PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 03

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL PRESCRITA POR PROFISSIONAL HABILITADO. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA E EM CLÁUSULAS CONTRATUAIS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. DANO MORAL IN RE IPSA. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO E DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DA OPERADORA NÃO PROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelações cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e beneficiário contra sentença que julgou procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A sentença confirmou liminar que determinou o custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial indicada por profissional médico e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, além de honorários sucumbenciais fixados em 15% sobre o valor da condenação.

II. Questão em discussão
2. Há duas questões principais em discussão:
(i) se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de procedimento cirúrgico essencial à saúde do segurado com base em cláusula contratual restritiva e em parecer de junta médica que aponta ausência de urgência e prescrição fora da rede credenciada;
(ii) se é cabível a majoração da indenização por danos morais e dos honorários advocatícios fixados na sentença.

III. Razões de decidir
3. A relação contratual entre operadora de saúde e consumidor é regulada pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicáveis os princípios da boa-fé objetiva, vulnerabilidade e da interpretação mais favorável ao aderente.
4. O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado por profissional habilitado. A cláusula que exclui cobertura de procedimento necessário à preservação da saúde do segurado, ainda que fundado em parecer técnico interno, é abusiva quando impede o exercício do direito fundamental à saúde.
5. O rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, não podendo ser invocado para afastar cobertura de tratamento médico prescrito, especialmente em situações urgentes ou que envolvam risco à integridade do paciente, como no caso dos autos.
6. A recusa de cobertura ocorreu durante a vigência do contrato e persistiu mesmo após a concessão de liminar judicial, cujo descumprimento ensejou inclusive bloqueio de valores. Tal conduta caracteriza falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14, do CDC.
7. O dano moral é presumido em hipóteses de negativa indevida de cobertura médica, sobretudo quando compromete a integridade física e emocional do segurado, justificando sua reparação.
8. A fixação inicial da indenização em R$ 5.000,00 não atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, diante da gravidade do caso e da reincidência de condutas similares por operadoras. A majoração para R$ 10.000,00 se mostra compatível com o entendimento desta Corte em casos semelhantes.
9. A majoração dos honorários advocatícios de sucumbência para 20% sobre o valor da condenação é cabível, considerando o desprovimento do recurso da ré e o acolhimento parcial do apelo do autor, nos termos do art. 85, §11, do CPC.
10. É descabida a fixação de honorários autônomos sobre a obrigação de fazer, por já estar ela incluída na condenação principal que fundamenta a verba honorária.

IV. Dispositivo e tese
11. Recurso da operadora não provido. Recurso do autor parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 e os honorários sucumbenciais para 20% sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento:

"1. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico essencial à saúde do segurado, ainda que com base em parecer técnico ou indicação fora da rede credenciada, é abusiva quando compromete o tratamento prescrito por profissional habilitado.
2. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo e não pode ser utilizado para afastar a responsabilidade da operadora de saúde pela cobertura de tratamento necessário.
3. A recusa indevida de cobertura médica configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral in re ipsa, prescindindo de demonstração de prejuízo concreto.
4. A majoração do valor indenizatório e dos honorários sucumbenciais é admitida quando a gravidade da conduta da operadora e o resultado do julgamento assim justificarem."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I e VI; 14; 51, IV; CPC, art. 85, §11; Lei nº 9.656/1998, art. 12, II, d; Resolução ANS nº 465/2021, art. 19.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1986692/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª T., j. 06.06.2022; STJ, AgInt no REsp 1583117/RS, Rel. Min. Lázaro Guimarães, 4ª T., j. 15.03.2018; TJBA, Apelação Cível nº 8169051-83.2022.8.05.0001, Rel. Des. Antônio Maron Agle Filho, 3ª Câm. Cível, j. 31.03.2025; TJSP, Apelação Cível nº 1003375-17.2023.8.26.0606, Rel. Des. Jair de Souza, 10ª Câm. de Dir. Privado, j. 09.02.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º 0524394-69.2018.8.05.0001, em que figuram como apelantes AMILTO PASSIN ALMEIDA NETO e outros (2) e como apelados SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros (2).

ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de AMILTO PASSIN ALMEIDA NETO, nos termos do voto do relator. 

Salvador, data registrada no sistema.

