PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8189479-18.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A |
| Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO |
| APELADO: MARIA LUZIA SANTANA DE ARAUJO |
| Advogado(s): AGATHA BOTELHO CARILLO |
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.
Quanto à preliminar de impugnação à assistência judiciária gratuita arguida pela apelante, o inconformismo não merece prosperar.
A seguradora recorrente sustenta que a apelada não comprovou a condição de hipossuficiência financeira, alegando supostas contradições sobre sua situação empregatícia e de aposentadoria. Contudo, o artigo 99, § 3º, do CPC determina que se presume verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural. Para que tal presunção seja afastada, é indispensável que a parte impugnante apresente provas robustas da capacidade financeira do beneficiário, o que não ocorreu no caso em tela.
Os documentos carreados aos autos pela autora, como o histórico de créditos do INSS, demonstram que ela percebe benefício previdenciário de aposentadoria por idade em valor líquido modesto, o qual é substancialmente comprometido por empréstimos consignados.
A mera existência de patrimônio ou a contratação de advogado particular não são fundamentos idôneos, por si sós, para o indeferimento da gratuidade, conforme prevê o § 4º do artigo 99 do CPC.
Não tendo a apelante se desincumbido do ônus de provar que a apelada possui condições de custear a demanda sem prejuízo do sustento próprio, deve ser mantido o benefício concedido.
Portanto, rejeito a preliminar e mantenho a concessão da justiça gratuita em favor da apelada.
No mérito, a controvérsia reside na obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear o tratamento de obesidade mórbida em regime de hospital-dia, conforme prescrição médica fundamentada na gravidade das comorbidades da paciente e no insucesso de métodos conservadores. A solução da lide deve ser pautada, primordialmente, pelas normas de proteção ao consumidor, visto que a relação jurídica entre as partes é tipicamente de consumo, conforme consolidado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.
O exame recursal limita-se a verificar, à luz da prova médica produzida, se o regime de hospital-dia prescrito possui finalidade terapêutica indispensável ao tratamento de doença coberta e de comorbidades graves.
No caso em apreço, há nos autos relatório da endocrinologista (ID 101542532, fls. 01/04) registrando que a Recorrida tem diagnóstico de obesidade associada a múltiplas comorbidades e prescreve, em caráter de urgência, tratamento em hospital-dia especializado em obesidade para tratamento com equipe multidisciplinar. O mesmo documento indica período inicial de 180 dias e manutenção por mais 06 meses, com a advertência de que a interrupção precoce poderia comprometer as metas terapêuticas.
O relatório psiquiátrico, também reunido no ID 101542532, fls. 05/06, informa transtorno de ansiedade generalizada, depressão recorrente, compulsão alimentar, fobias específicas e transtorno de escoriação, além de contraindicação à cirurgia bariátrica em razão de questões psiquiátricas. O relatório ortopédico, no mesmo conjunto documental ID 101542532, fls. 07/08, aponta dores crônicas em coluna, joelhos e tornozelos, limitação funcional e relação entre as alterações osteoarticulares e a sobrecarga decorrente do excesso de peso.
Os documentos médicos, portanto, não indicam tratamento voltado a finalidade estética ou recreativa. Ao revés, descrevem quadro clínico complexo, com obesidade severa, falha de tratamentos ambulatoriais, contraindicação psiquiátrica à cirurgia bariátrica e necessidade de abordagem multidisciplinar intensiva.
Aplica-se ao caso a Súmula 608 do STJ, segundo a qual incide o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, hipótese não verificada nos autos. Sob essa ótica, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, sendo consideradas nulas de pleno direito aquelas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o cliente em desvantagem exagerada perante o fornecedor.
