PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8108430-18.2025.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A |
| Advogado(s): ANA RITA DOS REIS PETRAROLI (OAB:BA51268-A) |
| APELADO: SANDRA VENTURA REGIS |
| Advogado(s): CAROLINE AYRES MOREIRA (OAB:BA29557-A) |
MAF 07
Presentes os requisitos de admissibilidade recursal, conheço do recurso.
Trata-se de Apelação Cível, interposta por Bradesco Saúde S/A, contra sentença proferida pelo MM. Juízo de Direito da 3ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de Danos Morais, ajuizada por Sandra Ventura Regis, que julgou parcialmente procedente o pedido, confirmando a liminar concedida e condenando a ré a custear integralmente o medicamento na forma prescrita, autorizando inclusive eventual bloqueio judicial para garantir a obrigação de fazer, bem como custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% sobre o valor estimado do tratamento para 12 meses, sendo julgado improcedente o pedido de indenização por danos morais.
A controvérsia posta à apreciação deste Colegiado consiste em definir se é lícita, ou não, a negativa de cobertura contratual do referido medicamento, cuja administração é realizada de forma domiciliar, e que não se enquadra nas hipóteses legais de cobertura obrigatória previstas na Lei nº 9.656/98, tampouco possui registro definitivo na Anvisa ou previsão contratual expressa.
Do cerceamento de defesa
Rejeito, desde logo, a preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, suscitada pela parte apelante, sob o argumento de indeferimento do pedido de expedição de ofícios ao NATJUS e à CONITEC.
Tal alegação não merece acolhimento.
Com efeito, nos termos do art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil, cabia à parte ré produzir as provas necessárias à demonstração de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora, não podendo transferir ao Poder Judiciário o ônus da obtenção de elementos probatórios que, por sua própria natureza, são públicos e acessíveis.
Ademais, os pareceres emitidos pelo NATJUS, conquanto relevantes, ostentam natureza meramente opinativa, sem qualquer força vinculativa, sendo plenamente legítimo ao magistrado formar seu convencimento de modo independente, à luz do princípio do livre convencimento motivado e com base no conjunto probatório dos autos, inclusive relatórios e prescrições médicas individualizadas.
Tal entendimento encontra respaldo na jurisprudência de diversos tribunais pátrios.
Destaca-se, a propósito, o seguinte julgado:
“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM MANDADO DE SEGURANÇA. CONCESSÃO DA SEGURANÇA. PARECER DO NATJUS. NÃO VINCULATIVO. REQUISITOS DO TEMA 106 DO STJ. PRESENTES. AUSÊNCIA DE VÍCIOS. REDISCUSSÃO DA MATÉRIA JÁ DECIDIDA. IMPOSSIBILIDADE. 1. O acórdão embargado – de forma completa e coerente – expôs as razões pelas quais reputou adequada a concessão da segurança à embargada, não havendo que se falar em omissão. 2. Com efeito, a par do livre convencimento motivado do julgador, não está ele vinculado ao parecer emanado do NATJUS, sendo certo que, entendendo comprovados os requisitos do tema 106 do STJ pela administrada, reputou necessário o fornecimento do fármaco pretendido. 3. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO REJEITADOS.” (TJ-GO, MSCIV: 5021997-59.2022.8.09.0000, Rel. Des. Guilherme Gutemberg Isac Pinto, 5ª Câmara Cível) - destaquei.
Ressalte-se, por fim, que a CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – possui como finalidade precípua a avaliação de medicamentos e tecnologias destinadas ao SUS, observando critérios de eficácia clínica, segurança e custo-efetividade, nos moldes da política pública de saúde.
Por sua vez, à ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar – incumbe definir os procedimentos e medicamentos de cobertura obrigatória no âmbito da saúde suplementar, ou seja, dos planos de saúde privados, cuja regulamentação é diversa e pautada por contrato firmado entre usuário e operadora.