Presidente

Des. ANTÔNIO MARON AGLE FILHO 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 1 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

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  Terceira Câmara Cível 

MAF 03

Trata-se de Apelações Cíveis, interpostas por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e por AMILTO PASSIN ALMEIDA NETO, em face da sentença proferida pelo MM. Juízo de Direito da 2ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, que julgou procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos: 

“...Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado por AMILTO PASSIN ALMEIDA NETO em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, para:

a) DECLARAR a nulidade da cláusula contratual ou da negativa administrativa que obstou a cobertura do tratamento do autor e, por conseguinte, CONFIRMAR a liminar que determinou que a ré autorizasse e custeasse integralmente os procedimentos cirúrgicos de OSTEOTOMIAS MAXILARES COMPLEXAS (TUSS 30208084), OSTEOPLASTIA DA MANDÍBULA (TUSS 30209021), HEMIMANDIBULECTOMIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE (TUSS 30208114), OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO (TUSS-30208025) e RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE ARTICULAR (TUSS 30208106), incluindo todas as despesas hospitalares, honorários médicos, materiais (órteses, próteses) e exames necessários, conforme a prescrição médica;

b) CONDENAR a ré a pagar à parte autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescida de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362/STJ).

Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, considerando o zelo profissional, o trabalho realizado e a natureza da causa...”

A operadora do plano de saúde, em sua apelação (ID 92624580), sustenta, em síntese: 

(i) que a recusa da cobertura, baseou-se em parecer técnico da Junta Médica, o qual apontou a inexistência de urgência e a inadequação do tratamento indicado, especialmente por ter sido sugerido por profissional fora da rede credenciada; 

(ii) que não houve negativa injustificada, mas mera divergência técnico-assistencial prevista contratualmente; 

(iii) que o contrato foi posteriormente cancelado, o que, segundo alega, esvazia o objeto da ação; 

(iv) que não se configurou dano moral indenizável, tratando-se de mero aborrecimento contratual; 

Pugna, portanto, pela reforma da sentença, para que seja julgado improcedentes os pedidos autorais.

O autor AMILTO PASSIN ALMEIDA NETO, por sua vez, interpôs apelação autônoma (ID 92624598), por meio da qual: 

(i) defende a insuficiência do valor arbitrado a título de danos morais, requerendo sua majoração para R$ 15.000,00 (quinze mil reais), diante da gravidade da conduta da operadora, que recusou injustificadamente o procedimento cirúrgico e descumpriu decisão liminar;
(ii) pleiteia a majoração dos honorários advocatícios de sucumbência para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação;
(iii) requer, ainda, a condenação da ré ao pagamento de honorários sobre a obrigação de fazer, consubstanciada na autorização do procedimento médico, deferida por decisão judicial.

Em contrarrazões apresentadas ao ID 92624601, o autor/apelado refuta os argumentos da operadora, reiterando a natureza abusiva e arbitrária da negativa de cobertura, com respaldo em farta jurisprudência dos tribunais pátrios, especialmente do STJ, que afasta a legalidade de cláusulas restritivas quando em confronto com a preservação da saúde e da vida do segurado.

Sustenta, por fim, a necessidade de manutenção da sentença nos pontos impugnados pela ré.

Por outro lado, a operadora SUL AMÉRICA, em contrarrazões ao recurso interposto pelo autor (ID 92624602), pugna pelo desprovimento da apelação adversa, alegando que a indenização por danos morais, caso mantida, foi fixada com razoabilidade e atende aos princípios da proporcionalidade e vedação ao enriquecimento sem causa.

A douta Procuradoria de Justiça foi regularmente intimada e, em manifestação nos autos, declarou prescindível sua intervenção processual após o atingimento da maioridade pelo autor, limitando-se à função institucional de fiscalização inicial, sem apresentar parecer sobre o mérito dos recursos.

É, pois, o relatório. 

Inclua-se o feito em pauta. 

Salvador-BA, data registrada no sistema.

Des. Antônio Maron Agle Filho 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 03

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos de apelação interpostos por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e AMILTO PASSIN ALMEIDA NETO, este último beneficiário da justiça gratuita.

Preparo recursal recolhido pela operadora do plano de saúde, ID 92624595.

A controvérsia posta em julgamento versa sobre a legalidade da recusa, por parte da operadora de plano de saúde, à cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, recomendado por profissional médico, durante a vigência contratual do autor, à época menor de idade, e a ocorrência de danos indenizáveis, em razão da referida negativa e de posterior descumprimento da ordem judicial que autorizou o tratamento.

A sentença recorrida julgou procedentes os pedidos, confirmando a liminar concedida para custeio da cirurgia e condenando a operadora ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00, além de honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Pois bem.

