PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECONVENÇÃO. ERRO MATERIAL NA SENTENÇA. COBRANÇA DE MATERIAIS HOSPITALARES. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de Obrigação de Fazer proposta visando a condenação do plano de saúde à cobertura integral de procedimento cirúrgico e indenização por danos morais em razão de negativa de cobertura.

2. O corréu da demanda, apresentou reconvenção para cobrar do autor ou da operadora de saúde a quantia de R$ 33.895,33, referente a materiais utilizados no procedimento.

3. Sentença de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido autoral, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura e condenando a operadora ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de danos morais. A reconvenção foi julgada improcedente.

4. Apelação interposta pelo hospital, alegando erro material na sentença ao não analisar pedido alternativo formulado na reconvenção para condenação direta da operadora de saúde ao pagamento dos materiais utilizados no procedimento e pugnando pela condenação do Autor ou da Operadora no pagamento do montante delineado em seu peticionamento.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

5. A questão em discussão consiste em saber se houve erro material na sentença ao não apreciar pedido alternativo formulado na reconvenção, direcionado à condenação do plano de saúde ao pagamento dos materiais hospitalares utilizados no procedimento, bem como a possibilidade de condenação do Autor ao pagamento dos valores aduzidos na Reconvenção.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento sumulado do Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608/STJ), pois se trata de contrato de plano de saúde firmado entre as partes.

7. O artigo 51, I e IV, do CDC, estabelece a nulidade de cláusulas contratuais que restrinjam direitos do consumidor ou imponham desvantagens exageradas, sendo abusiva a negativa de cobertura de materiais essenciais ao procedimento.

8. A Constituição Federal, em seus artigos 6º e 196, assegura o direito fundamental à saúde, impondo ao Estado e às entidades privadas o dever de garanti-lo.

9. Sentença de primeiro grau reconheceu corretamente a abusividade da negativa de cobertura pelo plano de saúde, mas omitiu-se ao deixar de analisar o pedido alternativo formulado na reconvenção, o que caracteriza erro material.

10. Diante da inexistência de recurso da operadora de saúde e da manifestação deficiente quanto ao alegado cumprimento da obrigação, resta configurado o direito do hospital ao recebimento dos valores cobrados.

11. Impossível a cobrança direta ao Autor ante o reconhecimento da abusividade da conduta do Plano de Saúde em negar a cobertura irrestrita para a realização do procedimento sob testilha.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso conhecido e provido para reformar a sentença, reconhecendo o erro material e julgando procedente o pleito reconvencional para condenar a operadora de saúde ao pagamento da quantia de R$ 33.895,33 ao hospital recorrente.

13. Tese de julgamento: “Configurado erro material a omissão na sentença quanto a pedido alternativo formulado na reconvenção, sendo cabível a condenação do plano de saúde ao pagamento de materiais hospitalares essenciais ao procedimento realizado”.

Dispositivos relevantes citados

Constituição Federal, arts. 6º e 196.

Código de Defesa do Consumidor, art. 51, I e IV.

Código de Processo Civil, art. 85, §2º.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8038198-49.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante CARDIO PULMONAR DA BAHIA S.A e como apelada SOLON IVO DA SILVA e outros.

ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E DAR PROVIMENTO ao Apelo, nos termos do voto do relator. 

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 15 de Abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por CÁRDIO PULMONAR DA BAHIA S.A. contra sentença proferida pelo MM. Juízo da 5ª Vara de Relações de Consumo da comarca de Salvador, nos autos da Ação de Procedimento Comum nº 8038198-49.2023.8.05.0001, proposta por SOLON IVO DA SILVA, que julgou parcialmente procedentes os pleitos autorais, ao passo em que julgou improcedentes os pedidos efetuados na reconvenção, nos seguintes termos:

Isto posto, com lastro no CDC e entendimento jurisprudencial do STJ, JULGO PROCEDENTES, em parte, os pedidos contidos na exordial para declarar abusiva a negativa de cobertura pela Sul América em relação ao procedimento descrito na inicial, bem como condená-la a pagar ao autor a importância de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescida de correção monetária a partir da data do arbitramento e juros de mora a partir da citação, ao tempo em que extingo o processo, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, CPC.