O dever de cobertura assistencial para o tratamento da obesidade mórbida decorre do reconhecimento da enfermidade como doença crônica catalogada pela OMS e classificada no CID. Estando a patologia abrangida contratualmente, não cabe à operadora restringir o método terapêutico prescrito pelo médico assistente, a quem compete definir a abordagem clínica adequada ao caso concreto. A jurisprudência do STJ orienta-se no sentido de que o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não substituir o profissional responsável na escolha da terapêutica necessária à preservação da saúde do beneficiário.
No caso concreto, os relatórios médicos colacionados descrevem o estado de saúde crítico da autora, que apresenta IMC de 38,7 kg/m² associado a comorbidades metabólicas, respiratórias, psiquiátricas e ortopédicas relevantes, descritas nos relatórios médicos juntados aos autos. A prescrição de tratamento em regime de hospital-dia não se trata de mera comodidade ou finalidade estética, mas de necessidade clínica imperiosa diante da contraindicação para cirurgia bariátrica e da ineficácia de abordagens ambulatoriais isoladas.
Assim, a conduta da apelante em negar a cobertura do tratamento, fundamentando-se em exclusões genéricas ou na ausência de inclusão no Rol da ANS, viola os direitos fundamentais à vida e à saúde da segurada. A interpretação das normas regulamentares e contratuais não pode se sobrepor à necessidade médica devidamente comprovada, especialmente quando o tratamento visa combater comorbidades que elevam o risco de agravamento do quadro clínico. Portanto, o dever de custeio integral do tratamento prescrito é medida que se impõe, em estrita observância à função social do contrato de saúde.
A insurgência da operadora de saúde fundamenta-se, primordialmente, na validade da cláusula contratual que exclui a cobertura para tratamentos de emagrecimento realizados em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais, amparando-se na redação do artigo 10, inciso IV, da Lei nº 9.656/1998 e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. A apelante afirma que o tratamento prescrito à autora possui finalidade estética e experimental, o que justificaria a negativa assistencial com base nas diretrizes da Agência Reguladora. Contudo, tal argumentação não resiste ao cotejo da documentação médica colacionada aos autos, às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor e à evolução legislativa e jurisprudencial sobre o tema.
O artigo 51, inciso IV, do CDC estabelece como nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas ou abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.
No caso em exame, a exclusão genérica de cobertura para tratamentos em clínicas especializadas, sob o rótulo de "spa", revela-se abusiva quando desconsidera a natureza terapêutica do procedimento indicado para o controle de patologia grave, como a obesidade mórbida. A restrição acaba por esvaziar o objeto principal do contrato, que é a garantia da assistência à saúde e a preservação da vida da beneficiária.
A tese da apelante sobre a taxatividade do Rol da ANS deve ser analisada sob a ótica da Lei nº 14.454/2022, que alterou substancialmente a Lei nº 9.656/1998 para reafirmar a natureza exemplificativa da referida lista. O artigo 10, § 13, da legislação regente estabelece que, em caso de tratamento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada desde que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. Portanto, o rol constitui apenas uma referência básica de cobertura mínima, não podendo ser utilizado como óbice intransponível para o custeio de procedimentos indispensáveis à sobrevivência do paciente.
Ainda que se considere a necessidade de observância das diretrizes regulatórias, a negativa de cobertura não se sustenta quando há prescrição médica fundamentada, doença contratualmente coberta e elementos clínicos que demonstram a inadequação das alternativas ordinárias. No caso, a operadora não produziu prova técnica capaz de infirmar a indicação médica específica, limitando-se a invocar exclusão genérica e a qualificação do estabelecimento como spa
Ainda que se considere a necessidade de observância das diretrizes regulatórias, a negativa de cobertura não se sustenta quando há prescrição médica fundamentada, doença contratualmente coberta e elementos clínicos que demonstram a inadequação das alternativas ordinárias. No caso, a operadora não produziu prova técnica capaz de infirmar a indicação médica específica, limitando-se a invocar exclusão genérica e a qualificação do estabelecimento como spa.
