PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8060058-72.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA |
| Advogado(s): RICARDO YAMIN FERNANDES |
| APELADO: SHEILA RIBEIRO DA SILVA |
| Advogado(s): MARIA FERNANDA VASCONCELLOS AVILA, GABRIELLY RAMOS MACEDO |
No que toca à preliminar de inovação recursal, muito embora a recorrida tenha alegado em contrarrazões a ocorrência de inovação recursal na alegação de inexistência de situação de urgência para justificar a cobertura e na insurgência quanto aos critérios de correção monetária e juros moratórios fixados na sentença, há que se atentar que ambos os pontos foram veiculados de forma válida e tempestiva.
No que tange à urgência, consta expressamente na contestação da Apelante a seguinte alegação:
“Permissa máxima vênia, diante da análise de toda a documentação apresentada, evidencia-se a intenção de induzir este juízo a erro, haja vista que sequer há a indicação de urgência na solicitação de internação, conforme expressado pelo médico responsável.” (ID 90331612, fl. 2)
Assim, não há inovação, porquanto o tema da existência e urgência foi objeto da controvérsia desde o início da fase de conhecimento.
Quanto à insurgência relativa à fixação dos encargos legais (juros e correção monetária), não se pode exigir da parte manifestação anterior à prolação da sentença condenatória. Trata-se de consectário jurídico que somente se apresenta como relevante após a definição judicial do dever de indenizar.
A discussão sobre juros e correção em apelação não configura inovação recursal, porquanto reflete a consequência lógica da condenação, apenas delineada na sentença.
Destarte, as questões relativas aos consectários legais não configuram inovação recursal, pois surgem apenas com a prolação da sentença, e a parte pode, em sede de recurso, requerer sua análise mesmo que não tenham sido debatidas anteriormente no primeiro grau de jurisdição. Isso acontece porque esses consectários, como juros, correção monetária e honorários advocatícios, são consequências da condenação e não um pedido inicial, o que permite que sejam trazidos a debate no recurso.
Dessa forma, afasta-se a preliminar de inovação recursal e passa-se à análise do mérito.
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação.
No mérito, a controvérsia gravita em torno da legitimidade da negativa de autorização de internamento para tratamento de doença psiquiátrica dentro do período de carência contratual e consequente condenação ao pagamento a título de danos morais.
A Apelada, beneficiária de plano de saúde administrado pela empresa Ampla Planos de Saúde Ltda, foi diagnosticada com transtorno mental grave e, diante de um surto psiquiátrico, teve indicada pelo médico assistente a necessidade de internação imediata e por tempo indeterminado em clínica especializada. Inicialmente, a internação foi autorizada pela operadora, mas revogada três dias após a admissão da paciente, sob a alegação de não cumprimento do prazo de carência contratual.
Após a revogação, a paciente foi informada de que teria que arcar com os custos da internação, situação agravada por cobrança direta pela clínica e insegurança quanto à continuidade do tratamento. Diante da urgência e do risco de lesão irreparável, o juízo de primeiro grau deferiu liminar para que o plano cobrisse integralmente a internação, decisão posteriormente complementada para incluir o hospital (Espaço Bom Viver) como corresponsável solidário.
Na sentença, a juíza julgou parcialmente procedente a ação, confirmando as tutelas deferidas, condenando solidariamente as rés a custearem o tratamento, indenizar por danos morais em R$8.000,00 e reembolsar os valores comprovadamente pagos pela autora.
A operadora interpôs apelação sustentando ausência de urgência, legalidade da negativa de cobertura por carência, inexistência de dano moral e pedindo, subsidiariamente, redução da indenização e alteração dos critérios de juros e correção monetária.
De logo, registra-se que se aplica ao caso o Código de Defesa do Consumidor, na medida em que o serviço prestado pelo réu se insere no contexto das relações de consumo, na qual se enquadra o autor como destinatário final, nos termos do art. 2º e 3º da Lei nº 8.078/90.