Trata-se, pois, de esferas de atuação distintas, com escopos normativos e administrativos próprios, não havendo razão para imputar à negativa de ofício judicial à CONITEC qualquer mácula processual, sobretudo quando a matéria em exame diz respeito à relação contratual privada e quando a parte interessada não diligenciou no sentido de instruir adequadamente os autos com os subsídios que reputava essenciais à sua tese defensiva.
Assim, à luz dos princípios do contraditório substancial e da cooperação processual, o indeferimento do pedido de expedição de ofícios não configura cerceamento de defesa, razão pela qual rejeito a preliminar.
Mérito
A controvérsia recursal cinge-se à possibilidade de impor à operadora de plano de saúde o custeio do medicamento Nintedanibe (OFEV), prescrito para tratamento de Fibrose Pulmonar Idiopática..
Compulsando os autos, consoante se extrai da receita médica de ID 94978334, o medicamento prescrito destina-se a uso contínuo, por via oral, com orientação expressa de administração matinal e noturna, o que evidencia se tratar de medicamento de uso domiciliar, conforme reconhecido pelas próprias partes.
Pois bem.
Nos termos do inciso VI, do art. 10, da Lei nº 9.656/98, os planos de saúde não estão obrigados a fornecer medicamentos de uso domiciliar, com exceção daqueles destinados ao tratamento de neoplasias malignas, inclusive os adjuvantes e aqueles utilizados para o controle de efeitos colaterais relacionados.
O dispositivo legal é expresso:
“Art. 10. Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
[...]
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;
[...]
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
I - quando incluir atendimento ambulatorial:
[...]
c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;
[...]
II - quando incluir internação hospitalar:
[...]
g)cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;"
Fora dessas hipóteses estritas, não cabe ao Poder Judiciário ampliar a obrigação contratual das operadoras de saúde, de forma a compelir o custeio de medicamentos que não integram o rol de cobertura obrigatória e cuja natureza é expressamente excluída por disposição legal.
A jurisprudência do E. Superior Tribunal de Justiça é firme e reiterada no sentido de que não há abusividade na cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, ainda que de alto custo, inexistindo obrigação de custeio pela operadora de plano de saúde.
Nesse sentido, recentemente decidiu aquela Corte Superior:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. FUNDAMENTOS DA DECISÃO DE ADMISSIBILIDADE. IMPUGNAÇÃO. SÚMULA N. 182/STJ. INAPLICABILIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. FORNECIMENTO. EXCLUSÃO. AGRAVO NOS PRÓPRIOS AUTOS CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão da Presidência desta Corte Superior que não conheceu do agravo nos próprios autos. II. Questão em discussão 2. Aplicabilidade da Súmula n. 182 do STJ. 3. A parte agravante defende a exclusão do custeio da medicação domiciliar. III. Razões de decidir 4. Impugnados os fundamentos da decisão que inadmitiu o recurso especial, não há falar na incidência da Súmula n. 182 do STJ. 5. Para a jurisprudência do STJ, inexiste abuso na cláusula contratual que desonere os planos de saúde do custeio de medicamentos de uso domiciliar. Precedentes. 6. A Corte de apelação condenou a agravada a custear o medicamento de uso domiciliar descrito na inicial, o que afronta a jurisprudência pacífica desta Corte Superior. Por isso, é de rigor excluir a cobertura da medicação. IV. Dispositivo 7. Agravo interno provido. Agravo nos próprios autos conhecido para dar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 3.009.395/MA, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 16/12/2025, DJEN de 19/12/2025.)
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DA COBERTURA. LICITUDE. 1. É lícita a exclusão, pelo Plano de Saúde, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar - ou seja, prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde, excetuando-se os casos dos antineoplásicos orais (e correlacionados), medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Precedentes. 2. Agravo conhecido para dar provimento ao recurso especial. (AREsp n. 3.047.259/MG, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 16/12/2025, DJEN de 19/12/2025.)