Para correção e juros da indenização ora fixada, após entrada em vigência da Lei 14.905/2024, que produzirá efeitos em 60 dias contados de sua publicação em 1º/07/2024, a parte autora deve utilizar o IPCA como índice para a correção monetária e a Taxa Selic para fins de juros moratórios, deduzido o índice de atualização monetária (IPCA).

Nos termos do § 3º, do art. 406 do Código Civil, caso a taxa legal apresente resultado negativo (SELIC menos IPCA), este será considerado igual a 0 (zero) para efeito de cálculo dos juros no período de referência.

Atendendo ao princípio da sucumbência, condeno a Sul América ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido pelo autor, levando-se em consideração o zelo e trabalho desenvolvidos, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC.

Lado outro, JULGO IMPROCEDENTE a reconvenção proposta pelo HOSPITAL CARDIO PULMONAR, uma vez que não compete ao autor o pagamento do débito, mas sim, ao plano de saúde acionado, contra quem deverá demandar pela via própria.

Condeno o réu/reconvinte ao pagamento das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios ao patrono do autor/reconvindo, estes arbitrados em 10% do valor da causa.

Irresignado, o Réu CÁRDIO PULMONAR DA BAHIA S.A., apela ao ID 72784976, sustentando, sinteticamente, que a sentença exarada pelo juízo primevo merece reforma, haja vista a plena possibilidade de cobrança dos materiais utilizados para o procedimento médico realizado.

Defende que não fora observado o pleito reconvencional direcionado à condenação da segunda Ré, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A, ao custeio dos materiais em questão, tendo o decisum colocado a Operadora em situação de incerteza sobre o recebimento do crédito, haja vista que a sentença teria reconhecido o débito e o direito do hospital de receber o valor, tendo, no entanto, declarado que deveria ajuizar demanda própria para realizar a cobrança do plano de saúde.

Pugnou pelo conhecimento e provimento do apelo, condenando o Autor ou o Plano de saúde ao pagamento do montante de R$ 33.895,33 (trinta e três mil, oitocentos e noventa e cinco reais e trinta e três centavos), referente ao atendimento médico hospitalar prestado ao Demandante, bem como pela majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais arbitrados na origem.

Contrarrazões da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A, ao ID 72784983, rechaçando a argumentação do Apelante e pleiteando a manutenção integral do decisum vergastado.

Ao ID 72784984, o Apelado SOLON IVO DA SILVA apresentou suas contrarrazões, salientando que o Apelo tem caráter protelatório, impugnando os elementos contidos neste e requerendo, ao fim, o improvimento recursal.

Ao ID 72784979, a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A peticiona informando que procedeu com o devido custeio e autorização do procedimento da parte junto ao prestador, anexando, aos IDs 72784980 e 72784981, a Validação Prévia de Procedimento e Carta de notificação ao prestador, respetivamente.

Intimadas a Ré a se manifestar acerca dos moldes do custeio aduzido em seu peticionamento, bem como intimada a Apelante a realizar manifestação acerca da presença de interesse com a continuidade da demanda.

Manifestação da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A ao ID 76211386, tão somente reiterando os termos das suas contrarrazões.

Manifestação da Recorrente ao ID 76360540, informando interesse no prosseguimento do feito.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que, solicito dia para julgamento, salientando que o presente recurso é passível de sustentação oral, na esteira dos artigos 937,VIII, do CPC/2015 e 187, I, do RITJBA.

Salvador/BA, 17 de março de 2025.

 Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

O presente apelo preenche os pressupostos recursais intrínsecos, quais sejam: cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato impeditivo ou extintivo ao direito de recorrer.

De igual maneira, o recurso possui os pressupostos extrínsecos: regularidade formal e tempestividade, portanto, merece ser conhecido.

