PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO À SAÚDE E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. INTERNAÇÃO MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. MANUTENÇÃO MENSAL PRESCRITA. NEGATIVA TÁCITA. PRELIMINARES DE INTERESSE DE AGIR E INÉPCIA DA INICIAL REJEITADAS. COBERTURA DEVIDA. TRATAMENTO TERAPÊUTICO. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. PROCEDÊNCIA TOTAL DO PEDIDO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.

I. Caso em exame
Trata-se de apelações interpostas por SOREL HERRERA CELIN e SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de custeio de tratamento multidisciplinar prescrito para obesidade mórbida grau III, reconhecendo o direito à internação principal, mas indeferindo a manutenção mensal pós-alta. A Autora busca o reconhecimento da cobertura integral conforme prescrição médica. A Ré, por sua vez, pleiteia a improcedência total, sustentando ausência de cobertura contratual e legal, e vícios processuais.

II. Questão em discussão
Analisa-se inicialmente a existência de interesse de agir diante de negativa tácita e a suficiência da inicial quanto à documentação exigida pela Lei 14.454/2022. No mérito, debate-se se é obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de tratamento prescrito para obesidade mórbida, inclusive em clínica não credenciada, bem como sua extensão à fase de manutenção mensal.

III. Razões de decidir
Rejeitam-se as preliminares suscitadas pela operadora. A negativa tácita configura resistência suficiente para caracterizar o interesse de agir. A ausência de documentação relativa à Lei 14.454/2022 na petição inicial não a torna inepta, por se tratar de matéria de mérito.
No mérito, o recurso da Ré não merece provimento. Os documentos médicos demonstram que o tratamento prescrito possui caráter terapêutico e urgente, com ausência de alternativa adequada na rede credenciada. A internação em clínica especializada visa controle de doença grave e é respaldada por jurisprudência consolidada (REsp 1.645.762/BA). A negativa de cobertura, sob argumento de natureza estética, não se sustenta.
O recurso da Autora deve ser provido. A fase de manutenção, prescrita para evitar recidiva da obesidade, é parte integrante do tratamento contínuo da doença crônica. A exclusão desta etapa, por critério judicial, viola a prescrição médica e compromete a eficácia terapêutica. O plano deve garantir a cobertura integral, incluindo a manutenção mensal, enquanto comprovada sua necessidade clínica.

IV. Dispositivo e tese
Recursos conhecidos. Recurso da Ré desprovido. Recurso da Autora provido.
Tese de julgamento: “1. A negativa tácita de cobertura em hipóteses de urgência configura pretensão resistida, sendo desnecessária negativa administrativa expressa. 2. A petição inicial que não junta os documentos previstos na Lei 14.454/2022 não é inepta, pois trata-se de matéria de mérito e não de admissibilidade processual. 3. A operadora de plano de saúde deve custear internação multidisciplinar para tratamento de obesidade mórbida, mesmo em clínica não credenciada, quando inexistente alternativa terapêutica na rede própria. 4. A fase de manutenção mensal, prescrita para controle da obesidade mórbida, constitui parte essencial do tratamento e também deve ser custeada, enquanto persistir a indicação médica.”

Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, art. 51, IV; CPC, arts. 85, §11, e 319; Lei 9.656/98, art. 10; Lei 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.645.762/BA; EREsp 1.886.929/1.889.704; Tema 350/STF.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação cível de nº 8022062-74.2023.8.05.0001, de Salvador, em que figuram como apelante e apelada as partes acima nominadas.

Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em REJEITAR AS PRELIMINARES arguidas pela Ré (SUL AMERICA); CONHECER DE AMBOS OS RECURSOS, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE; e DAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO interposto por SOREL HERRERA CELIN, reformando parcialmente a sentença (ID 69428136), apenas para julgar totalmente procedente a ação, incluindo na condenação o dever da Ré (SUL AMERICA) de custear também o tratamento de manutenção pós-alta, consistente em 02 (dois) dias mensais na clínica especializada, conforme prescrição médica (ID 69426112), enquanto perdurar a necessidade terapêutica atestada por relatório médico, nos termos do voto da eminente Relatora.

Sala de sessões, data lançada no sistema.

Presidente

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau

Relatora

Procurador(a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 15 de Dezembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelações Cíveis simultâneas interpostas por SOREL HERRERA CELIN (Autora) e por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE (Ré), contra a sentença (ID 69428136) proferida pelo MM. Juízo da 15ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 8022062-74.2023.8.05.0001.

