PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. APLICAÇÃO DO CDC. CANCELAMENTO POSTERIOR DO PLANO NÃO CONFIGURA PERDA DO OBJETO. NEGATIVA OCORRIDA DURANTE VIGÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO COMPROVADA. JUNTA MÉDICA SEM OBSERVÂNCIA INTEGRAL DA RN 424/2017. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS DE CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PROCEDIMENTOS RELACIONADOS À PATOLOGIA COBERTA. NEGATIVA ABUSIVA CONFIGURADA. DANOS MORAIS IN RE IPSA. VALOR ADEQUADO E PROPORCIONAL. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.

I - O cancelamento do contrato de plano de saúde posterior à negativa de cobertura não tem o condão de extinguir direito já constituído durante a vigência da relação contratual.

II - A junta médica realizada à distância, sem comum acordo sobre a escolha do desempatador e baseada apenas em análise documental, apresenta vícios procedimentais que maculam sua validade.

III - O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, constituindo piso mínimo de cobertura obrigatória, sendo devida a cobertura de procedimentos relacionados ao tratamento de patologia coberta pelo contrato.

IV - A indicação de materiais específicos pelo médico assistente, quando tecnicamente fundamentada, constitui ato médico privativo, não podendo a operadora interferir na prescrição, conforme Resolução do CFM nº 2.318/2022.

V - A recusa injustificada de cobertura médica, especialmente em procedimento de urgência, configura dano moral indenizável, superando o mero inadimplemento contratual.

VI – Recurso a que se nega provimento. Sentença mantida.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8006665-84.2023.8.05.0191, de Paulo Afonso, em que figuram, como Apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, e como Apelado ALEX EDUARDO FERREIRA DOS SANTOS.

A C O R D A M os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,

Desa. Gardênia Pereira Duarte

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 5 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Tratam-se de recurso de Apelação Cível interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de sentença proferida pelo Douto Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Paulo Afonso/BA, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais proposta por ALEX EDUARDO FERREIRA DOS SANTOS, nos seguintes termos:

"[...] Ante o exposto, julgo PROCEDENTES os pedidos formulados por Alex Eduardo Ferreira dos Santos para: 1. Determinar que a ré Sul América Companhia de Seguro Saúde autorize, às suas expensas, em sua rede credenciada, e com médico também credenciado, a realização do procedimento cirúrgico descrito no relatório médico de id 420840228; 2. Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de correção monetária a partir desta data e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Condeno a ré, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC."

Em suas razões recursais (id. 80146166), a apelante sustenta, em síntese, que "o contrato de plano de saúde da parte autora encontra-se cancelado desde 31/10/2023 por Desligamento por Iniciativa da Empresa", configurando perda superveniente do objeto da ação.

Assevera que "a instauração de junta médica está prevista não apenas na legislação que rege a matéria, mas no contrato firmado entre as partes", defendendo a legalidade do parecer da junta médica que negou os procedimentos solicitados.

Aduz que "não se pode entender que a operadora está obrigada a realização de procedimento exclusivamente com a marca de OPME indicada pelo médico assistente", argumentando sobre questões relacionadas à escolha de materiais específicos.

Argumenta que "o procedimento cirúrgico não consta do rol da ANS, não havendo previsão contratual para cobertura do mesmo", sustentando a legitimidade da negativa.

Contrarrazões sob id. 80146376, pelo não provimento.

É o relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Salvador/Ba, data registrada no sistema.

Desa. Gardênia Pereira Duarte

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do apelo.

A irresignação da operadora de saúde versa sobre alegada perda superveniente do objeto devido ao cancelamento do plano de saúde, legalidade da junta médica realizada conforme RN 424/2017 da ANS, ausência de cobertura para os procedimentos no rol da ANS, questões relacionadas a materiais específicos (OPME) e inexistência de danos morais.

De logo, frise-se que não prospera a preliminar de perda superveniente do objeto. A análise cronológica dos fatos revela que a negativa do procedimento cirúrgico ocorreu em 25/07/2023, conforme documento de id. 420840238, enquanto o cancelamento do contrato se deu apenas em 31/10/2023, ou seja, mais de três meses após a recusa. A demanda foi distribuída em 17/11/2023, mas o fato gerador da pretensão — a negativa abusiva de cobertura — ocorreu durante a plena vigência da relação contratual.

O cancelamento posterior não tem o condão de extinguir direito já constituído durante a vigência do contrato. A jurisprudência é firme no sentido de que o direito à cobertura se consolida no momento da necessidade médica, desde que vigente o contrato, sendo irrelevante o cancelamento posterior para fins de extinção da obrigação já nascida.

Rejeito, pois, a referida preliminar.

No mérito, embora reconheça a possibilidade de instauração de junta médica nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, a situação dos autos demonstra vícios procedimentais que maculam a validade do parecer elaborado.

Conforme se extrai do formulário de avaliação de junta médica anexado pela própria apelante, o procedimento foi realizado à distância, "baseada em laudo de exames apresentados e em dados informados pelo médico assistente", sem que houvesse "avaliação presencial" do paciente pelo médico desempatador.

O art. 6º, §2º, da RN 424/2017 estabelece que "o profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador". Não há nos autos demonstração inequívoca de que tenha havido tal comum acordo na escolha do profissional desempatador, requisito essencial para a validade do procedimento, bem como para não caracterização de negativa de cobertura conforme art. 20 da mesma Resolução.

Ademais, o relatório médico do Dr. Vitor Hugo, médico assistente que acompanha o paciente, é categórico ao afirmar que o procedimento cirúrgico "deve ser realizado com o máximo de brevidade sob pena de agravamento do quadro álgico e até limitação funcional". Esta urgência médica não pode ser suplantada por análise meramente documental de profissional que jamais examinou o paciente.

