PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS. PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES AO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA. CARÁTER REPARADOR, NÃO ESTÉTICO. TESE 1.069 DO STJ. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS ADEQUADOS.

1. As cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas têm caráter complementar ao tratamento da obesidade mórbida, não se qualificando como procedimentos meramente estéticos, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (Tese 1.069).

2. O excesso de pele e a flacidez decorrentes da cirurgia bariátrica não representam apenas um problema estético, mas podem causar complicações funcionais, configurando-se como desdobramento natural do tratamento principal. A cláusula contratual que exclui a cobertura de cirurgias plásticas estéticas não pode ser interpretada extensivamente para abranger procedimentos reconhecidamente necessários para o completo restabelecimento da saúde do paciente, sob pena de frustrar a própria finalidade do contrato de plano de saúde.

3. A recusa indevida de cobertura de procedimento médico a que está contratualmente obrigada a operadora de plano de saúde enseja reparação por danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário.

4. O valor de R$ 12.500,00 a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto, não se revelando excessivo a ponto de configurar enriquecimento sem causa, tampouco irrisório a ponto de não cumprir sua função pedagógica e reparadora.

5. Honorários advocatícios fixados em conformidade com os parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC, considerando o grau de zelo do profissional, o local de prestação do serviço, a natureza e a importância da causa, bem como o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.

6. Recurso conhecido e não provido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8162813-48.2022.8.05.0001, em que é Apelante UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A e Apelada JACIARA RODRIGUES.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Sala das sessões,

Desa. Gardênia Pereira Duarte

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 5 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A contra sentença proferida pelo Juízo da 15ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, que julgou procedentes os pedidos formulados por JACIARA RODRIGUES, nos seguintes termos:

“[...] Observadas as condições da ofensora (operadora de plano de saúde de considerável porte), da ofendida (dona de casa) e do bem jurídico lesado (direito à saúde), fixo o valor da indenização, a título de danos morais, em R$ 12.500,00 (doze mil e quinhentos reais).

Isto posto, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS para: a) ratificar o teor da decisão concessiva da antecipação de tutela (ID 351965431) e b) condenar a acionada UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A, ao pagamento de indenização, por danos morais, no valor de R$ 12.500,00 (doze mil e quinhentos reais), devendo, sobre o montante, incidir correção monetária, pelo INPC, a partir do arbitramento, e juros de mora de 1% a.m, a partir da citação.”

Em suas razões recursais, a apelante alega, em síntese que “os procedimentos solicitados possuem caráter estético e não reparador, estando expressamente excluídos do rol de procedimentos da ANS e das coberturas previstas no contrato”.

Assevera que “o contrato possui cláusula clara e específica excluindo a cobertura para cirurgias plásticas e tratamentos com finalidade estética”.

Aduz que “não há comprovação de danos morais, sendo excessivo o valor arbitrado a este título”, e que “o percentual de honorários sucumbenciais fixado é excessivo”.

Contrarrazões pelo não provimento do recurso no id 69467942.

É o relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Salvador, data registrada no sistema.

Desa. Gardênia Pereira Duarte

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

A controvérsia central do recurso consiste na análise da obrigação da operadora de plano de saúde em custear cirurgias plásticas reparadoras após significativa perda de peso em decorrência de cirurgia bariátrica, bem como a ocorrência de danos morais pela negativa de cobertura.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica travada entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Conforme se depreende dos autos, a autora realizou cirurgia bariátrica ao final de 2020, tendo perdido mais de 40kg. Em razão do drástico emagrecimento, passou a apresentar quadro de grave flacidez corporal, em particular na região mamária.

Por orientação médica, foram indicados os seguintes procedimentos: I - PLÁSTICA MAMÁRIA FEMININA NÃO ESTÉTICA (TUSS 30602351 X2); II - DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL NÃO ESTÉTICA (AMB 54140021 TUSS 30101271); III - TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DIÁSTASE DE RETOS (AMB 43080030 TUSS 31009050); IV - TRATAMENTO DA LIPODISTROFIA CRURAL (TUSS 30101190).

A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde fundamentou-se no argumento de que tais procedimentos possuem finalidade estética, estando, portanto, excluídos da cobertura contratual.