Registre-se, inicialmente, que a relação estabelecida entre o autor e a operadora de plano de saúde é, inequivocamente, regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 2º e 3º, da Lei nº 8.078/90, haja vista tratar-se de prestação onerosa de serviço de natureza continuada, fornecido por empresa especializada a pessoa física, destinatária final do serviço.

Nesse contexto, aplicam-se à espécie os princípios da boa-fé objetiva, da transparência, da vulnerabilidade do consumidor e, sobretudo, da interpretação mais favorável ao aderente nas cláusulas contratuais.

Por conseguinte, eventual cláusula restritiva que exclua procedimentos indispensáveis à saúde do segurado, ainda que com base no rol da ANS ou em rede referenciada, deve ser interpretada restritivamente, sob pena de contrariar o sistema protetivo consumerista e esvaziar a própria finalidade do contrato.

Na hipótese, a operadora sustenta a licitude da negativa de cobertura, amparada em parecer da junta médica contratada, que atestaria ausência de urgência e adequação do tratamento sugerido, além da inexistência de previsão contratual para a cirurgia indicada, por ter sido recomendada por profissional não pertencente à rede referenciada.

Tais argumentos, contudo, não se sustentam, diante da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual:

CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO . RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA . AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2 . O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg . Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos . 4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022).

No caso concreto, o autor era beneficiário de plano de saúde da operadora e apresentava quadro clínico de deformidade facial grave, com indicação cirúrgica urgente atestada em laudos médicos.

A negativa da cobertura do procedimento e dos materiais necessários (OPME), com base em critério puramente administrativo e sem fundamentação técnico-científica idônea, caracteriza conduta abusiva, vedada pelo art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Assim têm decidido os Tribunais Pátrios:

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Obrigação de fazer c/c tutela de urgência e indenização por danos morais. Autora, adolescente, portadora de deformidade crânio facial esquelética, necessitando de tratamento e remoção de tumor maxilar . Requerimento de procedimento cirúrgico para Osteotomia Le Fort I, Osteotomia Segmentar de Maxila, Osteotomias crânio maxilares complexas, Osteotomia para correção de prognatismo e mentoplastia. Negativa de atendimento. Consulta de junta médica que opinou pela não realização. Insurgência da requerida, alegando a licitude da conduta, vez que não restou comprovada a pertinência dos procedimentos pleiteados . Descabimento. Aplicabilidade do CDC. Relatório médico que dá conta de justificar o tratamento. Contrato que não exclui o tratamento da moléstia, não podendo limitá-lo em havendo expressa indicação médica . Súmula 102 deste E. TJSP. Abusividade reconhecida por colocar o beneficiário em manifesta desvantagem. Operadora não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico . Dever de cobertura que se impõe e aqui se ratifica. Danos morais "in re ipsa". Peculiaridades que autorizam a fixação em R$ 15.000,00 (recusa ao procedimento cirúrgico e à própria doença que tem cobertura) . Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO .

(TJ-SP - Apelação Cível: 1003375-17.2023.8.26 .0606 Suzano, Relator.: Jair de Souza, Data de Julgamento: 09/02/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/02/2024).

