PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO PREFERENCIAL NA REDE CREDENCIADA. MULTA COMINATÓRIA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para determinar a autorização e o custeio integral de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais indicados pelo médico assistente da beneficiária, abrangendo internação, materiais e honorários profissionais, sob pena de multa diária. A agravante sustentou a ausência dos requisitos para a concessão da tutela, afirmando tratar-se de procedimento eletivo, a inexistência de urgência contemporânea, a prevalência do parecer da junta médica constituída nos termos da regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a possibilidade de realização do tratamento em regime ambulatorial, a existência de rede credenciada apta ao atendimento e a excessividade do prazo para cumprimento da obrigação e da multa fixada. A agravada defendeu a manutenção da decisão, alegando agravamento do quadro clínico, necessidade do procedimento em ambiente hospitalar, abusividade da negativa de cobertura e prevalência da indicação do médico assistente. No curso do processamento, foi interposto agravo interno contra a decisão que indeferiu o pedido de efeito suspensivo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

2. A questão em discussão consiste em verificar a presença dos requisitos para manutenção da tutela provisória que determinou à operadora do plano de saúde o custeio dos procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente, bem como definir a prevalência da indicação médica em relação ao parecer da junta médica da operadora, a possibilidade de custeio fora da rede credenciada quando inexistente prestador apto, a adequação das astreintes fixadas e os efeitos do julgamento do agravo de instrumento sobre o agravo interno interposto.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

3. A relação jurídica entre as partes submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação contratual mais favorável ao beneficiário e observância do direito fundamental à saúde.

4. Os relatórios médicos apresentados demonstram, em juízo de cognição sumária, a necessidade dos procedimentos cirúrgicos, o agravamento progressivo do quadro clínico e a imprescindibilidade de sua realização em ambiente hospitalar, evidenciando a probabilidade do direito e o perigo de dano.

5. O parecer da junta médica administrativa, elaborado exclusivamente mediante análise documental e sem exame físico da paciente, não prevalece sobre a indicação técnica fundamentada do médico assistente, especialmente quando não afasta de forma específica os elementos clínicos constantes dos relatórios médicos.

6. A cobertura do tratamento mostra-se devida diante da finalidade terapêutica das intervenções prescritas e da demonstração da necessidade clínica, sendo insuficiente a alegação de natureza odontológica dos procedimentos para justificar a negativa de cobertura, notadamente após as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022 quanto ao rol da ANS.

7. A determinação de cumprimento preferencial da obrigação na rede credenciada, com custeio integral fora dela apenas na hipótese de inexistência de prestador apto, harmoniza a cobertura contratual com o direito à saúde da beneficiária, não tendo a operadora comprovado a disponibilidade de estabelecimento credenciado apto à realização do tratamento em tempo compatível com a urgência do caso.

8. O prazo de cinco dias para cumprimento da obrigação e a multa diária fixada em R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00, observam os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, sendo adequados à efetividade da tutela jurisdicional.

9. O julgamento do mérito do agravo de instrumento acarreta a perda superveniente do objeto do agravo interno interposto contra a decisão monocrática que apreciou o pedido de efeito suspensivo.

IV. DISPOSITIVO.

10. Recurso conhecido e não provido. Agravo interno julgado prejudicado.

Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, art. 196; Código de Processo Civil, arts. 300, 302, 931 e 993; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do STJ; TJBA, Apelação/Reexame Necessário nº 8155886-61.2025.8.05.0001; TJBA, Agravo de Instrumento nº 8062355-21.2025.8.05.0000.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8011520-92.2026.8.05.0000, em que figuram, como Agravante, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., e, como Agravada, VANESSA SOUZA CORREIA LIMA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo a tutela provisória de urgência, observada a modulação estabelecida na decisão monocrática que determinou o cumprimento da obrigação preferencialmente na rede credenciada e, inexistindo prestador apto, o custeio integral do tratamento fora da rede, sem ônus adicional à beneficiária. Ainda, JULGAM PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO, em razão da perda superveniente de seu objeto decorrente do julgamento do mérito do agravo de instrumento, nos termos do voto da Relatora, que integra este julgado.

Sala das Sessões da 3ª Câmara Cível, datado e assinado eletronicamente. 

 PRESIDENTE 

DESª ANDRÉA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA

Relatora

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 19 de Agosto de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 12ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que, nos autos do Procedimento Comum Cível n. 8079948-94.2024.8.05.0001, deferiu tutela provisória de urgência em favor de VANESSA SOUZA CORREIA LIMA.

