DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. RECURSOS SIMULTÂNEOS. DESCUMPRIMENTO DE DECISÃO INTERLOCUTÓRIA. COBRANÇA DE ASTREINTES. VIA INADEQUADA. CUMPRIMENTO DE DECISÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PRESCRITO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE. EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DA CONSUMIDORA CONHECIDO EM PARTE E NÃO PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 

I. Caso em exame 

1. Insurgem-se a operadora do plano de saúde e as beneficiárias em face da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, determinando a cobertura de tratamento medicamentoso prescrito, além do pagamento de indenização por danos morais. 

II. Questão em discussão 

2. Há 5 (cinco) questões em discussão: saber se (i) a sentença é nula, por ausência de prova pericial; se (ii) era necessária a consulta ao NATJUS; se (iii) a ausência de previsão contratual e no rol da ANS afasta o dever de cobertura do tratamento; se (iv) ocorreram danos morais; e se (v) o valor da indenização deve ser majorado ou reduzido. 

III. Razões de decidir 

3. A alegação de descumprimento de determinação judicial constante de decisão interlocutória concessiva de tutela provisória de urgência, bem como de cobrança de astreintes, deve ser veiculada em via própria, conforme legislação processual. 

4. A controvérsia se cinge à análise da legalidade ou não da conduta da operadora do plano de saúde de negar a cobertura do procedimento médico prescrito à beneficiária. A prova pericial, nesse caso, afigura-se desnecessária, uma vez que somente os médicos que acompanham a paciente têm condições técnicas de fazer a indicação para o seu caso. 

5. As operadoras de planos de saúde são obrigadas a arcar com os custos de procedimentos médicos e medicamentos, conforme a cobertura contratada. 

6. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 

7. O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica para as operadoras do plano de saúde, não podendo se falar em taxatividade e, portanto, limitação de cobertura. 

8. No caso dos autos, à paciente foi prescrito tratamento medicamentoso de emergência, cuja cobertura foi negada pela operadora do plano de saúde, de forma indevida, gerando danos morais. 

9. O valor da indenização - R$20.000,00 (vinte mil reais) se afigura razoável e condizente não só com a situação dos autos, como também com o entendimento jurisprudencial em casos similares. 

IV. Dispositivo e tese 

10. Sentença mantida. 

11. Recurso das beneficiárias conhecido em parte e não provido. 

12. Recurso da operadora conhecido e não provido. 

Na sentença (ID 101027458), o juízo de origem rejeitou a impugnação à gratuidade da justiça e, no mérito, considerou devida a cobertura, pela operadora do plano de saúde, do tratamento médico prescrito à beneficiária. 

Identificou, ainda, falha na prestação do serviço. 

Por isso, os pedidos iniciais foram julgados parcialmente procedentes, nos seguintes termos: 

“...ANTE O EXPOSTO, JULGO OS PEDIDOS PARCIALMENTE PROCEDENTES, COM FULCRO NO ART. 487, II, DO CPC FORMULADOS NA INICIAL POR JONIA GIL LACERDA DE ALMEIDA SANTANA CONTRA UNIMED EXTREMO SUL COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, PARA CONDENÁ-LA: 

a) NA OBRIGAÇÃO DE FAZER, QUAL SEJA, providencie o protocolo de liberação/autotização para início do tratamento com o medicamento ULTOMIRIS (RAVULIZUMABE) pretendido pelas autoras, conforme apontado pela guia médica de solicitação, LAUDO MÉDICO E RECEITA MÉDICA, de acordo com as especificações indicadas (dosagens), conforme especificado em relatório médico. 

b) NO VALOR de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a título de danos morais em favor da requerente, acrescido de correção monetária a partir da data do arbitramento do dano (data da sentença – 13/02/2025), pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor – INPC, como preleciona o enunciado nº 362 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, sobre os quais incidirão juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da data do evento danoso (29/05/2023), em conformidade com o enunciado nº 54 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, bem como em consonância com os arts. 398 e 406 do Código Civil e com o art. 161,§ 1º, do Código Tributário Nacional. 

Confirmo a Tutela de Urgência concedida, porém, revogo a multa, uma vez, que o medicamento exige importação e o atraso não foi voluntário. 

 Condeno exclusivamente o requerido em custas e honorários em 20% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, inciso III, do Código de Processo Civil e Súmula 326 do STJ, tendo em vista a natureza e importância da causa, qual seja, a saúde e sobretudo, a indispensável garantia dos princípios da dignidade da pessoa humana, bem como, da função social dos contratos...” 