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8094136-97.2021.8 .05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: NILTON DE SOUSA FERREIRA e outros Advogado (s): ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO, FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: BRADESCO SAÚDE S/A e outros Advogado (s):FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO, ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA c/c INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. SAÚDE . AUTORIZAÇÃO PARCIAL DO PLANO DE SAÚDE EM RELAÇÃO AOS MATERIAIS. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. DIAGNÓSTICO DE “EXTENSÃO ALVEOLAR DOS SEIOS MAXILARES”, “PRESENÇA DE CISTO DE RETENÇÃO MUCOSO NO SEIO MAXILAR DIREITO” E “MINERALIZAÇÃO DO LIGAMENTO ESTILO-HIÓDIDEO BILATERALMENTE”. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL DE (I) OSTEOTOMIAS MAXILARES COMPLEXAS, (II) OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I, (III) 2 VEZES OSTEOPLASTIA DA MANDÍBULA, (IV) 2 VEZES OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO, (V) OSTEOTOMIA SEGMENTARES DA MAXILA, (VI) 2 VEZES CAUTERIZAÇÃO DE EPISTAXE NA ARTÉRIA ESFENOPALATINA DIREITA E ESQUERDA E (VII) 2 VEZES TURBINECTOMIA . SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. RATIFICAÇÃO DA LIMINAR. APELAÇÃO DO RÉU ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA DO PROCEDIMENTO, MAS DE PARTE DO MATERIAL. INDEFERIMENTO . CONDUTA QUE SE EQUIPARA-SE À NEGATIVA DE COBERTURA PARA A PRÓPRIA CIRURGIA. RECUSA DE ATENDIMENTO. DIREITO AUTORAL RESGUARDADO PELOS ARTS. 19 E 22, § 1º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS - ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE QUE ESTABELECE A COBERTURA ASSISTENCIAL OBRIGATÓRIA A SER GARANTIDA NOS PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE CONTRATADOS A PARTIR DE 1º DE JANEIRO DE 1999 . INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RELATÓRIO MÉDICO DETALHADO E FUNDAMENTADO, ALÉM DE LAUDOS DE EXAMES, ACOSTADOS NA INICIAL. PLANO DE SAÚDE QUE NÃO TEM O DIREITO DE DETERMINAR O TRATAMENTO DO PACIENTE. CONJUNTO PROBATÓRIO E LEGISLAÇÃO APLICADA SUFICIENTES PARA O RECONHECIMENTO DO DIREITO DO AUTOR . RECUSA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO . RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. AFLIÇÃO E ANGÚSTIA QUE JUSTIFICAM A MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO . IMPOSSIBILIDADE. OBSERVÂNCIA DAS ESPECIFICIDADES DO CASO. APELAÇÃO DO AUTOR DANO MORAL. PEDIDO DE MAJORAÇÃO . DEFERIMENTO. VALOR ARBITRADO QUE NÃO ATENDE AOS CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO PARA R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) . SENTENÇA REFORMADA, NO PONTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PLEITO DE ELEVAÇÃO DO PERCENTUAL. DEFERIMENTO . PERCENTUAL FIXADO EM 15% SOBRE A CONDENAÇÃO. REFORMA DA SENTENÇA, NO PONTO. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS. BASE DE CÁLCULO . VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO INCLUINDO VALOR DO CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO E DANOS MORAIS. DEFERIMENTO. PRECEDENTES DO STJ. REFORMA DA SENTENÇA, NO PONTO . APELAÇÃO DO RÉU BRADESCO SAÚDE IMPROVIDA. APELAÇÃO DO AUTOR PROVIDA. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO Nº 8094136-97.2021 .8.05.0001, de Salvador/Ba, que tem como Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e Apelado NAILSON CRUZ DOS SANTOS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO DO RÉU E DAR PROVIMENTO Á APELAÇÃO DO AUTOR, assim o fazem pelas razões adiante expostas .

(TJ-BA - Apelação: 80941369720218050001, Relator.: ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/09/2024).

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER . CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. OSTEOTOMIA ALVÉOLO-PALATINA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO . ROL DA ANS. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECURSO DESPROVIDO. I . CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por Mário César Nunes Iorio, deferiu tutela de urgência para determinar à agravante a autorização/cobertura do procedimento "osteotomia alvéolo-palatina" e materiais cirúrgicos necessários, com exceção dos honorários do cirurgião dentista, sob pena de multa diária. A agravante alega, entre outros pontos, que o procedimento não consta no rol obrigatório da ANS e se trata de tratamento estético, além de afirmar que o rol da ANS é taxativo, não havendo obrigação contratual de custear o procedimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear o procedimento de osteotomia alvéolo-palatina e os materiais necessários para a cirurgia, com base no rol da ANS e na indicação médica; (ii) se o rol da ANS é taxativo a ponto de excluir o dever de cobertura quando o procedimento solicitado não está expressamente previsto . III. RAZÕES DE DECIDIR O plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento indicado por médico habilitado, sendo abusiva a negativa de cobertura de órteses e próteses necessárias ao êxito do procedimento cirúrgico, conforme entendimento pacificado do STJ. O procedimento de osteotomia alvéolo-palatina encontra previsão na Resolução nº 465/2021 da ANS, o que caracteriza sua obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora de saúde. No caso, o laudo médico atesta a urgência e necessidade do procedimento para reabilitação funcional do autor, acometido por edentulismo e dificuldades de deglutição, o que evidencia o perigo na demora e a probabilidade do direito . IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde é obrigado a custear procedimentos cirúrgicos indicados por profissional habilitado, incluindo órteses e próteses diretamente ligadas ao ato cirúrgico, ainda que tais itens não estejam previstos expressamente no rol da ANS. A inclusão de procedimentos no rol da ANS, como a osteotomia alvéolo-palatina, impõe a obrigatoriedade de cobertura pela operadora de saúde, considerando a finalidade terapêutica e de recuperação da saúde do paciente . Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, art. 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art . 12, II, d; Resolução ANS nº 465/2021, art. 19, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1699300/SP, Rel. Min . Moura Ribeiro, 3ª T., j. 15.12 .2020; STJ, AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª T., j . 20.04.2020; STJ, REsp 1673822/RJ, Rel. Min . Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª T., j. 15.03 .2018.