Na origem, cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer, na qual o Autor, pessoa idosa e portadora de cardiopatia grave e beneficiário do Plano de Saúde Sulamérica, relata que precisou se submeter a tratamento cardíaco de urgência em 22/08/2022 para a colocação de marcapasso cardíaco.

Narra que, após dar entrada no Hospital Cardio Pulmonar, teve alta em dois dias, com pleno êxito na cirurgia realizada, entendendo que teria havido plena cobertura por parte do plano de saúde, haja vista que “nenhum procedimento é realizado pelo hospital sem a prévia autorização”.

Aponta que, 4 meses posteriormente, recebera do Hospital um e-mail informando a negativa da cobertura do procedimento realizado por parte da Sulamérica e que, portanto, teria de desembolsar a quantia de R$ 11.362,00 (onze mil, trezentos e sessenta e dois reais).

Esclarece que, em 14/02/2023, recebera uma carta cobrança com todos os custos da realização do procedimento cirúrgico, o que, por sua vez, se assomara à quantia de R$ 33.895,33 (tinta e três mil, oitocentos e noventa e cinco mil e trinta e três centavos).

Ante o descompasso de informações e a cobrança reputada como indevida, ingressou com a presente ação, visando a condenação do Plano de Saúde à cobertura integral da cirurgia realizada, bem como a condenação deste à reparação por danos morais.

Sobreveio a Sentença julgando parcialmente procedente o pleito autoral, ao passo em que julgou improcedente a Reconvenção apresentada em conjunto com a Contestação do Cardio Pulmonar da Bahia S.A.

Destaque-se que o presente Apelo tem por fundamento central o descontentamento do Hospital Réu com a improcedência de seu pleito reconvencional.

Para tanto, aduz que, uma vez realizados os serviços, deve haver o pagamento da quantia por si delineada, seja esta arcada pelo Autor ou pelo Plano de Saúde.

É da essência da relação de consumo, plenamente configurada na hipótese dos autos, a característica da hipossuficiência do consumidor, mormente em casos de contrato de adesão, sendo certo que a questão sub examine envolve plano de saúde.

Neste sentido, a súmula 608 do STJ:

Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Assim sendo, importante sopesar as disposições contratuais que imponham óbices intransponíveis e obscuros ao gozo dos serviços à luz do artigo 51, I e IV, § 1º do CDC, in verbis:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

I - impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos e serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos. Nas relações de consumo entre o fornecedor e o consumidor pessoa jurídica, a indenização poderá ser limitada, em situações justificáveis;

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade

§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;

II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.

Neste diapasão, calha asseverar também que a saúde foi erigida pela Constituição Federal à categoria de direito fundamental, consoante previsto no art. 6º:

Art. 6º. São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Já o art. 196 da Carta Magna consigna que:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Pois bem, como restou inconteste, o juízo primevo reconheceu, de forma acertada, que fora indevida a negativa de cobertura do procedimento em sua integralidade por parte do Plano de Saúde. Veja-se:

Portanto, a conduta do plano de saúde que nega autorização do material solicitado pelo médico deve ser rechaçada, eis que impede que o pacto firmado pelas partes atinja o fim a que se destina, conforme artigo 424, do Código Civil.

Neste sentido, eventual cláusula(s) contida em contrato de prestação de serviços médicos que exclua a cobertura de materiais solicitados pelo médico, além de abusiva, viola a boa-fé objetiva que deve reger as relações contratuais, sendo este o entendimento da doutrina e da jurisprudência pátria, que já pacificou a matéria […]

Destarte, é inconteste o direito da parte acionante à cobertura dos procedimentos e materiais necessários ao tratamento da patologia apresentada, afigurando-se ilegítima a recusa da Sul América, que ocasionou posterior cobrança efetuada pelo Hospital Cardio Pulmonar ao autor.