Foram opostos embargos de declaração, rejeitados (ID 101027527). 

Em suas razões (ID 101027531), a UNIMED EXTREMO SUL COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO afirmou que a sentença é nula, por não ter sido produzida a prova pericial requerida. 

Disse que a questão médica é complexa, exigindo a análise pericial. 

Defendeu a ausência de previsão contratual para a cobertura do tratamento, bem como de indicação no rol da ANS. 

Indicou que não houve consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário - NATJUS e que não foram observados os requisitos estabelecidos na ADI nº 7265/DF. 

Questionou a prescrição médica e sustentou a inocorrência de danos morais. 

Ao final, requereu a anulação ou reforma da sentença, com consequente improcedência dos pedidos iniciais ou redução do valor indenizatório. 

Nas contrarrazões (ID 101027546), MARIA VICTORIA DE ALMEIDA SANTANA e JOANA GIL LACERDA DE ALMEIDA SANTANA pontuaram que a prova pericial era dispensável. 

Indicaram que o medicamento pleiteado é reconhecido pela ANVISA e que a operadora do plano de saúde tem obrigação de custear o seu fornecimento, ainda que se trate de tratamento experimental. 

Entenderam ser devida a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, pedindo o não provimento do recurso. 

Por sua vez, em seu recurso (ID 101027535), MARIA VICTORIA DE ALMEIDA SANTANA e JOANA GIL LACERDA DE ALMEIDA SANTANA alegaram que a decisão que concedeu a tutela provisória de urgência não foi cumprida no prazo fixado, gerando danos à sua saúde. 

Aduziram que o valor da indenização por danos morais é insuficiente, diante do contexto apresentado. 

Pugnaram pela reforma da sentença, para aplicação da multa por descumprimento da decisão judicial anterior e custeio do tratamento por 3 (três) meses, além da majoração da indenização por danos morais. 

Na contraminuta (ID 101027545), a UNIMED EXTREMO SUL COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO arguiu que ocorreu a preclusão quanto à alegação de descumprimento das decisões judiciais anteriores, sinalizando para o cumprimento da obrigação de fazer determinada. 

Argumentou que não há fundamento para a majoração da indenização por danos morais, pedindo o não provimento do recurso. 

Restituo os autos à secretaria, acompanhados do presente relatório, para inclusão do feito em pauta de julgamento. 

Salvador, data registrada em sistema. 

DES. ANTÔNIO MARON AGLE FILHO 

Relator

ADMISSIBILIDADE 

Em primeiro lugar, quanto à alegação de descumprimento da decisão que concedeu a tutela provisória de urgência, com reivindicação de aplicação das astreintes, observa-se que não pode ser veiculada no recurso de apelação de MARIA VICTORIA DE ALMEIDA SANTANA e JOANA GIL LACERDA DE ALMEIDA SANTANA. 

A questão não foi tratada na sentença e, ademais, acaso insatisfeitas com o cumprimento da obrigação de fazer, poderão as partes se valer do procedimento de cumprimento provisório de decisão, previsto nos artigos 536 e seguintes, do Código de Processo Civil. 

Assim, nesse quesito, não se faz possível conhecer do recurso interposto por MARIA VICTORIA DE ALMEIDA SANTANA e JOANA GIL LACERDA DE ALMEIDA SANTANA, tendo em vista a dissociação com o comando sentencial. 

No mais, o recurso atende aos requisitos legais pertinentes, devendo ser conhecido em parte. 

Quanto ao recurso interposto pela UNIMED EXTREMO SUL COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, entende-se que deve ser conhecido, por atender aos requisitos legais incidentes na espécie. 

MÉRITO 

Os recursos não devem ser providos, senão vejamos. 

Há 5 (cinco) questões em discussão: saber se (i) a sentença é nula, por ausência de prova pericial; se (ii) era necessária a consulta ao NATJUS; se (iii) a ausência de previsão contratual e no rol da ANS afasta o dever de cobertura do tratamento; se (iv) ocorreram danos morais; e se (v) o valor da indenização deve ser majorado ou reduzido. 

Em relação ao primeiro item, tem-se que as partes têm o direito de empregar todos os meios legais e moralmente legítimos para provar a verdade dos fatos em que se funda o pedido ou a defesa, influindo eficazmente na convicção do juiz. 

Caberá ao juiz determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, devendo indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias. 

Nesse sentido, não havendo necessidade de produção de outras provas, o juiz julgará antecipadamente o pedido. 