No mesmo sentido, destaca-se a jurisprudência consolidada desta Corte, conforme os seguintes precedentes:
"APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. USO DOMICILIAR. TRATAMENTO NÃO QUIMIOTERÁPICO. AUSÊNCIA DE COBERTURA. HIPÓTESE DE EXCLUSÃO PREVISTA EM LEI E NO CONTRATO. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO. NÃO CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA." (Apelação 8020546-82.2024.8.05.0001, Rel. Des(a). Angelo Jeronimo e Silva Vita, Quarta Câmara Cível, Publicado em 13/10/2025) - destaquei.
"AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. SOMATROPINA. EXCLUSÃO DE COBERTURA. LEGALIDADE. NEGATIVA DE CUSTEIO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que negou a concessão de efeito suspensivo, mantendo a negativa de cobertura pelo plano de saúde referente ao fornecimento do medicamento somatropina (hormônio do crescimento), solicitado para tratamento domiciliar, com base no diagnóstico médico. O agravante pleiteia a obrigatoriedade do custeio, sustentando que a substância é de uso controlado e supervisionado, sendo essencial para o tratamento, e que a negativa de cobertura constitui abuso por parte da operadora. II. Questão em discussão 2. A controvérsia recursal reside na legalidade da exclusão do fornecimento de somatropina pelo plano de saúde, tratando-se de medicamento para uso domiciliar, não previsto no rol de cobertura obrigatória, nos termos da Lei nº 9.656/98, e nos precedentes jurisprudenciais que limitam a cobertura dos planos de saúde para medicamentos domiciliares. III. Razões de decidir 3. O entendimento jurisprudencial consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) e a Lei nº 9.656/98, especialmente em seu art. 10, inciso VI, admite a exclusão da cobertura para medicamentos de uso domiciliar, com exceção de alguns casos específicos, como antineoplásicos orais e medicação assistida (home care), que não se aplicam ao caso em análise. 4. A recente alteração da Lei nº 9.656/98, pela Lei nº 14.454/2022, não revogou a exclusão de medicamentos de uso domiciliar do rol de cobertura obrigatória, exceto em situações excepcionais. O medicamento somatropina, embora prescrito para o agravante, não se enquadra nas hipóteses excepcionais previstas pela legislação. 5. A jurisprudência do STJ, conforme decisões repetitivas, reafirma que a recusa ao fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não configura ilegalidade, salvo nas hipóteses de medicamentos antineoplásicos orais e tratamento em ambiente domiciliar com supervisão contínua (home care). 6. Considerando que o medicamento somatropina não se enquadra nas exceções legais e que a prescrição não demonstra a imprescindibilidade para a preservação da saúde ou da vida do paciente, não se verifica abusividade na negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso conhecido e não provido, mantendo-se a decisão agravada. Tese de julgamento: 'É lícita a exclusão da cobertura de medicamentos de uso domiciliar, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, salvo nas hipóteses de antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) e medicamentos incluídos no rol da ANS.'" (Agravo de Instrumento 8057473-50.2024.8.05.0000, Rel. Des(a). Paulo Cesar Bandeira de Melo Jorge, Primeira Câmara Cível, Publicado em 16/04/2025)
"Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL LÍCITA. NEGATIVA DE TUTELA DE URGÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. PRECEDENTE DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora ao fornecimento de medicamentos prescritos para uso domiciliar, nos autos de ação de obrigação de fazer. O juízo de origem fundamentou a negativa na exclusão legal dos medicamentos domiciliares da cobertura obrigatória prevista na Lei nº 9.656/1998, ressaltando que os fármacos requeridos não se enquadram nas exceções legais nem exigem administração profissional especializada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar a presença dos requisitos legais para a concessão da tutela provisória de urgência, especialmente no que tange à obrigatoriedade do plano de saúde em custear medicamentos de uso domiciliar, não incluídos no rol obrigatório da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A concessão da tutela de urgência exige a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. 