No relatório médico de ID 90331559 consta que a Apelada teve atendimento na emergência do Espaço Bom Viver em 06/05/2024 com “mudança do quadro psíquico há 7 dias com piora há 3 dias. Familiar da paciente refere piora do ciclo sono vigília, aceleração dos pensamentos, alucinações visuais, delírio de ciúmes, pesadelos vividos, irritabilidade, pensamentos intrusivos, angústia, medos excessivos e delírio de grandeza (...) no momento cursando com taquilalia, aceleração do pensamento, frouxidão das ideias, referindo alucinação visual, sentimento de medo, angústia e ansiedade (...) Devido ao quadro, a mesma necessita manter-se em internamento para proteção da sua vida e cuidado a nível integral por tempo indeterminado e afastamento laboral pelo período de 120 dias”.
Em razão de quadro clínico grave, com surto psicótico, a paciente encontrava-se em estado de hipervulnerabilidade física, emocional e existencial, circunstância que exige tratamento jurídico protetivo, pautado na dignidade da pessoa humana e no direito fundamental à saúde (CF, arts. 1º, III e 6º).
A urgência/emergência psiquiátrica foi demonstrada por relatório médico, configurando a obrigatoriedade da cobertura, mesmo durante carência, conforme art. 35-C, I da Lei 9.656/98 e Súmula 597 do STJ.
Nessa circunstância, a legislação aplicável impõe cobertura obrigatória após 24 horas da contratação, nos termos do art. 12, inciso V, alínea “c” da Lei 9.656/98. A apelada já era usuária do plano há mais de quatro meses, conforme restou incontroverso nos autos.
Ressalte-se que o art. 35-C, inciso I, da mesma norma reforça a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência e urgência, sendo abusiva qualquer cláusula contratual que imponha carência superior a esse limite legal. Tal entendimento encontra-se sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula 597:
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
A jurisprudência firmada pelo STJ também caminha na mesma direção, reconhecendo a nulidade de cláusulas que, a despeito da gravidade do quadro clínico, limitam ou impedem o tratamento necessário, em flagrante violação aos princípios da dignidade da pessoa humana e da preservação da vida.
A cláusula de carência invocada pela Apelante não prevalece diante do quadro clínico de urgência. Diante da natureza emergencial do caso, mostra-se juridicamente inadequado aplicar as limitações contratuais relacionadas ao período de carência.
Transcrevo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CASO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RECUSA . NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. CARÁTER ABUSIVO. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO . DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1 . Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. 2. Configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 3 . Havendo, em razão do período de carência estipulado no contrato, a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou de emergência, é cabível a indenização por danos morais. 4. Agravo interno provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2557915 SP 2024/0028019-0, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 16/09/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/09/2024)
Em suma, ainda que seja lícita a previsão contratual da cláusula de carência, face à situação de urgência decorrente de crise psiquiátrica, tornaram-se ilegítimas a restrição de internamento e a negativa de cobertura dos procedimentos necessários à preservação da vida e saúde da beneficiária do plano de saúde.
No caso em apreço, restou comprovado nos autos que a internação da Apelada foi prescrita em caráter emergencial, conforme relatório médico (ID 90331559), com indicação de necessidade de hospitalização imediata e por tempo indeterminado.
Assim, correta a inversão do ônus da prova, bem como a interpretação contratual orientada pela boa-fé objetiva e função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC).
A conduta da operadora, ao autorizar a internação e posteriormente revogá-la após a admissão da paciente, sem qualquer transição assistencial, viola o princípio da boa-fé objetiva e afronta o direito fundamental à saúde (CF, arts. 6º e 196).
A operadora inicialmente autorizou a internação, mas, três dias após a admissão, revogou a autorização , sob argumento de carência contratual e, posteriormente, de ausência de credenciamento. A contradição entre as justificativas apresentadas (carência e não credenciamento) evidencia má prestação de serviço e reforça a tese de dano moral, também conforme jurisprudência consolidada.