É o que preveem os artigos 355, I, 369 e 370, todos do Código de Processo Civil. 

No caso dos autos, a controvérsia se cinge à análise da legalidade, ou não, da conduta da operadora do plano de saúde de negar a cobertura do procedimento médico prescrito à beneficiária. 

As partes juntaram diversos documentos, especialmente de teor técnico (médico), para provar suas alegações. 

A prova pericial, nesse caso, afigura-se desnecessária, uma vez que somente os médicos que acompanham a paciente têm condições técnicas de fazer a indicação para o seu caso. 

Veja-se a jurisprudência em situações similares: 

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS . PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO, DESPROVIDO O DA RÉ . 1.- Ação movida visando a autorização de procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos e o fornecimento dos materiais necessários, conforme laudo médico, sob pena de multa diária. 2.- A sentença julgou parcialmente procedente a ação, condenando a ré a autorizar os procedimentos . 3.- A questão em discussão consiste em (i) verificar se houve cerceamento de defesa devido ao indeferimento de prova pericial, (ii) se há obrigação do plano de saúde em custear cirurgias plásticas pós-bariátricas não previstas no rol da ANS e (iii) se a autora sofreu dano moral. 4.- Afastamento da preliminar de cerceamento de defesa, considerando desnecessária a prova pericial para averiguar a natureza dos procedimentos cirúrgicos . 5.- Confirmação da cobertura dos procedimentos prescritos, com base na tese do Tema 1069 do STJ. 6.- Abusividade da recusa de cobertura pelo plano de saúde . 7.- Reconhecimento do dano moral "in re ipsa", arbitrada a indenização devida para a autora em R$ 15.000,00. 8 .- Multa diária devida diante do descumprimento da ordem judicial, não verificada hipótese de enriquecimento sem causa da autora. Recurso da autora provido, desprovido o da ré. 

(TJ-SP - Apelação Cível: 10130530420238260009 São Paulo, Relator.: Alexandre Marcondes, Data de Julgamento: 10/01/2025, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/01/2025) 

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Autora portadora de endometriose profunda, com "lesões profundas, e em múltiplos compartimentos e sistemas" - Indicação médica para realização da cirurgia com técnica robótica – Sentença de procedência – Recurso do autor com preliminar cerceamento de defesa - Alegação de necessidade de dilação probatória com a realização de perícia médica - Prova pleiteada desnecessária - Relatórios médicos juntados aos autos suficientes para julgamento da lide – Mérito - Reapreciação determinada em razão do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889 .704/SP - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol da ANS para o caso específico em questão – Preenchimento ademais, do requisito previsto no inciso do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/22 - Eficácia da técnica robótica respaldada pela Resolução CFM nº 2 .311/2022, que reforça as vantagens da técnica robótica, tanto para a paciente, quanto para o médico – Caso em que a operadora de saúde deixou de indicar estabelecimento credenciado apto a realizar a cirurgia - Determinação excepcional de cobertura integral da cirurgia realizada no hospital e por profissional particular de livre escolha da beneficiária - Recurso da ré desprovido - MANTIDO O V. ACÓRDÃO OBJETO DE REEXAME, NOS TERMOS DO ART. 1.030, II, DO CPC . 

(TJ-SP - Apelação Cível: 11124967720228260100 São Paulo, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 26/08/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/08/2024) 

Assim, não há falar em nulidade da sentença, por ausência de produção de prova pericial, visto que esta era desnecessária. 

Adentrando-se no segundo e no terceiro item, observa-se que não há exigência de consulta ao NATJUS para a determinação de fornecimento de medicamento por operadora de plano de saúde. 

De fato, sabe-se que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a arcar com os custos de procedimentos médicos e medicamentos, conforme a cobertura contratada, na forma do artigo 10, da Lei nº 9.656/1998. 

O artigo 12, da referida lei, ainda, fixa as exigências mínimas a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde: 

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:                    

I - quando incluir atendimento ambulatorial: 

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; 

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; 

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; 

[...] 

II - quando incluir internação hospitalar: 

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; 

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; 

c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; 

d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; 

e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e 

f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos; 

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; 

O dispositivo é bastante claro, ao prever a cobertura dos casos de urgência e emergência, o que é reforçado pelo artigo 35-C: 

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: 

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;         

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; 

[...] 

No caso dos autos, o plano de saúde foi contratado, com pagamento em dia. 