A decisão agravada  (ID 540457472 - autos de origem) determinou que a operadora autorize e custeie integralmente, no prazo de cinco dias, a realização dos procedimentos cirúrgicos de Osteoplastia de mandíbula, Reconstrução de sulco gengivo-labial e Osteotomias alvéolo-palatinas, conforme indicação do médico assistente da autora, abrangendo internamento, materiais e honorários profissionais, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Em suas razões recursais (ID 99358515), a Agravante sustenta a ausência dos requisitos do art. 300 do CPC. Alega que a ação originária tramita há aproximadamente dois anos, sem demonstração de piora contemporânea do quadro clínico, tratando-se de procedimento de caráter eletivo. Aponta que a junta médica instituída nos termos da RN nº 424/2017 da ANS concluiu pelo não cabimento da cobertura nos moldes pleiteados (ID 544051720 - autos de origem), por tratar-se de procedimentos de natureza odontológica realizáveis em regime ambulatorial, sem imperativo clínico para ambiente hospitalar. Argumenta a existência de rede credenciada apta, não tendo a agravada comprovado a indisponibilidade de prestadores habilitados, razão pela qual o custeio fora da rede afrontaria o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998. Questiona a adequação do prazo de cinco dias e o valor da multa diária, que considera exorbitante. Requer a concessão de efeito suspensivo e, ao final, o provimento do recurso para revogar a tutela.

O efeito suspensivo foi indeferido por decisão monocrática de ID 99934622.

Em contrarrazões ao Agravo de Instrumento (ID 100787242), a Agravada refuta a tese de eletividade, destacando que o relatório médico de outubro de 2025 (ID 527747947 - autos de origem) comprova a piora do quadro clínico, com dores crônicas, dificuldade mastigatória, cefaleias recorrentes e limitação funcional progressiva. Sustenta a prevalência da indicação do médico assistente sobre o parecer da junta médica, que foi realizada de forma não presencial, sem exame físico da paciente, configurando prática abusiva. Afirma que os procedimentos estão previstos no rol da ANS e que a negativa de cobertura é ilegal. Defende a manutenção integral da decisão agravada e a continuidade do tratamento com o profissional que a acompanha. 

A operadora de saúde interpôs Agravo Interno (ID 102055140) contra a decisão monocrática que indeferiu o efeito suspensivo. Posteriormente, em contrarrazões ao Agravo Interno (ID 107250811), a recorrida reforçou a existência de urgência e a desnecessidade de perícia prévia, bem como apontou descumprimento da determinação judicial pela operadora.

É o relatório.

Encontrando-se o recurso apto para julgamento, devolvo os autos à Secretaria da Câmara e solicito sua inclusão em pauta, nos termos do art. 931 do Código de Processo Civil.

Salvador/BA, data conforme sistema.

 Desa. Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda 

Relatora

ELua

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, vez que tempestivo o recurso e comprovado o preparo recursal (ID 99359620), conheço do Agravo de Instrumento.

A relação entre a beneficiária e a operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ:

SÚMULA STJ nº 608 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE]: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

Assim, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser realizada de forma mais favorável ao consumidor e a proteção de seus direitos fundamentais, em especial o direito à saúde, de estatura constitucional, conforme previsto no art. 196 da Constituição Federal.

A probabilidade do direito da agravada encontra-se demonstrada pelos relatórios médicos subscritos por especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (IDs 449610770 e 527747947 - autos de origem), que atestam a necessidade das intervenções cirúrgicas para tratamento de atrofia maxilar e mandibular, com disfunção da articulação temporomandibular, indicando a realização em ambiente hospitalar em razão da complexidade dos procedimentos e da necessidade de enxerto ósseo autógeno. Os relatórios médicos indicam que a autora sofreu piora na disfunção temporomandibular desde o ajuizamento da ação, acompanhada de dores crônicas, dificuldade mastigatória e cefaleias.

Nesse contexto, a conclusão administrativa apresentada pela operadora não se mostra suficiente, por si só, para afastar a plausibilidade da prescrição formulada pelo médico assistente, cabendo ao julgador valorar o conjunto probatório à luz das particularidades do caso concreto. 

O perigo de dano revela-se igualmente presente. O relatório médico atualizado (ID 527747947 - autos originários) evidencia agravamento progressivo do quadro clínico, revelando risco concreto de comprometimento das funções mastigatórias e da qualidade de vida da paciente. Para a operadora o prejuízo é patrimonial e passível de reversão nos termos do art. 302 do CPC; para a Agravada, o retardamento do tratamento implica risco direto à sua integridade física e à sua qualidade de vida.

No que concerne à divergência entre a indicação do médico assistente e o parecer da junta médica administrativa, a solução da controvérsia demanda a análise das provas produzidas nos autos, não estando o julgador vinculado às conclusões do parecer elaborado no âmbito administrativo. Na hipótese, os relatórios do médico assistente apresentam fundamentação técnica consistente acerca da necessidade dos procedimentos indicados, em consonância com o quadro clínico descrito e a evolução da paciente, circunstância que, em juízo de cognição sumária, confere maior verossimilhança à pretensão deduzida.  O parecer da junta médica (ID 544051720 - autos de origem) concluiu pelo não cabimento da cobertura nos moldes pleiteados, afirmando que as intervenções possuiriam natureza odontológica e poderiam ser realizadas em ambulatório. Essa conclusão, contudo, baseou-se em análise documental, sem exame físico presencial da paciente, conforme expressamente declarado no próprio parecer.