A Autora, ora Apelante/Apelada, ajuizou a ação alegando ser beneficiária do plano de saúde administrado pela Ré e portadora de Obesidade Mórbida Grau III (CID E-66), associada a diversas comorbidades (síndrome de apneia, nódulo em tireoide, fascite plantar) e histórico de tromboembolismo pulmonar.

Relatou que, diante do insucesso de tratamentos anteriores e da contraindicação médica para cirurgia bariátrica, o médico assistente (Dr. Joaquim Custódio da Silva Junior, CRM-BA: 16564) prescreveu, com urgência, internação em clínica especializada ("Hospital da Obesidade") para tratamento multidisciplinar, até que atingisse o IMC inferior a 30kg/m², além de manutenção pós-alta de 02 (dois) dias mensais. Afirmou que, após solicitar a autorização, a Ré manteve-se inerte, configurando negativa tácita.

A sentença recorrida (ID 69428136) julgou a pretensão parcialmente procedente, nos seguintes termos:

"Isto posto, JULGO PROCEDENTES, em parte, os pedidos formulados por SOREL HERRERA CELIN, contra SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE S/A, a fim de: a) ratificar a tutela de urgência parcialmente concedida (ID 278932646), indeferindo-se o pleito de manutenção do tratamento pós-alta de 02 (dois) dias ao mês, tendo em vista a possibilidade de realização do acompanhamento na modalidade ambulatorial; b) declarar a obrigatoriedade do custeio do tratamento prescrito, declarando-se a nulidade de cláusula contratual restritiva do direito à internação [...].

Condeno, diante da sucumbência mínima, a empresa acionada, ainda, ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, no percentual de 10% sobre o valor do proveito econômico (orçamento relativo ao período de internação) [...]."

Irresignada, a Ré, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, interpôs Apelação (ID 69428155). Em suas razões, suscita, preliminarmente: a) Falta de interesse de agir, por ausência de negativa administrativa formal; b) Inépcia da inicial, pela não juntada dos documentos exigidos pela Lei 14.454/2022 para cobertura extra-rol. No mérito, sustenta, em síntese, que: c) A clínica indicada ("Hospital da Obesidade") é, na verdade, um SPA de luxo (Salute Bahia SPA), configurando tratamento com finalidade estética ou de lazer, o qual possui exclusão contratual e legal (Art. 10, IV, da Lei 9.656/98); d) O Rol da ANS é taxativo, conforme tese fixada pelo STJ (EREsps 1.886.929/1.889.704), e a Autora não preencheu os requisitos cumulativos da Lei 14.454/2022 para cobertura excepcional; e) Houve divergência médica, e a Autora se recusou a submeter o caso à Junta Médica (RN CONSU 08/1998); f) Subsidiariamente, caso mantida a condenação, por se tratar de clínica não credenciada, a cobertura deve se limitar ao reembolso nos termos da tabela contratual, e não ao custeio integral.

Requer, ao final, o provimento do recurso para julgar a ação totalmente improcedente.

Por sua vez, a Autora, SOREL HERRERA CELIN, também interpôs Apelação (ID 69428142), insurgindo-se unicamente contra o capítulo da sentença que indeferiu o tratamento de manutenção. Sustenta, em resumo, que: a) A obesidade é uma doença crônica, e a manutenção prescrita (2 dias/mês) é parte essencial e contínua do tratamento para evitar a recidiva (reganho de peso); b) A decisão do juízo a quo de negar a manutenção, sugerindo tratamento ambulatorial, contraria a prescrição médica e a jurisprudência (citando o REsp 1.645.762/BA).

Requer o provimento do seu recurso para julgar a ação totalmente procedente, condenando a Ré a custear também o tratamento de manutenção.

Ambas as partes apresentaram contrarrazões. A Autora (ID 69428160) pugnou pelo desprovimento do recurso da Ré, reiterando o caráter terapêutico do tratamento, a obrigação de cobertura (citando o REsp 1.645.762/BA) e o fato da clínica ser uma unidade hospitalar registrada, conforme pareceres do NATJUS. A Ré (ID 69428186) pugnou pelo desprovimento do recurso da Autora, defendendo que o acompanhamento ambulatorial é suficiente para a manutenção.

O preparo recursal da Ré (SUL AMERICA) foi recolhido (ID 69428150) e sua regularidade foi confirmada por esta Relatoria na decisão de ID 86733808. A Autora (SOREL) litiga sob o pálio da gratuidade de justiça (ID 69427773).

É o relatório, com o qual restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento (CPC, art. 931), destacando, outrossim, a possibilidade de sustentação oral na espécie, ex vi dos artigos 937 do CPC e 187, I, do RITJBA.

Salvador, data lançada no sistema.

