PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. AUTORA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS E EM CLÁUSULAS CONTRATUAIS DE REEMBOLSO. RELAÇÃO DE CONSUMO. ABUSIVIDADE. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. COBERTURA INTEGRAL DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM FIXADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0501250-86.2019.8.05.0274, em que figuram como apelante BRADESCO SAÚDE S/A e como apelada ANDREZA BRITO NUNES.

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da relatora. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 2 de Dezembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença proferida pelo MM Juízo da 5ª Vara de Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Vitória da Conquista, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por ANDREZA BRITO NUNES, representada por sua genitora e curadora, em face da ora apelante.

Consta dos autos que a autora é portadora de encefalopatia fixa ou paralisia cerebral secundária a insulto hipóxico-isquêmico, necessitando de tratamento pelo método Pediasuit, além de outros medicamentos, insumos e procedimentos clínicos, conforme prescrição médica. O plano de saúde réu negou a cobertura sob o fundamento de que o referido método não integra o rol de procedimentos da ANS, bem como sob a alegação de que o contrato é de reembolso.

Sobreveio sentença julgando procedentes os pedidos para condenar a ré a custear integralmente o tratamento pelo método Pediasuit, bem como outros medicamentos, insumos e procedimentos necessários ao tratamento da autora, conforme prescrição médica, sem limitação quanto ao número de sessões, devendo o tratamento ser realizado preferencialmente na rede credenciada e, na falta de profissionais habilitados, com os profissionais indicados pela autora. Ainda, condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, corrigidos monetariamente desde a sentença e com juros de mora a partir da citação, além das custas e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação. 

Inconformada, a ré interpôs apelação, sustentando, em síntese, que: o contrato firmado entre as partes possui natureza de seguro-saúde com cláusula de reembolso, estando vinculado ao rol de procedimentos da ANS.

Aduz que o método Pediasuit não está previsto no referido rol, razão pela qual não há obrigatoriedade de cobertura.

Alega que eventual atendimento fora da rede referenciada deve ser custeado pelo segurado, com posterior reembolso limitado aos parâmetros contratuais.

Relata que o contrato estaria em consonância com a legislação específica e com o Código de Defesa do Consumidor, não havendo cláusulas abusivas.

Pontua que inexiste ato ilícito a justificar a condenação em danos morais, os quais não teriam sido comprovados.

Subsidiariamente, requer a redução do quantum fixado a tal título, bem como a adequação dos juros e da correção monetária.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença recorrida.

A parte autora não apresentou contrarrazões, conforme certidão nos autos (id 82726923).

Os autos foram remetidos à douta Procuradoria de Justiça, que opinou pelo desprovimento do recurso.

Relatório elaborado restitui os presentes autos à Secretaria da Terceira Câmara Cível, nos termos do art. 931 do CPC, para inclusão em pauta de julgamento.

Salvador/BA, (data e assinatura digital)

 Desa. Marielza Brandão Franco 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Preparo recolhido (id 82726921).

A controvérsia recursal cinge-se à verificação da legalidade da negativa de cobertura, pela operadora de plano/seguro de saúde, do tratamento prescrito à autora pelo método Pediasuit, bem como da condenação ao pagamento de indenização por danos morais e dos parâmetros fixados na sentença.

Inicialmente, cumpre observar que a relação existente entre as partes é de consumo, nos termos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. A autora se enquadra como destinatária final do serviço e a ré, na condição de seguradora/plano de saúde, figura como fornecedora de serviços, razão pela qual incidem as normas protetivas do CDC, especialmente quanto à boa-fé objetiva, ao equilíbrio contratual e à vedação de cláusulas abusivas.

No mérito, a sentença deve ser mantida.

Da análise dos autos, verifica-se que restou cabalmente demonstrado o quadro clínico da autora, portadora de paralisia cerebral, bem como a indicação expressa do tratamento pelo método Pediasuit como o mais adequado à sua condição de saúde, à luz de relatório médico atualizado (id 82726678).

Vê-se que a prova documental revela que se trata de tratamento de natureza essencial, voltado à melhoria da função motora e da qualidade de vida da paciente, não se tratando de terapêutica experimental ou destituída de respaldo técnico.

A apelante, por sua vez, limita-se a afirmar que o procedimento não está previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e que o contrato é de reembolso, pretendendo, com isso, afastar a obrigação de cobertura integral e restringir sua responsabilidade ao reembolso dentro dos limites contratuais.

