PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8006864-94.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI |
| APELADO: INGRID MENDES SANTANA |
| Advogado(s): BRUNA PIRES VALENTE |
Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL.
Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por INGRID MENDES SANTANA, que pleiteia a autorização e custeio integral, pela operadora de plano de saúde, de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial com necessidade de internação hospitalar, nos termos do relatório médico acostado aos autos (ID nº 86564203), o qual indica tratamento essencial para correção de anomalias maxilofaciais, com uso de OPMEs (órteses, próteses e materiais especiais).
A sentença recorrida julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a parte demandada a custear integralmente o tratamento cirúrgico indicado, inclusive materiais e internação, nos termos da prescrição médica, bem como fixou indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e honorários advocatícios em 13% sobre o valor da condenação .
A operadora de saúde, ora Apelante, sustenta que: (i) o procedimento não está previsto no rol da ANS; (ii) haveria rede credenciada habilitada a realizar o procedimento; (iii) houve negativa amparada em parecer técnico de junta odontológica; e, (iv) a parte autora optou, voluntariamente, por médico fora da rede.
Todavia, não merece acolhimento a irresignação da Apelante.
I – DA COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
Consoante a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que disciplina o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, os procedimentos bucomaxilofaciais com necessidade de internação hospitalar são de cobertura obrigatória pelos planos com segmentação hospitalar, como se observa dos dispositivos abaixo transcritos:
Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para:
(...)
VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;
Art. 22. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica.
§ 1º Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.
§ 2° Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo I para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos.
§ 3° É obrigatória a cobertura dos atendimentos caracterizados como urgência e emergência, conforme normas específicas vigentes sobre o tema.
A documentação médica acostada ao processo revela expressamente a necessidade de internação hospitalar, bem como o uso de materiais especializados diretamente vinculados ao ato cirúrgico, razão pela qual incide a cobertura obrigatória.
Frise-se que o caráter taxativo do rol da ANS foi mitigado pelo julgamento do REsp 1.733.013/SP, Tema Repetitivo 1.082 do STJ, que, embora tenha reconhecido o rol como regra geral taxativa, estabeleceu a possibilidade de flexibilização nas hipóteses de: (a) ausência de substituto terapêutico; (b) demonstração de eficácia científica; (c) recomendação expressa por órgãos técnicos reconhecidos.
No caso concreto, está comprovada a necessidade do procedimento por laudo especializado, ausente alternativa terapêutica, além de haver respaldo técnico-científico na literatura médica e compatibilidade com o previsto na RN 465/2021.
II – DA INVALIDEZ DO PARECER DE JUNTA ODONTOLÓGICA
A Apelante menciona que o procedimento foi desautorizado por parecer de junta odontológica. Contudo, a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, em seu art. 3º, é clara ao dispor:
Art. 3º Não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações:
I - urgência ou emergência;
II - procedimentos ou eventos não previstos nem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nem no instrumento contratual;
III - indicação de órteses, próteses e materiais especiais - OPME utilizados exclusivamente em procedimento não coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, exceto nos casos de procedimentos que sejam garantidos pelo contrato, ainda que não previstos no Rol; ou
No mesmo sentido, a Resolução CONSU nº 08/1998 estabelece a necessidade de participação paritária na composição da junta médica, o que não se observa nos autos. A empresa apenas apresentou parecer unilateral, sem consulta ou concordância com o médico assistente da parte autora.
Trata-se, portanto, de conduta abusiva que impõe indevida restrição ao direito do consumidor.
III – DA REDE CREDENCIADA
O argumento de que haveria rede credenciada apta não exime a operadora de promover o encaminhamento formal da usuária ao profissional habilitado e apto a realizar o procedimento no tempo adequado.
No caso, não houve comprovação efetiva de cumprimento deste dever de direcionamento, tampouco de que o profissional indicado teria recusado eventual marcação.
Não é legítimo transferir à consumidora a responsabilidade de localizar o prestador, especialmente em procedimento de natureza especializada e com urgência relativa.
IV – DO DANO MORAL
A negativa indevida de cobertura de procedimento essencial à saúde física e psíquica da autora configura ato ilícito, nos termos do art. 186 do Código Civil, sendo suficiente, por si só, para justificar o abalo moral.