4. A Lei nº 9.656/1998 exclui expressamente o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar da cobertura obrigatória dos planos de saúde, exceto nas hipóteses previstas no art. 12, I, 'c' e II, 'g', como tratamentos antineoplásicos orais ou em regime de home care. 5. O medicamento requerido não integra as exceções legais, pois se trata de fármaco de uso contínuo, via oral, administrado autonomamente pela paciente, sem demanda por estrutura hospitalar ou acompanhamento clínico. 6. A negativa da operadora encontra respaldo na jurisprudência do STJ, que reconhece a licitude da exclusão de medicamentos domiciliares da cobertura contratual, salvo hipóteses excepcionais não verificadas no caso concreto. 7. Inexistindo a probabilidade do direito, inviável a concessão da medida antecipatória pleiteada. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: i) É lícita a exclusão, pelos planos de saúde, do fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, salvo nas hipóteses de antineoplásicos orais, tratamento em regime de home care ou medicamentos expressamente incluídos no rol da ANS; ii) A ausência de previsão contratual e de enquadramento legal do medicamento prescrito afasta a probabilidade do direito, inviabilizando a concessão da tutela de urgência. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VI, e 12, I, 'c', e II, 'g'; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.175.705/MT, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 24.03.2025, DJe 28.03.2025." (Agravo de Instrumento 8026184-65.2025.8.05.0000, Rel. Des(a). Manuel Carneiro Bahia de Araujo, Segunda Câmara Cível, Publicado em 23/07/2025)
No caso concreto, o medicamento Nintedanibe, embora possua registro na ANVISA e prescrição médica idônea, não se enquadra nas exceções legais e regulamentares que autorizariam o custeio obrigatório pela operadora de saúde suplementar, porquanto não se trata de antineoplásico oral destinado ao tratamento de câncer, nem de medicação administrada em regime de internação, tampouco consta do Rol da ANS para cobertura obrigatória na indicação pretendida.
Cumpre destacar, ainda, que a negativa de cobertura por parte do plano de saúde não implica desassistência terapêutica do paciente, uma vez que, nos casos de medicamentos de alto custo e uso domiciliar, o ordenamento jurídico admite, e, muitas vezes, recomenda, que o pleito seja direcionado aos órgãos públicos competentes, no âmbito do Sistema Único de Saúde, mediante observância dos critérios próprios da política pública de saúde, sem que isso importe em transferência indevida de encargos ao sistema de saúde suplementar, cuja lógica é contratual, atuarial e regulada.
Dessa forma, impor ao plano de saúde o custeio de medicamento de uso domiciliar, fora das hipóteses legalmente previstas, significaria violar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, ampliar indevidamente as coberturas pactuadas e desconsiderar a jurisprudência consolidada do E. Superior Tribunal de Justiça sobre a matéria.
Assim, embora sensível a situação clínica da parte autora, a solução jurídica deve observar os limites legais e contratuais da saúde suplementar, de modo que, ao condenar a operadora ao custeio de medicamento de uso domiciliar fora das hipóteses legalmente previstas, a sentença recorrida acabou por ampliar indevidamente a cobertura contratual e contrariar a orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça, razão pela qual não pode subsistir.
Ante o exposto, destarte, voto no sentido de REJEITAR A PRELIMINAR, CONHECER E DAR PROVIMENTO ao recurso, para fim de reformar integralmente a sentença e, em consequência, julgar improcedente o pedido formulado na petição inicial, afastando-se a condenação à obrigação de fazer e à indenização por danos morais.
Diante da reforma da sentença, inverto os ônus sucumbenciais, condenando o apelado ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, observada a suspensão de exigibilidade, por litigar sob os auspícios da gratuidade da justiça (art. 98, §3º, do CPC).
É, pois, como me pronuncio.
Sala de Sessões, data registrada no sistema.
Des. Antônio Maron Agle Filho
Relator