Além disso, o parecer administrativo não enfrenta, de forma específica, os elementos clínicos descritos nos relatórios do médico assistente, limitando-se a qualificar o tratamento como de natureza odontológica e passível de realização em ambiente ambulatorial, sem infirmar tecnicamente a necessidade de sua realização em ambiente hospitalar diante das particularidades do caso concreto. 

Acresce que a controvérsia não se resolve exclusivamente pela inclusão dos procedimentos no rol da ANS. Ainda que tal circunstância constitua elemento favorável à pretensão da beneficiária, a cobertura também se justifica pela existência de indicação médica fundamentada e pela finalidade terapêutica das intervenções prescritas, voltadas ao tratamento de patologia que compromete funções essenciais da paciente. 

Registre-se, ainda, que a Lei nº 14.454/2022 reforçou que o rol de procedimentos da ANS não constitui, por si só, óbice absoluto à cobertura assistencial, devendo a análise considerar as particularidades do caso concreto e a necessidade terapêutica demonstrada.  

Nesse sentido, já decidiu esta Corte:

"APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. [...] 5. Os procedimentos bucomaxilofaciais indicados encontram-se previstos no rol de cobertura obrigatória da ANS (RN nº 465/2021), sendo indevida a negativa sob alegação de natureza odontológica. 6. A divergência entre junta médica da operadora e médico assistente deve ser resolvida em favor deste último, que detém melhores condições de avaliar o quadro clínico do paciente. [...] IV. Dispositivo e tese 9. Recurso conhecido e não provido Tese de julgamento: “1. É indevida a negativa de cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais previstos no rol da ANS; 2. A recusa injustificada de tratamento médico essencial configura dano moral indenizável; 3. É vedado à parte adotar comportamento processual contraditório para pleitear produção de prova anteriormente reputada desnecessária.”" (Apelação/Reexame Necessário 8155886-61.2025.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Paulo Cesar Bandeira de Melo Jorge, Primeira Câmara Cível, Publicado em 28/05/2026)

"AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA ARTICULAR E OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA. PROCEDIMENTOS E MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA SOBRE A JUNTA DA OPERADORA. NEGATIVA INDEVIDA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO." (Agravo de Instrumento 8062355-21.2025.8.05.0000, Rel(a). Des(a). Antonio Adonias Aguiar Bastos, Quarta Câmara Cível, Publicado em 23/03/2026)

Quanto ao custeio dos procedimentos, embora o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 discipline, especificamente, hipóteses de reembolso de despesas, seus parâmetros evidenciam a obrigação da operadora de assegurar a adequada assistência ao beneficiário quando inviabilizada a utilização da rede credenciada. No caso, a controvérsia diz respeito à obrigação de custeio do tratamento indicado, e não propriamente ao reembolso de despesas já realizadas. A decisão de primeiro grau, já modulada por esta relatoria na decisão de ID 99934622, determinou que a obrigação seja cumprida preferencialmente na rede credenciada, recaindo sobre a operadora o custeio integral apenas na hipótese de inexistência de prestador apto. Essa solução harmoniza o direito à saúde da beneficiária com a lógica contratual do plano, sendo desnecessário qualquer ajuste adicional neste ponto.

Ademais, incumbia à operadora demonstrar, de forma concreta, a existência de prestador integrante da rede credenciada apto a realizar o tratamento prescrito, em prazo compatível com a urgência do quadro clínico, ônus do qual não se desincumbiu. Nessas circunstâncias, revela-se legítima a determinação de custeio fora da rede credenciada, caso inexistente prestador apto, conforme já delimitado na decisão monocrática. 

O prazo de cinco dias para cumprimento da obrigação mostra-se razoável e compatível com a complexidade logística para autorização de procedimento cirúrgico. A multa diária de R$1.000,00 (mil reais), limitada a R$30.000,00 (trinta mil reais), revela-se proporcional ao bem jurídico tutelado e à capacidade econômica da operadora, cumprindo sua função inibitória sem configurar enriquecimento sem causa.

Verifica-se nos autos que a Agravante interpôs Agravo Interno (ID 102055140, reiterado no ID 106598483) contra a decisão monocrática que indeferiu o efeito suspensivo. Uma vez apreciado o mérito do Agravo de Instrumento pelo órgão colegiado, o recurso interno resta prejudicado, por perda superveniente de seu objeto, nos termos do art. 993 do CPC.

Ante o exposto, CONHEÇO do Agravo de Instrumento e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a decisão agravada, observada a modulação estabelecida na decisão monocrática de ID 99934622, que determinou o cumprimento preferencial na rede credenciada e, na hipótese de inexistência de prestador apto, o custeio integral fora dela, sem ônus adicional à beneficiária e JULGO PREJUDICADO o Agravo Interno interposto pela Agravante, nos termos do art. 993 do Código de Processo Civil. 

É como voto.

Salvador/BA, data no sistema.

 Desa. Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda 

Relatora