O médico assistente, que acompanha diretamente o paciente e possui conhecimento integral de seu quadro clínico evolutivo, histórico de tratamentos anteriores e resposta terapêutica, está em posição privilegiada para determinar o tratamento mais adequado. A junta médica à distância, baseada apenas em análise de exames, não possui os mesmos elementos para contradizer com segurança a prescrição do especialista que assiste o paciente.

A alegação de que os procedimentos não constam do rol da ANS não prospera. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não taxativo, constituindo piso mínimo de cobertura obrigatória.

Os procedimentos solicitados — bloqueio de nervo periférico, microneurólise múltiplas e punção articular terapêutica — estão diretamente relacionados ao tratamento da patologia que acomete o apelado em seu joelho direito, sendo indicados pelo médico especialista como necessários para o alívio da dor e melhoria da função articular.

Com efeito, não se trata de procedimento experimental ou sem respaldo científico, mas de técnicas amplamente aceitas na comunidade médica para o tratamento de alterações degenerativas osteoarticulares, conforme demonstra a literatura médica especializada.

A jurisprudência do STJ é firme:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO CONTRATUALMENTE. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. PRECEDENTES. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. (AgInt no REsp 1.760.883/CE, Ministro MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 24/09/2018).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO. CLÁUSULA LIMITATIVA. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. (...) 2. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 3. São abusivas as cláusulas contratuais que limitam o direito do consumidor ao tratamento contratado. 4. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp 1099275/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 09/11/2017, DJe 20/11/2017)

A alegação da apelante sobre impossibilidade de custeio de materiais específicos não encontra respaldo nos autos. O médico assistente não indicou marca específica por mera preferência, mas prescreveu os materiais tecnicamente necessários ao procedimento: ácido hialurônico de alto peso molecular e cânula de bloqueio com estimulação.

A escolha dos materiais e da técnica cirúrgica constitui ato médico privativo, não podendo a operadora interferir na prescrição sob pena de exercício ilegal da medicina. A Resolução CFM nº 1.956/2010, invocada pela apelante, não veda a indicação de materiais específicos quando tecnicamente justificados, mas apenas a indicação de marcas comerciais sem fundamentação clínica, conforme estabelecido pela Resolução do CFM nº 2.318/2022 em seu art. 8º. Vejamos:

“Art. 8º O médico assistente requisitante, quando julgar inadequado ou deficiente o material implantável, ou o instrumental disponibilizado, e quando não possuir treinamento adequado para sua utilização, pode recusá-los e oferecer à operadora ou instituição pública pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, desde que regularizados pela Anvisa e que atendam às características previamente especificadas.

Parágrafo único. Nessa circunstância, a recusa deve ser documentada e, se o motivo for a deficiência ou o defeito material, a documentação deve ser encaminhada pelo médico assistente ou pelo diretor técnico da instituição hospitalar diretamente à Anvisa, para as providências cabíveis.”

No caso, a indicação dos materiais está tecnicamente fundamentada na necessidade específica do tratamento proposto, não se tratando de preferência comercial.

Destarte, a recusa injustificada de cobertura médica ultrapassa o mero inadimplemento contratual, caracterizando violação aos direitos fundamentais do segurado, especialmente o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.

A situação é agravada pelo fato de se tratar de procedimento com indicação de urgência, conforme relatório médico, sendo que a negativa prolongou desnecessariamente o sofrimento físico do paciente, comprometendo sua qualidade de vida.

Sobre o tema, a jurisprudência do col. STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. ÍNDOLE ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" ( AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 2. No caso de medicamento para o tratamento de câncer, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido da obrigatoriedade do fornecimento pelo plano de saúde. Precedentes. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). Incidência da Súmula 83/STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa de fornecer medicamento quimioterápico, tendo em vista o risco à saúde e à vida da paciente. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2335924 MT 2023/0102819-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/09/2023)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. 2. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA. SÚMULAS 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. 1.1. Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 2. Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento" (STJ, AgInt no AREsp nº 1553980/MS, 3ª Turma, Rel.: Min. Marco Aurélio Bellizze, j. em 09/12/2019, DJ: 12/12/2019).

“AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO MÉDICO.

1. Passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde à autorização da cobertura financeira de tratamento médico. 2. [...] 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 925.779/MG, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe 29/8/2016)”.

A circunstância versada nos autos supera um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, ela atinge a esfera da personalidade. Assim, quanto ao valor a ser fixado, Carlos Alberto Bittar ensina que "na fixação da indenização por dano moral, o julgador deve atentar para as condições das partes, a gravidade da lesão e sua repercussão e as circunstâncias fáticas". (in Reparação Civil por Danos Morais: a questão da fixação do valor, Tribuna da Magistratura, caderno de doutrina, jul/96, p. 36).

A indenização por danos morais tem como objetivo compensar a dor causada à vítima e desestimular o ofensor de cometer atos da mesma natureza. Não é razoável o arbitramento que importe em uma indenização irrisória, de pouco significado para o ofendido, nem uma indenização excessiva, de gravame demasiado ao ofensor. Por esse motivo, a jurisprudência do Superior Tribunal orienta que o valor da indenização por dano moral não escapa ao seu controle, devendo ser fixado com temperança.

O valor fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se adequado e proporcional, considerando a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da indenização, não se revelando irrisório nem exorbitante, mas suficiente para compensar o dano e desestimular a reiteração da conduta.

Diante do exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso de apelação.

Com relação aos honorários recursais, majoro a verba fixada na origem para o patamar de 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Sala das Sessões,

Desa. Gardênia Pereira Duarte

Relatora