A distinção entre o tratamento de rejuvenescimento ou emagrecimento com finalidade estética e a terapêutica para obesidade mórbida é fundamental para o deslinde da causa. Enquanto o primeiro é legitimamente excluído pela Lei nº 9.656/1998, o segundo constitui tratamento de doença crônica e progressiva (CID E66), cujas complicações, se não combatidas, podem levar ao óbito. Os relatórios médicos carreados aos autos demonstram de forma inequívoca que a prescrição de hospital-dia para a autora não visa à melhoria da aparência física, mas sim ao controle de comorbidades que colocam a paciente em situação de risco crítico.
A interpretação restritiva que a seguradora pretende aplicar à cláusula de exclusão de "spas" não pode prevalecer diante da prova de que o Centro Terapêutico Dr. Máximo Ravenna é um estabelecimento médico registrado, que oferece acompanhamento multidisciplinar especializado. A recusa fundada apenas no rótulo do estabelecimento, ignorando a indispensabilidade técnica do tratamento para a saúde vital da consumidora, configura conduta abusiva que atenta contra os princípios da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato. Assim, afasto a tese de validade da exclusão assistencial e reitero a natureza exemplificativa do Rol da ANS frente à necessidade clínica comprovada da apelada.
A conclusão ora adotada não significa autorização para custeio de serviços desvinculados da finalidade terapêutica reconhecida nos autos. A obrigação da operadora restringe-se aos atos, acompanhamentos e serviços médico-assistenciais prescritos, necessários ao tratamento da obesidade e das comorbidades indicadas, permanecendo excluídas despesas de natureza estética, recreativa, hoteleira extraordinária ou de mera conveniência pessoal.
A alegação de que o Centro Terapêutico Dr. Máximo Ravenna não possui natureza hospitalar ou clínica carece de suporte probatório, sendo contrariada pelos documentos que demonstram a qualificação técnica do estabelecimento.
Com efeito, a operadora de saúde não logrou êxito em comprovar que o referido Centro Terapêutico carece de registro nos órgãos de controle médico ou que suas atividades se resumem ao lazer. Em contrapartida, as informações constantes no sítio eletrônico da clínica e nos laudos médicos que acompanham a inicial evidenciam que o tratamento é conduzido por uma equipe multidisciplinar de saúde, composta por endocrinologistas, psicólogos e nutricionistas, com foco terapêutico no manejo da obesidade severa. A qualificação do estabelecimento como unidade de hospital-dia é reconhecida pelos registros profissionais competentes, o que afasta a pecha de "spa" puramente estético.
Outrossim, a seguradora apelante não demonstrou a existência de qualquer estabelecimento equivalente em sua rede credenciada que pudesse oferecer o mesmo suporte multidisciplinar em regime de hospital-dia na comarca de Salvador. A indicação de médicos e hospitais isolados não supre a necessidade de um tratamento integrado e intensivo, conforme prescrito pelos profissionais assistentes da autora para frear os riscos de complicações fatais decorrentes da obesidade. Assim, a resistência em custear o tratamento no local indicado, sob a alegação de se tratar de spa, configura tentativa de desvirtuar a natureza clínica do procedimento para se eximir de obrigação assistencial legítima e necessária à preservação da vida da apelada.
A alegação de existência de rede credenciada para consultas, exames ou internação hospitalar comum não equivale à demonstração de disponibilidade de serviço multidisciplinar em regime de hospital-dia com a mesma finalidade terapêutica prescrita. Cabia à operadora indicar alternativa efetivamente apta a cumprir o plano terapêutico, ônus do qual não se desincumbiu.
Embora mantido o dever de custeio integral do tratamento em regime de hospital-dia, assiste razão parcial à apelante quanto à necessidade de ajuste nos parâmetros de execução e na delimitação do objeto assistencial. No que tange à multa diária fixada em R$400,00 sem teto limitador na origem, verifica-se que o montante se distancia dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo gerar enriquecimento indevido.