Conforme jurisprudência pacificada:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RÉU REVEL. CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. MATERIAIS INDICADOS PELO CIRURGIÃO-DENTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. 1. Apelação contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que julgou procedentes os pedidos iniciais, consistentes em compelir o plano de saúde a custear a cirurgia bucomaxilar do autor, com os materiais prescritos pelo cirurgião, e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais . 2. O plano de saúde-réu foi revel, razão pela qual deve-se conhecer do recurso tão somente na matéria de direito que foi objeto de exame na origem. 3. Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" . 4. Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico. Na demanda, autorizando o plano de saúde o procedimento, o tratamento deve ser feito da forma como prescrita pelo profissional responsável, incluídos os materiais necessários à execução da cirurgia. 5 . O direito à saúde é bem indisponível que, entre outros, aparece como consequência imediata da consagração da dignidade da pessoa humana e como fundamento da República Federativa do Brasil - arts. 1º, I, e 6º, caput, da CF/88. Por sua vez, os arts. 196 e 197 da Constituição Federal preceituam como de relevância pública as ações e serviços de saúde . Ademais, nos termos do art. 47 do CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao segurado e aquelas que conduzam o segurado à situação exageradamente desvantajosa em relação às Seguradoras devem ser consideradas nulas, art. 51 do CDC. 6 . A negativa de cobertura do procedimento da forma e com os materiais indicados pelo cirurgião-dentista, além de colocar em risco a manutenção da saúde do autor, que sofre com dores severas, vem prologando seu sofrimento e sua angústia, não se tratando de mero inadimplemento contratual. Cuida-se de dano moral in re ipsa, o qual inclusive dispensa a comprovação de prejuízo aos direitos da personalidade no caso concreto. 7. Recurso da ré parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido .
(TJ-DF 07025009120178070014 DF 0702500-91.2017.8.07 .0014, Relator.: CÉSAR LOYOLA, Data de Julgamento: 13/03/2019, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 02/04/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR . DUAS APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILAR. PREVISÃO NA RESOLUÇÃO Nº 465/2021 . ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO PELO DENTISTA ASSISTENTE. PERÍCIA NOS AUTOS. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM HOSPITAL . NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS DEVIDOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO. REFORMA DA SENTENÇA . DADO PROVIMENTO AO RECURSO DO SEGURADO.NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU. DECISÃO UNÂNIME. 1 . O autor demonstrou o preenchimento dos requisitos para a cobertura do procedimento, bem como há previsão expressa na Resolução nº 465/2021 para cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. 2. Havendo prescrição do dentista assistente indicando determinada cirurgia como a forma adequada para a reabilitação do paciente, deve a seguradora arcar com o aludido procedimento e com todos os materiais imprescindíveis para o êxito da intervenção cirúrgica. 3 . Hipótese de urgência, diante do quadro do paciente, com necessidade de realização da cirurgia em tempo razoável, a fim de minimizar os danos a sua saúde. 4. A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde enseja indenização por danos morais. Súmula n . 35 do TJPE. 5. Quantum indenizatório de R$ 10.000,00 (dez mil reais), por ser proporcional e razoável . 6. Apelo do segurado a que se dá provimento. Sentença reformada. Decisão unânime.
(TJ-PE - Apelação Cível: 0110633-12.2021.8 .17.2001, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 17/06/2024, Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC))
Apelação. Ação de obrigação de fazer (plano de saúde). Negativa de cobertura. Paciente que necessita de procedimento (biópsia) para a realização do tratamento quimioterápico indicado para o controle de sua doença, para o seu bem-estar e manutenção da saúde . Princípio da dignidade da pessoa humana, direito à vida e à saúde. Súmula 96 do TJSP. Precedentes. Obrigação de custeio . Danos morais configurados. Negativa de cobertura que gera o dever de indenizar (danos morais in re ipsa). Reiterada recusa no atendimento. Quantum indenizatório mantido . Ação parcialmente procedente. Sentença mantida. Recurso não provido.
(TJ-SP - Apelação Cível: 1012629-04 .2023.8.26.0577 São José dos Campos, Relator.: Pastorelo Kfouri, Data de Julgamento: 12/01/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/01/2024)
O valor arbitrado pelo Juízo a quo, de R$10.000,00 (dez mil reais), atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, diante da gravidade do dano causado e das circunstâncias do caso concreto .
Ante o exposto, voto no sentido de conhecer do recurso e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo-se integralmente a sentença.
Voto, ainda, pela majoração dos honorários recursais ao patamar de 20% sobre o valor da condenação.
Com o intuito de evitar a oposição de embargos declaratórios manifestamente procrastinatórios, reputo prequestionados todos os dispositivos legais invocados, advertindo as partes que a oposição de embargos aclaratórios com propósito protelatório ou exclusivo de prequestionamento, ou com notória intenção de rediscussão das matérias decididas, importará em aplicação de multa, consoante previsão contida no art. 1.026, § 2o, do CPC.
Sala de Sessões, datado e assinado eletronicamente.
Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto
Relatora