A beneficiária MARIA VICTÓRIA DE ALMEIDA SANTANA, filha de JÔNIA GIL LACERDA DE ALMEIDA SANTANA e titular do plano, foi diagnosticada com miastenia gravis, não havendo controvérsia quanto à cobertura contratual para o tratamento desta patologia. 

Diante do quadro clínico, seu médico assistente recomendou o uso do medicamento RAVULIZUMAB, substância considerada mais adequada ao seu caso, diante do fato de que a paciente não teve reação positiva aos medicamentos tradicionais e já estava apresentando fáscies cushingnóide leve. 

O procedimento foi prescrito com emergência, mas a operadora do plano de saúde, ora apelante, negou cobertura, de forma indevida, sendo certo que, inobstante ser possível a limitação de doenças pelo tipo de cobertura contratual, o mesmo não pode ser dito do medicamento indicado pelo médico. 

Ora, a escolha da abordagem terapêutica cabe ao médico da beneficiária, que é quem tem condições técnicas de averiguar as condições de saúde da paciente, estabelecendo o procedimento mais adequado para o caso. 

Os relatórios médicos apresentados são deveras detalhados e indicam o preenchimento de todos os requisitos mencionados pelo C. Supremo Tribunal Federal, no bojo da ADI nº 7265/DF: 

Ementa: Direito constitucional e Administrativo. Ação direta de inconstitucionalidade. Saúde suplementar. Natureza jurídica do rol de procedimentos da ANS . Cobertura de tratamentos fora do rol. Interpretação conforme à Constituição. Procedência parcial do pedido. [...] IV. Dispositivo e tese 40. Pedido julgado parcialmente procedente. Teses de julgamento: “1 . É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3 . A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, § 1º, V e VI, e art . 927, III, § 1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”. [...]  

(STF - ADI: 00000000000000007265 DF - DISTRITO FEDERAL, Relator.: Min . LUÍS ROBERTO BARROSO, Data de Julgamento: 18/09/2025, Tribunal Pleno, Data de Publicação: PROCESSO ELETRÔNICO DJe-s/n DIVULG 01-12-2025 PUBLIC 02-12-2025) 

Dessa forma, tem-se por obrigatória a cobertura do tratamento prescrito. 

Veja-se a jurisprudência em casos semelhantes: 

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA . FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Agravo de instrumento contra decisão que indeferiu tutela de urgência para compelir plano de saúde a fornecer medicamento "RAVULIZUMABE (Ultomiris)" a autor portador de Miastenia Gravis. O autor alega necessidade do medicamento devido à gravidade da doença e ineficácia de tratamentos anteriores. Recurso que deve se limitar a análise dos requisitos contidos no art . 300 do CPC. Probabilidade de Direito e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Plano de saúde negou o medicamento ao autor apoiado no argumento de que este não consta no rol da ANS. Medicamento com registro ANVISA, de aplicação intravenosa e com evidencias cientificas para a patologia do autor . Hipótese que, prima facie, a negativa da cobertura se mostra abusiva. Súmula 102 do TJSP. Probabilidade do Direito evidenciada. Autor portador de doença grave, com insucesso de outros medicamentos, instabilidade constante na saúde e limitação de qualidade de vida . Perigo na demora caracterizado. Cumprido os requisitos legais para a concessão do fármaco em questão. Decisão Reformada. Recurso provido . 

(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 23702371520248260000 Franca, Relator.: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 06/03/2025, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/03/2025) 

Normal 0 21 false false false PT-BR X-NONE X-NONE EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, PARA DETERMINAR QUE A RÉ FORNECESSE O MEDICAMENTO ULTOMIRIS (RAVULIZUMAB), A SER ADMINISTRADO DE ACORDO COM A PRESCRIÇÃO MÉDICA JUNTADA AOS AUTOS . CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USUÁRIA DIAGNOSTICADA COM NEUROMIELITE ÓPTICA RECORRENTE INFLAMATÓRIA CRÔNICA (CID 10 G36.0) . NECESSIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS . ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. ARTS. 196 E 199 CF/88. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO .  

(TJ-RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08084018320248200000, Relator.: CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Data de Julgamento: 21/09/2024, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 24/09/2024) 

Pontue-se que o rol de procedimentos da ANS constitui referência básica para as operadoras do plano de saúde, não podendo se falar em taxatividade e, portanto, limitação de cobertura. 