Todavia, ainda que o rol da ANS represente referência básica de cobertura mínima obrigatória, a jurisprudência pátria tem reconhecido que, em hipóteses como a dos autos, especialmente quando se cuida de paciente em situação de grande vulnerabilidade e com indicação expressa do tratamento por profissional habilitado, a negativa fundada exclusivamente na ausência de previsão expressa no rol mostra-se abusiva, por afrontar o direito fundamental à saúde, a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

Nesse sentido, leia-se entendimento do STJ:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL E FISIOTERAPIA. PARALISIA CEREBRAL. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO . RECUSA ABUSIVA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. "Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento" ( REsp 2 .049.092/RS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). 2. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade do paciente de ser submetido ao tratamento prescrito pelo médico com sessões de fisioterapia motora e terapia ocupacional, para o tratamento/manejo de paralisia cerebral, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva . 3. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no REsp: 1878912 SP 2020/0139754-7, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 05/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/06/2023)

Portanto, não se pode perder de vista que o usuário não contrata o plano de saúde para receber o “rol da ANS”, mas para ter acesso a tratamento adequado ao seu quadro clínico, segundo o melhor critério técnico de seu médico assistente. A ingerência da operadora na conduta terapêutica, substituindo-se ao médico para recusar o procedimento prescrito, extrapola os limites do poder contratual e configura prática abusiva, vedada pelo art. 51, IV e § 1º, II, do CDC.

A alegação de que o contrato é eminentemente de reembolso tampouco socorre a apelante. O fato de existir cláusula prevendo a possibilidade de reembolso não desobriga a ré de garantir a efetiva assistência à saúde, seja por meio de rede credenciada, seja mediante ressarcimento integral, especialmente quando não houver profissional habilitado na localidade da autora para realização do tratamento. 

Em hipóteses como a dos autos, em que comprovada a necessidade do tratamento e ausente prova de substituto terapêutico eficaz, a operadora deve garantir a cobertura integral, preferencialmente em rede credenciada e, na falta de profissionais habilitados, mediante custeio com profissionais indicados pela autora, não sendo legítima a limitação a reembolso parcial dentro de parâmetros internos, sob pena de esvaziar a própria finalidade do ajuste e comprometer o acesso da autora ao tratamento prescrito.

Desse modo, não se vislumbra a possibilidade de reforma da sentença recorrida, nesse ponto.

No tocante aos danos morais, também não assiste razão à apelante.

É certo que, em situações em que há negativa indevida de cobertura de tratamento indispensável à preservação da saúde e da dignidade do beneficiário, a jurisprudência consolidou o entendimento de que o dano moral é configurado. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL . TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. INVIABILIDADE . DANOS MORAIS. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022). 2 . Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022). 3. No caso, o Tribunal a quo consignou ser incontroversa a necessidade de a paciente, com encefalopatia hipóxico isquêmica e atraso global de desenvolvimento, ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva. 4 . Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5 . Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt nos EDcl no AREsp: 2452538 RJ 2023/0284942-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 22/04/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/05/2024)

No caso concreto, a autora é pessoa com paralisia cerebral, em situação de especial vulnerabilidade, havendo nos autos notícia de sucessivas negativas de cobertura que a compeliram a buscar reiteradamente o Poder Judiciário. Essa conduta agrava o sofrimento psíquico da paciente e de sua família, gera insegurança quanto à continuidade do tratamento e frustra a legítima expectativa de amparo contratual, sendo suficiente para caracterizar o dano extrapatrimonial indenizável.

Assim, o valor arbitrado na origem, R$ 8.000,00, observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta, de um lado, a gravidade da conduta e a essencialidade do tratamento recusado, e, de outro, a capacidade econômica da ré e a função pedagógica da condenação, sem representar enriquecimento sem causa. Não se verifica, assim, motivo para redução do quantum indenizatório.

Ante o exposto, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida.

A correção monetária e os juros de mora incidirão conforme os arts. 389 e 406 do Código Civil, observada a Lei 14.905/2024: até 27/08/2024, INPC e juros de 1% ao mês; a partir de 28/08/2024, taxa Selic deduzida do IPCA para juros isolados ou Selic integral para juros e correção cumulados. A fixação da indenização por danos morais, a com correção e juros legais devem ser aplicados, por se tratar de relação contratual, desde o arbitramento.

Mantenho os honorários advocatícios fixados na origem.

Salvador/BA, (data e assinatura digital)

 Desa. Marielza Brandão Franco 

Relatora