Nos termos do artigo 537, § 1º, do CPC, o magistrado pode modificar o valor ou a periodicidade da multa quando esta se tornar insuficiente ou excessiva. Alinhando-se ao entendimento firmado no julgamento do Agravo de Instrumento nº 8004768-41.2025.8.05.0000, que tratou da tutela de urgência nestes mesmos autos, impõe-se a redução das astreintes para R$ 200,00 (duzentos reais) por dia, com teto máximo de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), valor que se mostra adequado para compelir ao cumprimento da obrigação sem onerar excessivamente a operadora.
A redução da multa não afasta a obrigatoriedade de cumprimento da tutela específica, mas apenas ajusta o meio coercitivo aos parâmetros de proporcionalidade. O teto ora fixado preserva a efetividade da ordem judicial e, simultaneamente, evita que a sanção processual assuma feição punitiva ou gere vantagem patrimonial dissociada da obrigação principal.
Ademais, é imperioso explicitar que a cobertura imposta abrange exclusivamente os serviços de natureza médico-terapêutica necessários ao tratamento da obesidade mórbida e suas comorbidades. Ficam, portanto, excluídos da obrigação de custeio quaisquer procedimentos ou serviços de caráter meramente estético, recreativo ou de lazer eventualmente oferecidos pelo estabelecimento, os quais não possuem lastro na cobertura assistencial mínima obrigatória prevista na Lei nº 9.656/1998.
Por fim, quanto ao período de manutenção de seis meses após a fase de emagrecimento intensivo, a sua continuidade deve ser pautada na efetiva necessidade clínica. Assim, condiciona-se a manutenção do custeio à apresentação trimestral de relatórios médicos circunstanciados, subscritos pelo profissional assistente, que demonstrem de forma fundamentada a imprescindibilidade da prorrogação da terapia para a estabilização do quadro de saúde da apelada.
A exigência de relatórios trimestrais não transfere à operadora a escolha do tratamento, mas permite o controle judicial e contratual da persistência da necessidade clínica. Assim, harmoniza-se a proteção à saúde da beneficiária com a vedação de custeio automático de etapas futuras sem demonstração atualizada de imprescindibilidade.
No que tange à fixação dos honorários advocatícios, a apelante insurge-se contra a base de cálculo adotada, pleiteando que a verba seja arbitrada sobre o valor da causa. Todavia, o artigo 85, § 2º, do CPC estabelece a primazia do proveito econômico obtido. Nas ações que envolvem o custeio de tratamentos, este proveito é mensurável pelo valor das mensalidades e procedimentos que a seguradora deverá suportar.
Considerando o provimento parcial do recurso apenas para ajuste de parâmetros acessórios, sem alteração da procedência do pedido principal de cobertura assistencial, a sucumbência continua a recair integralmente sobre a ré. Contudo, em razão do provimento parcial do apelo, deixa de ser aplicada a majoração recursal prevista no artigo 85, § 11, do CPC, mantendo-se o percentual de 10% fixado na sentença, agora incidente sobre o proveito econômico liquidável.
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO interposto pela BRADESCO SAÚDE S/A, reformando-se a sentença recorrida exclusivamente para:
a) reduzir a multa diária pelo descumprimento da obrigação para R$ 200,00 (duzentos reais), limitada ao teto de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), com fulcro no art. 537, § 1º, do CPC;
b) explicitar que a cobertura obrigatória limita-se aos serviços de natureza estritamente médico-terapêutica, excluindo-se procedimentos estéticos ou recreativos;
c) condicionar a manutenção do tratamento pós-alta (período de 6 meses) à apresentação trimestral de relatórios médicos que comprovem a necessidade da continuidade terapêutica.
Mantêm-se os demais termos da sentença, inclusive quanto aos honorários advocatícios sucumbenciais de 10%, que deverão incidir sobre o valor do proveito econômico obtido (custo do tratamento), a ser apurado em liquidação.
Desembargador ALMIR PEREIRA DE JESUS
Relator
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