Cumpre esclarecer, quanto à alegação de ausência de credenciamento da clínica, que tal fundamento não é apto a afastar a responsabilidade da operadora no caso concreto. Isso porque, ao autorizar inicialmente a internação, a operadora anuiu tacitamente com a utilização do serviço prestado pela instituição escolhida, assumindo os encargos decorrentes dessa autorização, ainda que posterior ao prazo de carência legal. Ademais, a autorização prévia vinculou a paciente e seus familiares àquela unidade, criando legítima expectativa de continuidade do tratamento.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, em hipóteses de urgência/emergência, deve prevalecer a preservação da vida e da saúde do beneficiário, sendo abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de credenciamento, sobretudo quando já houve autorização anterior. Dessa forma, mesmo que a clínica não integrasse a rede referenciada, a cobertura é devida, com posterior possibilidade de regresso, se cabível, contra terceiros.
Ao autorizar a internação e posteriormente desautorizá-la com a paciente já internada e em surto, a operadora violou frontalmente o princípio da boa-fé objetiva, criando risco iminente à continuidade do tratamento.
Ademais, a tentativa de impor limitação temporal à internação psiquiátrica contraria a Súmula 302 do STJ. No caso em análise, o relatório médico indicou expressamente a necessidade de hospitalização por prazo indeterminado, sendo abusiva qualquer restrição imposta, de forma unilateral, pela operadora quanto à duração do tratamento.
Quanto ao dano moral, a negativa de cobertura em situação emergencial, especialmente após admissão da paciente em clínica psiquiátrica, ultrapassa os limites do inadimplemento contratual e configura ilícito civil indenizável.
A situação se agrava pelo contexto de fragilidade psíquica da autora, pelas contradições nas justificativas da negativa, e pela tentativa de cobrança direta à própria paciente e familiares durante a internação, o que denota comportamento altamente abusivo.
É cediço que, para a quantificação econômica do dano moral, deve-se levar em consideração as características do caso, o potencial econômico do lesante, a condição social do lesado, observando-se, ainda, os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
Cabe lembrar que a indenização deve ser proporcional à proteção dos bens jurídicos tutelados, quais sejam os direitos à vida e à saúde da Apelada e do nascituro, sem, contudo, se revestir de fonte de enriquecimento indevido.
Assim, quanto à condenação em danos morais, a sentença não comporta reparos. O valor arbitrado, de R$8.000,00 (oito mil reais), revela-se adequado às peculiaridades do caso, sem se mostrar desproporcional ou excessivo.
No que toca ao reembolso de valores desembolsados pela autora, a sentença condicionou o reembolso à comprovação do efetivo pagamento pela autora de quantia a título de diárias hospitalares. Trata-se de comando que observa os princípios da causalidade e da reparação integral, mas que também respeita a necessária demonstração do dano material, exigindo, de forma equilibrada, a comprovação documental de que os valores foram efetivamente pagos pela autora, o que se alinha à boa técnica processual e à vedação ao enriquecimento sem causa.
Dessa forma, correta a condenação ao ressarcimento de despesas diretamente suportadas pela parte autora, mas de forma condicionada à apresentação de provas materiais robustas, a serem eventualmente analisadas na fase de cumprimento de sentença. Com tal determinação, o Juízo a quo assegurou a efetividade da reparação do dano material, respeitando o contraditório e a necessidade de comprovação do prejuízo. A medida revela-se juridicamente adequada e equilibrada, não merecendo qualquer reparo.
Quanto aos encargos, a sentença fixou os juros e correção com termo inicial na data da decisão. Entretanto, em se tratando de responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da citação (art. 405 do CC), enquanto a correção monetária incide a partir do arbitramento, conforme Súmula 362 do STJ.
Portanto, corrige-se os parâmetros fixados nos seguintes termos: juros de mora 1% ao mês, a partir da data da citação; e correção monetária pelo INPC, a partir da data da sentença.
Por fim, não se justifica a majoração dos honorários recursais nem a redução do percentual fixado na origem, devendo ser preservada a verba honorária de 10% sobre o valor da condenação, conforme estabelecido pelo Juízo a quo, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.
Isto posto, VOTO no sentido de CONHECER e, no mérito, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação para ajustar os juros de mora 1% ao mês, a partir da data da citação e correção monetária pelo INPC, a partir da data da sentença, mantendo-se na íntegra a sentença hostilizada.
Salvador, assinado e datado por meio eletrônico.
Desembargador EDUARDO CARICCHIO
Relator
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