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

O presente Recurso de Apelação é cabível, nos termos do artigo 1.009 do Código de Processo Civil (CPC).

Ambos os recursos são tempestivos: a sentença foi disponibilizada em 23/07/2024 (ID 69428139); a Autora interpôs seu recurso em 02/08/2024 (ID 69428142), e a Ré em 09/08/2024 (ID 69428155).

A Autora (SOREL) está dispensada do preparo por ser beneficiária da gratuidade de justiça, deferida na origem (ID 69427773). A Ré (SUL AMERICA) comprovou o preparo (ID 69428150), cuja regularidade já foi reconhecida por esta Relatoria (ID 86733808).

Presentes os demais requisitos de admissibilidade extrínsecos e intrínsecos, conheço de ambos os recursos.

Das Preliminares (Arguidas pela Ré SUL AMERICA) 

1. Da Falta de Interesse de Agir (Ausência de Negativa Administrativa) 

A Ré (SUL AMERICA) argui, preliminarmente, a falta de interesse de agir, sob o fundamento de que a Autora não comprovou ter havido negativa administrativa formal, citando o Tema 350 do STF (RE 631240).

A preliminar não merece prosperar.

Primeiramente, a Autora alega na inicial que, após solicitar a autorização em fevereiro de 2023, a Ré "se quedou inerte", configurando a negativa tácita. Em se tratando de pedido de urgência, a inércia da operadora equivale à recusa.

Ademais, a própria SUL AMERICA, ao apresentar contestação (ID 69427799) e razões de apelação (ID 69428155), resistiu firmemente ao mérito da pretensão, defendendo a exclusão contratual e legal do tratamento. A jurisprudência é pacífica no sentido de que a resistência de mérito da parte Ré supre a necessidade de prévio requerimento administrativo, configurando inequivocamente a pretensão resistida e, portanto, o interesse de agir.

Rejeito a preliminar.

2. Da Inépcia da Inicial (Ausência de Documentos da Lei 14.454/2022) 

A Ré também argui a inépcia da inicial, por não ter sido instruída com os documentos que comprovariam os requisitos para cobertura extra-rol, previstos na Lei 14.454/2022 (que alterou o Art. 10º da Lei 9.656/98).

Rejeito igualmente esta preliminar.

A petição inicial cumpriu todos os requisitos dos arts. 319 e 320 do CPC. A comprovação de que o tratamento preenche os requisitos de eficácia científica ou recomendação da CONITEC, nos termos da nova legislação ou da tese de taxatividade mitigada do STJ, é matéria que se confunde com o próprio mérito da demanda.

A ausência dessa prova na inicial não a torna inepta, pois diz respeito à procedência (análise de mérito) e não à admissibilidade (análise processual) do pedido.

Superadas as questões preliminares, passo ao exame do mérito recursal.

A controvérsia recursal cinge-se em verificar o acerto da sentença que: (i) determinou à SUL AMERICA o custeio da internação multidisciplinar para obesidade mórbida; e (ii) indeferiu o custeio da manutenção pós-alta.

Analiso os recursos separadamente.

1. Do Recurso da Ré (SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE) 

Voto pelo não provimento do recurso da Ré. A sentença que determinou a cobertura da internação principal deve ser mantida.

A principal tese da operadora é que o tratamento prescrito – internação na "Clínica da Obesidade" – teria natureza estética ou de lazer, por se tratar de um "SPA de luxo" (Salute Bahia SPA), estando, portanto, expressamente excluído da cobertura contratual e legal (Art. 10, IV, da Lei 9.656/98).

Tal argumento é improcedente.

Os laudos médicos acostados aos autos (ID 69426112) são inequívocos ao atestar que a Autora é portadora de Obesidade Mórbida Grau III (CID E-66), com risco elevado de "desfechos cardíacos graves" e histórico de tromboembolismo pulmonar. A finalidade da internação prescrita não é estética, mas estritamente terapêutica e vital, visando o controle de uma doença crônica coberta pelo plano.

A distinção crucial entre um SPA (excluído) e uma clínica especializada em tratamento de obesidade (coberta, se terapêutica) já foi exaustivamente analisada pelo Superior Tribunal de Justiça, em precedente paradigmático oriundo da Bahia, o REsp 1.645.762/BA, juntado pela Autora (ID 69428180).

No referido julgado, o STJ foi claro ao definir:

"6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral [...], não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física."

O argumento de que a clínica indicada é um "SPA" foi rechaçado nos autos pelas provas documentais, incluindo os acórdãos deste Egrégio TJBA juntados pela Autora (IDs 69428164, 69428166, 69428168, 69428169), que já reconheceram, em casos análogos, o caráter hospitalar e terapêutico da referida instituição.

