PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA E DE CORREÇÃO DE HÉRNIA DE HIATO. CLÁUSULA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
Agravo de Instrumento interposto por Magnoelle Santana Ferraz, nos autos da Ação Ordinária nº 8000074-20.2024.8.05.0079, em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais de Eunápolis, que indeferiu pedido de antecipação de tutela. A agravante pleiteava a imediata cobertura de cirurgia bariátrica e de correção de hérnia de hiato, argumentando abusividade da cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) aplicada pela operadora do plano de saúde. A decisão combatida entendeu ausentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela, sobretudo a urgência do procedimento.

 
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência a fim de suspender a cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) imposta pelo plano de saúde; e (ii) estabelecer se há demonstração de urgência/emergência que justifique a antecipação dos efeitos da tutela para autorizar imediatamente a realização dos procedimentos pleiteados.

III. RAZÕES DE DECIDIR
A cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) possui respaldo na Lei nº 9.656/98 e é válida quando pactuada com base em declaração de saúde, especialmente quando há indicação de doença preexistente.
A agravante declarou, no momento da contratação, não ser portadora de obesidade, mas documentos médicos posteriores indicam a existência da doença em momento anterior à contratação, caracterizando a preexistência.
A ausência de entrevista qualificada no momento da contratação, embora prevista na Resolução Normativa ANS nº 558/22, não se mostrou, por ora, causa suficiente para invalidar a cláusula de CPT, tampouco há prova de que tenha havido vício de consentimento.
Não restou demonstrada a urgência ou emergência do procedimento pleiteado, sendo a cirurgia bariátrica de natureza eletiva e planejada, conforme relatórios médicos constantes dos autos.
A jurisprudência dominante reconhece a legitimidade da negativa de cobertura em razão da CPT, salvo quando evidenciada urgência ou emergência médica, o que não é o caso dos autos.
A tutela de urgência exige demonstração de probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC), requisitos não atendidos na hipótese dos autos.

IV. DISPOSITIVO
Recurso desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento de nº 8045936-57.2024.8.05.0000, da Comarca de Salvador, em que figuram como Agravante – MAGNOELLE SANTANA FERRAZ e Agravado – UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

Acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, por votação unânime, em negar provimento ao presente Agravo de Instrumento, nos termos do voto da relatora.

Salvador, 

2/A

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 13 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por MAGNOELLE SANTANA FERRAZ, nos autos da Ação Ordinária tombada sob o nº 8000074-20.2024.8.05.0079, em face da decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais de Eunápolis, contra decisão que indeferiu pedido de antecipação de tutela por meio da qual a agravante buscava compelir a operadora de plano de saúde à imediata cobertura de procedimento relacionado à sua condição clínica, nos seguintes termos:

“(...)O exame sobre a possibilidade de concessão da tutela provisória de urgência exige análise do preenchimento dos requisitos necessários contidos no art. 300 do CPC, (…)

No caso dos autos, verifico que tais requisitos não foram preenchidos. Com efeito, os laudos médicos colacionados junto à peça exordial não demonstram a alegada urgência. O relatório médico do ID 426703470, emitido pela Médica Dra. Priscila S. Fadini em 13/09/2023, conclui: “Ponderando os dados colhidos e pesando a ausência de contra-indicações para a cirurgia, indico considerar procedimento de cirurgia bariátrica”. De igual moto, o relatório médico emitido pelo Médico Dr. Marcelo Martins de Moura, em 16/10/2023, pontua: “Informo para os devidos fins que Magnoelle Santana Ferraz, 32 anos, possui diagnóstico de obesidade grau II associado a comorbidades: HAS, DM, Esteatose hepática grau III, Apneia do sono. Informo ainda que a paciente já teve tentativas de perda de peso por outros métodos sem sucesso, sendo orientado a cirurgia bariátrica como método de controle da doença e suas comorbidades”. (grifos meus).

(…)

Diante de tais considerações, não havendo indicação da alegada urgência/emergência na realização dos procedimentos pretendidos, tendo em vista as obrigações quanto à cobertura tratarem-se de questões meritórias, como tais serão enfrentadas. INDEFIRO o pedido de antecipação de tutela.”