Em mesmo sentido, a Sentença vergastada reconheceu, de plano, o direito do Hospital Cardio Pulmonar de receber os valores cobrados, devendo a Seguradora de Saúde arcar com tais custos, entendendo, entretanto, impossível o acolhimento do pleito reconvencional, haja vista que este fora direcionado unicamente à possibilidade de cobrança face ao Autor. In verbis:

Por oportuno, deve-se assentar que o Hospital Cardio Pulmonar possui plenos direitos de receber os valores cobrados, porém, com lastro na fundamentação supra, o dever de pagamento compete à Sul América, não ao autor contra quem foi proposta a reconvenção.

Neste particular, entretanto, o decisum exarado pelo magistrado a quo fora errôneo ao atrelar o pleito reconvencional tão unicamente ao Demandante. Ora, da leitura da Contestação presente ao ID 72784820, é possível ver que houve a realização do pleito alternativo direcionado ao Plano de Saúde. Observe-se:

Assim, tendo em vista que a conta hospitalar junto a este nosocômio permanece em aberto, espera a Cárdio Pulmonar da Bahia que seja o requerente condenado ao pagamento do valor histórico de R$ 33.895,33 (trinta e três mil, oitocentos e noventa e cinco reais e trinta e três centavos) […]

Pela eventualidade, caso não seja esse o entendimento do d. Juízo, requer o Hospital que seja assegurado seu direito de recebimento dos valores referentes aos procedimentos realizados, diretamente do plano de saúde, uma vez que os serviços médicos foram efetivamente prestados em favor do paciente, e o Hospital não tem qualquer responsabilidade pelo comportamento do plano de saúde, sendo seu direito o recebimento da devida contraprestação.

Desta forma, resta evidente que o descompasso que ensejou a presente Apelação possui cerne tão somente em erro material contido na Sentença, a qual olvidou a análise do pleito alternativo delineado pelo ora Recorrente. Neste diapasão, em inexistindo Apelo da Sul América Companhia de Seguro Saúde, no qual poderia ter sido questionado os moldes da cobrança e demais excludentes de sua responsabilidade, é cristalino ser imperioso o reconhecimento da procedência do pedido reconvencional de recebimento de valores, haja vista que este já restou acolhido de forma transversal no decisum guerreado.

De mais a mais, conquanto ao pleito de cobrança direta ao Autor, é evidente que este não possui sustentáculo ante o reconhecimento da abusividade da conduta do Plano de Saúde em negar a cobertura irrestrita para a realização do procedimento sob testilha, sendo o repasse desta para o Demandante impossível.

Por fim, note-se que fora já oportunizado à Sul América Companhia de Seguro Saúde a explicação acerca do críptico peticionamento realizado ao ID 72784979, no qual informa um suposto “devido custeio e autorização do PROCEDIMENTO da parte junto ao prestador”, sem, no entanto, delinear os valores repassados. Nesta feita, conforme relatado, a Seguradora limitou-se a acostar petição genérica, na qual reforça os termos de suas contrarrazões.

Desta forma, a condenação à cobrança de R$ 33.895,33 (tinta e três mil, oitocentos e noventa e cinco mil e trinta e três centavos) prescinde de quaisquer sopesamentos, sobretudo ante a conduta desidiosa da Ré quanto aos esclarecimentos necessários acerca do suposto cumprimento da obrigação de fazer exposta na sentença.

Relativo aos honorários sucumbenciais arbitrados, entendo que estes se encontram devidamente alinhados aos parâmetros estabelecidos pelo art. 85, §2º do Código de Processo Civil, haja vista a baixa complexidade da demanda e o local da prestação do serviço, inexistindo fundamento sólido para sua modificação.

Isto posto, e por tudo mais que dos autos consta, o voto é no sentido de conhecer e DAR PROVIMENTO ao presente recurso, reformando-se a Sentença vergastada para reconhecer a ocorrência de erro material, julgando procedente o pleito reconvencional para condenar o Plano de Saúde Réu ao pagamento do montante de R$ 33.895,33 (trinta e três mil, oitocentos e noventa e cinco reais e três centavos), referente ao atendimento médico-hospitalar prestado ao Autor.

Salvador/BA, 17 de março de 2025.

 Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior 

Relator