Quanto ao quarto item, é cediço que a situação de negativa indevida de cobertura gera danos morais: 

[...] AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, PARA DETERMINAR QUE A RÉ FORNECESSE O MEDICAMENTO ULTOMIRIS (RAVULIZUMAB), A SER ADMINISTRADO DE ACORDO COM A PRESCRIÇÃO MÉDICA JUNTADA AOS AUTOS . CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USUÁRIA DIAGNOSTICADA COM NEUROMIELITE ÓPTICA RECORRENTE INFLAMATÓRIA CRÔNICA (CID 10 G36.0) . NECESSIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS . ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. ARTS. 196 E 199 CF/88. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO . 

(TJ-RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08084018320248200000, Relator.: CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Data de Julgamento: 16/09/2024, Primeira Câmara Cível) 

APELAÇÃO CÍVEL. INEXIGIBILIDADE DO DÉBITO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO . Recurso do autor. Paciente com doença do sistema nervoso. Recomendação médica para uso do medicamento ultomiris (ravalizumabe). Fármaco necessário para o tratamento . Enquadramento na exceção prevista para medicamento off label, conforme entendimento do C. STJ no EREsp nº. 1.886 .929/SP. Nota técnica do Nat-Jus. Recusa abusiva. Sentença mantida . RECURSO DESPROVIDO. 

(TJ-SP - Apelação Cível: 11716750520238260100 São Paulo, Relator.: Lia Porto, Data de Julgamento: 27/08/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/08/2024) 

E o valor fixado na origem, de R$20.000,00 (vinte mil reais), não se afigura exorbitante (quinto item), estando em consonância com os parâmetros legais e jurisprudenciais: 

Ação de indenização. Plano de saúde. Atendimento de urgência/emergência. Autor diagnosticado com Apendicite Aguda e que necessitava de cirurgia de emergência . Negativa de cobertura ao tratamento em caráter de urgência, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência. Não acolhimento. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 103 deste Tribunal de Justiça. Dano moral configurado . Dever de indenizar caracterizado. Valor arbitrado em R$ 20.000,00 que se mostra adequado à hipótese em análise. Insurgência contra o não arbitramento de multa por descumprimento contratual . Ausência de previsão no contrato. Não acolhimento. Honorários sucumbenciais sem majoração. Sentença mantida . Recursos não providos, considerado como efetivado o prequestionamento. 

(TJ-SP - Apelação Cível: 10119850820228260606 Suzano, Relator.: João Pazine Neto, Data de Julgamento: 28/08/2024, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/08/2024) 

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA PARA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO . PACIENTE ONCOLÓGICO. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA . [...] 3. A operadora de plano de saúde, em contratos regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, responde objetivamente pelos danos decorrentes de falhas na prestação de serviço, sendo abusiva a negativa ou demora injustificada para autorizar procedimentos essenciais para o tratamento de doenças cobertas pelo plano. 4. A jurisprudência do STJ entende que a operadora de plano de saúde não pode determinar o tipo de tratamento ou postergar autorização para procedimentos essenciais indicados pelo médico responsável, especialmente em casos de doenças graves, como o câncer, que exigem tratamento célere . 5. A demora para autorização da cirurgia, que só foi realizada após determinação judicial, configura recusa tácita de cobertura, caracterizando ilícito passível de indenização por danos morais, pois a situação ultrapassa o mero aborrecimento e gera angústia e sofrimento ao paciente, que se encontra em estado de vulnerabilidade. 6. O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 20 .000,00) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da situação, a jurisprudência da Corte e o caráter punitivo-compensatório da medida. [...]  

(TJ-AM - Apelação Cível: 04507902920238040001 Manaus, Relator.: Abraham Peixoto Campos Filho, Data de Julgamento: 13/11/2024, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 13/11/2024) 

Feitas essas considerações, constata-se que a sentença foi proferida de acordo com a legislação e a jurisprudência atualizadas, não merecendo reparos. 

Deixo de majorar os honorários de sucumbência, na forma do artigo 85, §11, do Código de Processo Civil, considerando-se que já foram fixados no patamar máximo pelo juízo de origem. 

CONCLUSÃO: 

Ante o exposto, destarte, voto no sentido de conhecer em parte e, na parte conhecida, negar provimento ao recurso interposto por MARIA VICTORIA DE ALMEIDA SANTANA e JOANA GIL LACERDA DE ALMEIDA SANTANA, e conhecer e negar provimento ao recurso interposto pela UNIMED EXTREMO SUL COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, mantendo a sentença em todos os seus termos. 

Salvador, data registrada em sistema. 

DES. ANTÔNIO MARON AGLE FILHO 

Relator