Em suas razões recursais disse que é beneficiária do plano de saúde Agravado, tratando- se de plano hospitalar com obstetrícia, participativo individual, com início de vigência em 25 de maio de 2023, tendo a contratação, inclusive o preenchimento da declaração de saúde, ocorrido, exclusivamente, via whatsapp.

Disse que ao preencher a declaração de saúdes informou seu peso e altura, não possuindo qualquer diagnóstico e relatório médico na data da contratação de doença seja relativa à Obesidade ou à Hérnia de Hiato.

           Sustentou que, consta do próprio termo de declaração (documento confeccionado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS) que é obrigatório a todo e qualquer contrato de plano de saúde que o beneficiário tem direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora e caso opte por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção, o que, todavia, não ocorreu no caso dos autos.

Afirmou que esse direito do consumidor e consequente dever do plano de saúde chama-se de ENTREVISTA QUALIFICADA, a qual encontra-se especificada na Resolução Normativa nº 558/22 e que “à folha nº 65, do contrato, consta uma marcação “x” em espaço dúbio e que não foi preenchido pela autora ao passo que toda a declaração nos espaços às doenças são assinalados de forma distinta, inclusive altura e peso da autora.”.

Neste contexto, disse que a inserção de cláusula de renúncia em declaração de saúde é abusiva por induzir o segurado a abrir mão do direito ao exercício livre da opção de ser orientado por um médico por ocasião do preenchimento daquela declaração, notadamente porque se trata de documento que tem o condão de viabilizar futura negativa de cobertura de procedimento ou tratamento. Colacionou jurisprudência a fim de lastrear a sua tese.

              Prosseguiu afirmando que, em 21 novembro de 2023, após realizar todos os exames deu entrada ao pedido médico do médico assistente, Dr. Marcelo Martins De Moura, para realização De Gastroplastia Com Derivação Intestinal (BYPASS) e Cirurgia Para Correção Da Hérnia De Hiato, todavia, tal solicitação fora negada , sob alegação, de tratar-se de doença preexistente, sendo-lhe então oferecida a Cobertura Parcial Temporária, após 7 meses da formalização do contrato.

Sustentou que Documentos laboratoriais e relatórios médicos comprovam que o DIAGNÓSTICO DE OBESIDADE E HÉRNIA DE HIATO foi realizado meses após a contratação, superada inclusive período de carência contratual.

 Asseverou que, de acordo com a Resolução Normativa 558 da ANS cabe à operadora do plano de saúde comprovar o conhecimento prévio do beneficiário de doenças preexistentes, não declaradas no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, o que no caso dos autos não ocorreu.

            Destacou que, no caso dos autos a magistrada a quo parece ter se atentado, tão somente, quanto ao pedido da cirurgia, MAS OS EFEITOS DA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA são amplos. A Cobertura Parcial Temporária é um período de tempo máximo de 24 meses, no qual uma operadora de planos de saúde não é obrigada a assumir determinados serviços considerados mais complexos, que estejam associados a condições ou a lesões do beneficiário, preexistentes à assinatura do contrato.

            Neste sentido, disse que, todas as incidências da doença não serão cobertas, ao passo que a obesidade não se restringe a uma cirurgia bariátrica mas a uma série de demais reflexos que a Agravante ficará vetada até o cumprimento do prazo. E, ainda, que o qu se discute “não é a URGÊNCIA ou não para realização dos procedimentos, mas a imposição de uma cláusula que prejudica a beneficiária como se a mesma possuísse conhecimento de doença preexistente”.

         Discorreu sobre o processo administrativo a ser aberto perante a ANS quando houver suspeita de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de doença preexistente.

               Pugnou pela concessão da tutela recursal para que “a Agravada cumpra obrigação de fazer, no prazo de 5 (cinco) dias úteis, no sentido de suspender CLÁUSULA DE CPT (Cobertura Parcial Temporária) e seus reflexos, bem como autorize os procedimentos requeridos por médico credenciado, sob pena de imputação de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e demais medidas que se façam necessárias.”.

