausentes as contrarrazões(id. 82198544).

Em cumprimento ao art. 931 do CPC/2015, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que peço dia para julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, I do CPC/2015.

Salvador, 27 de agosto de 2025

Rosita Falcão de Almeida Maia

Relatora 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

O agravo merece ser conhecido, porque presentes os pressupostos de admissibilidade. O agravante é beneficiário da assistência judiciária gratuita.

Constatado que o tratamento indicado é recomendável e apropriado para o quadro de saúde do agravante, e que a submissão deste aos procedimentos pleiteados configura condição fundamental para a preservação de sua saúde, devem ser prestados os serviços reparadores subsequentes.

Os relatórios médicos acostados aos autos(id. 80354875, fls. 28 e ss) comprovam que o agravado foi diagnosticado com glomerulonefrite membranosa, enfermidade grave que resultou na perda de suas funções renais.

Em razão disso, há expressa indicação médica para a realização de tratamento por hemodiafiltração, com a necessidade mínima de três sessões semanais.

Ocorre que ao buscar a autorização para a realização do tratamento, o agravado teve a cobertura negada pelo plano sob a justificativa de que a clínica mais próxima da sua residência (93 km), segundo réu, não está credenciada.

Como destacado pelo douto a quo, “o perigo de dano é evidente, uma vez que a ausência do tratamento compromete diretamente a vida do agravado. Ressalta-se, ainda, que não é viável financeiramente nem logisticamente exigir que o paciente se desloque regularmente para Brasília, cidade situada a aproximadamente 550 km de distância, tampouco que custeie por conta própria um tratamento que pode variar entre R$ 49.400,00 e R$ 68.400,00 mensais”.

Sendo assim, plausível a determinação de reembolso integral dos valores despendidos pelo agravado para realização do tratamento na clínica indicada na exordial.

Ora, por óbvio que abusiva a negativa de custeio de tratamento indicado por médico assistente, mesmo fundamentada em divergência assistencial, de modo que o consumidor que contrata plano de saúde em que há cobertura para a patologia diagnosticada tem direito ao adequado tratamento, não cabendo ao plano decidir sobre a conveniência e oportunidade da terapêutica.

Quanto à multa cominatória imposta, fixada em R$ 1.000,00 limitada a R$ 30.000,00, esta possui natureza coercitiva e visa compelir o devedor ao cumprimento da ordem judicial.

Por fim, o prazo de 15 dias fixado para cumprimento da obrigação revela-se compatível com a urgência do quadro clínico e não representa imposição desarrazoada à operadora agravante.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo incólume a decisão agravada em todos os seus termos.

                                          Sala das Sessões, de de 2025.

Presidente

Rosita Falcão de Almeida Maia
Relatora