Quanto à alegação de que o tratamento estaria fora do Rol da ANS, que o STJ definiu como taxativo (EREsps 1.886.929/1.889.704), a cobertura ainda assim é devida, pois o caso se amolda perfeitamente aos critérios de mitigação.

O tratamento padrão do Rol para obesidade mórbida é a cirurgia bariátrica. No entanto, os laudos médicos atestam expressamente a contraindicação deste procedimento para a Autora, esgotando, assim, as alternativas terapêuticas do Rol. A eficácia do tratamento multidisciplinar internado, por sua vez, está demonstrada pelos laudos médicos e chancelada pela jurisprudência, incluindo o Parecer NATJUS (ID 69428160, fl. 6), que reconhece a validade da internação em casos específicos.

A alegação de necessidade de Junta Médica (RN CONSU 08/1998)  também não prospera para afastar o direito da Autora, pois, conforme decidido pelo STJ no mesmo REsp 1.645.762/BA:

"8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta."

Por fim, o pedido subsidiário de limitação ao reembolso improcede. A operadora de saúde só pode exigir o reembolso limitado se comprovar que possui, em sua rede credenciada, estabelecimento apto a fornecer o tratamento prescrito com a mesma especialização e complexidade. A Ré (SUL AMERICA) não fez prova da existência de uma clínica credenciada que ofereça internação multidisciplinar para obesidade mórbida, limitando-se a negar a cobertura. Na ausência de rede credenciada apta, o custeio integral do tratamento em rede não credenciada é medida que se impõe.

Assim, o recurso da Ré não merece provimento.

2. Do Recurso da Autora (SOREL HERRERA CELIN) 

Voto pelo provimento do recurso da Autora. A sentença merece reforma no ponto em que indeferiu a manutenção do tratamento.

O Juízo a quo indeferiu o pedido de manutenção pós-alta (02 dias/mês) sob o fundamento de que "a possibilidade de realização do acompanhamento na modalidade ambulatorial" seria suficiente.

No entanto, ao fazê-lo, o magistrado substituiu a prescrição médica por um critério judicial. A Obesidade Mórbida (CID E-66) é classificada pela Organização Mundial da Saúde como uma doença crônica, de natureza reincidente.

O laudo médico (ID 69426112) foi expresso ao prescrever um tratamento integral, composto pela internação principal (para atingir o IMC < 30kg/m²) e pela manutenção mensal, visando justamente controlar o caráter crônico da doença e evitar a recidiva (reganho de peso).

Se a doença (obesidade mórbida) possui cobertura contratual, e o tratamento principal (internação) foi reconhecido como devido por ser terapêutico e não estético, a sua fase de manutenção – igualmente prescrita pelo médico assistente e com a mesma finalidade terapêutica – é parte indissociável do tratamento.

Negar a cobertura da manutenção prescrita equivale a interromper o tratamento de uma doença crônica, frustrando a finalidade do contrato e violando a boa-fé objetiva (Art. 51, IV, do CDC). A sentença, nesse ponto, foi contraditória ao aceitar a prescrição médica para a internação, mas rejeitá-la para a sua indispensável continuidade.

O recurso da Autora, portanto, deve ser provido para garantir a cobertura integral do tratamento prescrito.

Ante o exposto, voto no sentido de REJEITAR AS PRELIMINARES arguidas pela Ré (SUL AMERICA); CONHECER DE AMBOS OS RECURSOS, NEGANDO PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE; e DANDO PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO interposto por SOREL HERRERA CELIN, reformo parcialmente a sentença (ID 69428136), apenas para julgar totalmente procedente a ação, incluindo na condenação o dever da Ré (SUL AMERICA) de custear também o tratamento de manutenção pós-alta, consistente em 02 (dois) dias mensais na clínica especializada, conforme prescrição médica (ID 69426112), enquanto perdurar a necessidade terapêutica atestada por relatório médico.

Mantenho a condenação da Ré (SUL AMERICA) ao pagamento integral das custas processuais, ante a sucumbência mínima da Autora (Art. 86, parágrafo único, do CPC).

Em razão do desprovimento do recurso da Ré e do provimento do recurso da Autora, majoro os honorários advocatícios de sucumbência, devidos pela Ré (SUL AMERICA) ao patrono da Autora, de 10% (fixados na origem) para 15% (quinze por cento) sobre o proveito econômico obtido (valor total do tratamento, incluindo internação e manutenção), já considerado o trabalho adicional realizado em grau recursal, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Sala de sessões, data lançada no sistema.

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau

Relatora