                 No mérito, requereu seja dado provimento ao presente recurso, com a confirmação da tutela de urgência.

Por meio da decisão de Id. 66358190, fora indeferido o pedido de antecipação de tutela recursal.

Em sede de contrarrazões no id 66829738, o Agravado defende a manutenção da decisão que indeferiu a antecipação de tutela. Obtemperou que a recorrente ao contratar o plano informou não ser portadora de obesidade, bem como ter optado pela  Cobertura Parcial Temporária (CPT) por 24 meses.

Asseverou que a negativa de cobertura para a cirurgia bariátrica está em conformidade com a legislação e normas da ANS, destacando que a doença era preexistente e que a beneficiária tinha ciência das limitações contratuais.

Salientando que a inversão do ônus da prova não se aplica ao caso e que o contrato de adesão é legal,  requereu o improvimento do agravo e a manutenção da decisão recorrida.

Decisão de id  77170207, mantendo a decisão que negou a tutela antecipada recursal.

Parecer ministerial no id  77571316 pugnado pelo improvimento do recurso.

Salvador/BA, 14 de abril de 2025.

 Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida Cézar Santos 

Relatora

2/A

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Como exposto no relatório, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por MAGNOELLE SANTANA FERRAZ, nos autos da Ação Ordinária tombada sob o nº 8000074-20.2024.8.05.0079, em face da decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais de Eunápolis, contra decisão que indeferiu pedido de antecipação de tutela por meio da qual a agravante buscava compelir a operadora de plano de saúde à imediata cobertura de procedimento relacionado à sua condição clínica.

                   Observa-se, sem maiores indagações, que o cerne deste recurso se circunscreve na manutenção, ou não, da decisão vergastada, que indeferiu a tutela de urgência requerida pelo Agravante para que fosse suspensa a CLÁUSULA DE CPT (Cobertura Parcial Temporária) e seus reflexos, bem como autorizados os procedimentos requeridos por médico credenciado, quais sejam realização de GASTROPLASTIA COM DERIVAÇÃO INTESTINAL (BYPASS) E CIRURGIA PARA CORREÇÃO DA HÉRNIA DE HIATO, sob pena de imputação de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e demais medidas que se façam necessárias.

                         Assim, o exame do presente recurso se limita na constatação da existência, ou não, dos requisitos legais para a concessão da tutela de urgência requerida, prevista no art. 300 do CPC/2015, ou seja, a constatação da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Dito isto, passa-se a análise dos requisitos exigidos por lei para a concessão da tutela de urgência.

Conforme consta dos autos, no momento da contratação do plano de saúde a Agravante, ao preencher a declaração de saúde, afirmou NÃO ser portadora de obesidade (Id. 66829742), ainda que documentos médicos posteriores indiquem o diagnóstico anterior à contratação do plano (Id. 66829746). 

Ademais, do exame dos autos infere-se que o contrato de plano de saúde foi firmado em maio de 2023, estando, portanto, sujeito às disposições da Lei nº 9.656/98, especialmente no tocante à possibilidade de estipulação de cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT), definida pela ANS como a suspensão, por até 24 (vinte e quatro) meses, da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados a doenças ou lesões preexistentes declaradas.

Embora a agravante sustente a nulidade da cláusula de CPT por ausência de entrevista qualificada no momento da contratação, não restou demonstrado, nos autos, que tal omissão tenha influenciado de forma direta e inequívoca a negativa de cobertura do procedimento requerido.

De igual modo, não se verifica, em sede de cognição sumária, o requisito do perigo da demora porque, como afirmado na decisão que negou a tutela antecipada recursal, a cláusula de CPT não impede o acesso da Agravante ao tratamento ambulatorial para obesidade, mas, tão somente, à realização de procedimentos cirúrgicos e demais atos médicos relacionados à lesão preexistente, cuja cobertura está condicionada ao decurso do prazo de 24 meses, nos termos da legislação vigente.