No entanto, a jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, é pacífica no sentido de que as cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas têm caráter complementar ao tratamento da obesidade mórbida, não se qualificando como procedimentos meramente estéticos. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. A jurisprudência deste Tribunal Superior possui entendimento de que, "à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v .g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" ( AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018). 2. Quanto ao tratamento de obesidade mórbida, esta Corte de Justiça já se posicionou no sentido de que, "tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia" ( AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015). 3 . Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp: 1680216 SP 2020/0062647-6, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 08/03/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/03/2021) grifos acrescidos

No caso concreto, os relatórios médicos acostados aos autos (IDs. 69467868 e 69467878) comprovam a necessidade dos procedimentos cirúrgicos solicitados como complemento ao tratamento da obesidade mórbida tratada por meio da cirurgia bariátrica, destacando-se a ocorrência de "esvaziamento completo do tecido gorduroso mamário e atrofia do tecido glandular".

Não se trata, portanto, de procedimentos com finalidade exclusivamente estética, mas sim de complemento necessário ao tratamento da obesidade.

A cláusula contratual que exclui a cobertura de cirurgias plásticas estéticas não pode ser interpretada extensivamente para abranger procedimentos reconhecidamente necessários para o completo restabelecimento da saúde do paciente, sob pena de frustrar a própria finalidade do contrato de plano de saúde.

Inclusive, é o entendimento da Tese 1.069 do STJ: “É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador."

Portanto, a negativa de cobertura dos procedimentos solicitados mostra-se abusiva, nos termos do artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e frustrar a finalidade precípua do contrato de plano de saúde.

No que tange aos danos morais, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição e angústia do beneficiário, violando direitos da personalidade.

No mesmo sentido, em caso análogo, corrobora a jurisprudência:

APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TEMA 1.069/STJ. RECUSA INDEVIDA. PRÓTESE MAMÁRIA. EXCLUSÃO DO DEVER DE COBERTURA. LAUDO PERICIAL. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.

1. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo 1.069, rechaçou expressamente a alegação de que procedimentos reparadores posteriores à cirurgia bariátrica possuem natureza meramente estética, bem como confirmou a necessidade de custeio por parte dos planos de saúde.

2. É certo que a ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde.

3. A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, superando, assim, a discussão acerca da natureza taxativa do rol da ANS.

4. Na hipótese, a obrigação de a operadora de plano de saúde custear a cirurgia plástica reparadora não inclui, contudo, o custeio da prótese mamária, a qual, segundo o perito judicial, possui finalidade meramente estética, não se mostrando imprescindível à reparação da saúde da paciente, não tendo a parte autora, por sua vez, apresentado documento hábil a infirmar a conclusão pericial.

5. Diante da obrigatoriedade de cobertura do procedimento, a negativa indevida configura falha no serviço prestado pela ré, que viola os direitos de personalidade, e configura o dano moral à autora, em face do abalo à sua integridade psíquica, causando angústia, aflição, além de frustrar legítima expectativa, devendo a indenização ser fixada em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

6. Mostra-se adequado o arbitramento dos honorários advocatícios com base no valor da condenação, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça de que, “nas lides em que se discute a extensão da cobertura assistencial por parte dos planos de saúde, a obrigação de fazer determinada na sentença possui natureza condenatória e pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada” (AgInt no REsp 1896523/CE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 11/05/2021). 

7. Recursos conhecidos, não provido o interposto pela ré e provido, em parte, o interposto pela autora.

(Acórdão 1936265, 0706575-13.2020.8.07.0001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/10/2024, publicado no DJe: 06/11/2024.) grifos acrescidos

No caso dos autos, a negativa injustificada de cobertura dos procedimentos médicos indicados, que são complementares ao tratamento de obesidade mórbida já iniciado, gerou angústia e sofrimento à parte autora, que se viu impossibilitada de dar continuidade ao seu tratamento de saúde.

Quanto ao valor da indenização por danos morais, a quantia de R$ 12.500,00 (doze mil e quinhentos reais) fixada na sentença mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto, não merecendo redução.

Por fim, quanto aos honorários advocatícios, o percentual de 15% sobre o valor da condenação está em conformidade com os parâmetros estabelecidos no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, considerando o grau de zelo do profissional, o local de prestação do serviço, a natureza e a importância da causa, bem como o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço, inexistindo, portanto, excesso na fixação que justifique a sua redução.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios devidos pela apelante em 2% (dois por cento), totalizando 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Sala das Sessões,

Desa. Gardênia Pereira Duarte

Relatora