A jurisprudência tem admitido a validade da cláusula de CPT nos contratos de planos de saúde, desde que previamente informada e respeitado o período contratualmente estipulado, ressalvadas hipóteses de urgência ou emergência, o que, como visto, não restou evidenciado nos presentes autos.

Neste sentido:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA PELO PLANO DE SAÚDE - DOENÇA PREEXISTENTE - PACTUAÇÃO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) - INOBSERVÂNCIA AO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 MESES - CUMPRIMENTO DO PRAZO NO CURSO DA DEMANDA - INVIABILIDADE - URGÊNCIA NÃO CARACTERIZADA - NEGATIVA DEVIDA - Nos termos do artigo 11 da Lei n. 9.656/98, é legítima a exclusão de cobertura de tratamento de doenças preexistentes à data da contratação do plano de saúde, até o período máximo de 24 meses, a partir da vigência do contrato - Não cumprido o referido prazo de carência, tampouco demonstrada eventual emergência quanto à realização do procedimento médico prescrito ao beneficiário do plano de saúde anteriormente ao referido prazo, na forma do artigo 35-C da Lei n. 9.656/98, não há que se falar em abusividade da negativa de cobertura. (TJ-MG - AC: 10000200805901001 MG, Relator: Fernando Lins, Data de Julgamento: 17/08/2022, Câmaras Cíveis / 20ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/08/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. GASTROPLASTIA. PEDIDO DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. VIA DE REGRA NÃO HÁ DEVER DE COBERTURA, DEVENDO SER RESPEITADA, ENTÃO, A CARÊNCIA . CONTEXTO NÃO EXCEPCIONAL, POIS A EMERGÊNCIA AINDA NÃO ESTÁ PROVADA. OBESIDADE DE GRAU I (OU SEJA, DE BAIXO NÍVEL). DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. PRECEDENTES DESTE TJCE . DEVER DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE NÃO EVIDENCIADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1 Segundo a recentíssima jurisprudência deste eg. TJCE, o tempo deve ser obedecido no Período de Carência Contratual, salvo em casos de urgência ou emergência:"[ ...] Cinge-se a controvérsia recursal em analisar o acerto da decisão singular que indeferiu o pedido de tutela de urgência, no sentido de determinar que o plano de saúde autorizasse a realização da cirurgia de gastroplastia por via laparoscópica para o tratamento de obesidade. [...] 4. A operadora de planos de saúde, por sua vez, negou a cobertura dos custos da cirurgia, sob a alegação de que ainda estaria em curso o prazo de carência de 24 meses para doenças e lesões preexistentes declaradas no ato da contratação. 5. A jurisprudência do c . Superior Tribunal de Justiça e desta e. Corte de Justiça tem entendido pela validade da cláusula de Cobertura Parcial Temporária, reconhecendo, no entanto, a necessidade de sua flexibilização em situações de urgência ou de emergência, sob pena de impossibilitar a concretização da própria finalidade do contrato, que é a de assegurar a saúde e a vida do beneficiário. [...]"(TJCE Agravo de Instrumento - 0622179-31.2023.8.06 .0000, Rel. Desembargador (a) JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 30/08/2023, data da publicação: 30/08/2023). 2 Significa dizer: Se não há urgência ou emergência, então a agravante não é obrigada a cobrir o tratamento, antes do fim da CPT; porém, se presente essa urgência ou emergência, então a operadora deverá sim providenciar o aparato humano e material. 3 No caso dos autos, a agravada sofre de obesidade Grau I (ou seja, de baixo nível), como foi inclusive, por ela própria, declarado como doença pré-existente, no instante da assinatura do contrato . E mais, a consumidora recorrida estava ciente da cláusula de Cobertura Parcial Temporária no seu caso em concreto, para cirurgia relacionada a doença já existente (sendo o prazo de vinte e quatro meses); Sucede que, em 13 dezembro de 2023, pouco mais de seis (06) meses após a adesão ao contrato, a segurada agravada solicitou autorização para a realização do procedimento de gastroplastia para obesidade mórbida, sem provar que o seu contexto é de urgência ou emergência. Não se justifica, assim, a tutela provisória deferida na origem, já que se apresenta, ao menos em cognição sumária, legítima a negativa da operadora, calcada em cláusula de carência contratual. 4 RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU ATACADA REFORMADA PARA DESCONSTITUIR A TUTELA PROVISÓRIA . ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em unanimidade de votos, por conhecer e prover o recurso. Fortaleza, 15 de maio de 2024” (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 0623352-56.2024.8 .06.0000 Fortaleza, Relator.: EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, Data de Julgamento: 15/05/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 15/05/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO LIMINAR. CIRURGIA BARIÁTRICA. PACIENTE PORTADORA DE OBESIDADE . COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA EM CURSO. DOENÇA PREEXISTENTE. CONHECIMENTO PELA SEGURADA. CIRURGIA DE GASTROPLASTIA ANTES DO CUMPRIMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL . IMPOSSIBILIDADE. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO CARACTERIZADA. OBSERVÂNCIA DOS ENUNCIADOS 51 E 62 DAS JORNADAS DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO . 1. Cinge-se a controvérsia recursal em analisar o acerto da decisão singular que indeferiu o pedido de tutela de urgência, que visava a determinar que o plano de saúde autorizasse a realização da cirurgia bariátrica para o tratamento de obesidade. 3. Consoante a análise dos elementos fático-probatórios coligidos aos autos, confere-se que a segurada é beneficiária do plano de saúde, com início da vigência em 10/07/2022 ¿ fls . 85/101 dos autos principais. Ocorre que, em março de 2023, menos de um ano após a adesão ao contrato, a segurada solicitou autorização para a realização do procedimento de gastroplastia para obesidade mórbida (cirurgia bariátrica). 4. A operadora de planos de saúde, por sua vez, negou a cobertura dos custos da cirurgia, sob a alegação de que ainda estaria em curso o prazo de carência de 24 meses para doenças e lesões preexistentes declaradas no ato da contratação . 5. A jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça e desta e. Corte de Justiça tem entendido pela validade da cláusula de Cobertura Parcial Temporária, reconhecendo, no entanto, a necessidade de sua flexibilização em situações de urgência ou de emergência, sob pena de impossibilitar a concretização da própria finalidade do contrato, que é a de assegurar a saúde e a vida do beneficiário . 6. No presente caso, verifica-se que, ao preencher a declaração de saúde, a demandante informou ser portadora de obesidade grau 2 (vide fls. 30/31 dos autos originários), e, no momento da assinatura do contrato firmado, ficou ciente da existência da Cobertura Parcial Temporária, qual seja, o período de 24 (vinte e quatro) meses. Desse modo, não há como afastar a aplicação da Cobertura Parcial Temporária no caso em análise . 7. Ademais, no caso em apreço, não restou demonstrado o caráter de urgência ou emergência na realização da cirurgia bariátrica pela autora/agravante, tendo em vista que os laudos e relatórios médicos acostados aos autos apenas aludem ao comprometimento da qualidade de vida, de modo que não é possível extrair risco imediato à vida ou à saúde da agravante, caso a cirurgia não seja realizada neste momento. 8. Como não se demonstrou, in casu, a existência de situação de urgência/emergência por meio dos relatórios médicos, os quais, em verdade, apontam para o caráter eletivo do procedimento vindicado, não há como afastar a incidência da cláusula de cobertura parcial temporária, por ser plenamente válida entre as partes . 9. Recurso conhecido e desprovido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por uma de suas turmas, à unanimidade, em conhecer do recurso, para lhe negar provimento, nos termos do voto do Desembargador Relator. Fortaleza, data da assinatura digital . DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator “ (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 0628652-33.2023.8.06 .0000 Fortaleza, Relator.: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Data de Julgamento: 08/11/2023, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 08/11/2023)

Dito isto, cumpre afirmar que agiu com escorreito acerto o MM. magistrado a quo ao negar a tutela de urgência antecipada, pois não se vislumbra o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

Por tudo exposto, voto por negar provimento ao presente Agravo de Instrumento, mantendo-se íntegra a decisão hostilizada, por estes e seus próprios fundamentos.

Salvador/BA, 

 Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida Cézar Santos 

Relatora

2/A