(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50093249020248080000, Relator.: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível)

Ressalte-se que, por força de liminar deferida nos autos, foi determinado à operadora o custeio integral do procedimento, ordem esta descumprida, ensejando inclusive o bloqueio de valores para garantir o tratamento do então menor, conforme consta do comando judicial de ID 92624195.

A alegação de posterior cancelamento do contrato não elide a responsabilidade da ré, pois a recusa de cobertura ocorreu durante a vigência do vínculo contratual, e os efeitos da negativa repercutem no campo indenizatório, inclusive após o fim da relação jurídica.

Por conseguinte, não assiste razão à operadora quanto à inexistência de dano moral.

A negativa injustificada de cobertura médica, em situação que envolvia risco concreto à integridade física e à dignidade do segurado, especialmente menor de idade, enseja dano in re ipsa, prescindindo de prova do prejuízo concreto.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL IN RE IPSA . DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NOTÓRIA. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. "É possível a mitigação dos requisitos formais de admissibilidade do recurso especial diante da constatação de divergência jurisprudencial notória" (EDcl no AgRg no REsp 1 .356.554/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/05/2014, DJe de 22/05/2014) 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento . Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes.3. Agravo interno a que se dá provimento .

(STJ - AgInt no REsp: 1583117 RS 2016/0037464-2, Relator.: Ministro LÁZARO GUIMARÃES DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5 REGIÃO, Data de Julgamento: 15/03/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/03/2018).

Deste modo, impõe-se o desprovimento do apelo interposto pela operadora ré.

No apelo interposto pelo autor, requer-se a majoração da indenização por danos morais, fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), para R$ 15.000,00 (quinze mil reais), bem como a majoração dos honorários sucumbenciais para 20% sobre o valor da condenação e a condenação da ré ao pagamento de verba honorária também sobre a obrigação de fazer.

No tocante aos danos morais, assiste razão ao recorrente.

A negativa de cobertura de cirurgia essencial à saúde do então menor, seguida do descumprimento de ordem judicial, impôs ao autor e à sua família grave aflição, colocando em risco sua integridade física e atrasando o início do tratamento recomendado.

Nesse contexto, o valor fixado em R$ 5.000,00, mostra-se insuficiente à reparação do abalo experimentado, devendo ser majorado para R$ 10.000,00 (dez mil reais), em atenção aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, bem como o entendimento desta Corte, inclusive desta Terceira Câmara, em casos semelhantes:

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8169051-83.2022.8 .05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A e outros Advogado (s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO, ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO APELADO: CLARICE DOS SANTOS LAGO e outros Advogado (s):ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO, FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO MAF 02 ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE . OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTOS DE PALATOPLASTIA E OSTEOTOMIA REALIZADOS POR CIRURGIÃO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE EXCESSO DE MATERIAIS E EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. RELATÓRIO MÉDICO COMPROVANDO A IMPRESCINDIBILIDADE DO PROCEDIMENTO . ABUSIVIDADE RECONHECIDA. JUNTA MÉDICA IRREGULARMENTE CONSTITUÍDA. RISCO À SAÚDE DO SEGURADO. PRECEDENTES DO STJ . ART. 10, DA LEI Nº 9.656/98. DANO MORAL CONFIGURADO . QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). MAJORAÇÃO DEVIDA PARA R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS) . HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PATAMAR MÁXIMO. BASE DE CÁLCULO QUE DEVE INCLUIR O PROVEITO ECONÔMICO E A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRECEDENTE DO STJ . SENTENÇA MODIFICADA. RECURSOS CONHECIDOS, NÃO PROVIDA A APELAÇAO DO RÉU, PROVIDA A APELAÇAO DA AUTORA. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º 8169051-83 .2022.8.05.0001, em que figuram como apelantes/apelados BRADESCO SAÚDE S/A e CLARICE DOS SANTOS LAGO . ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO PELA RÉU e CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO PELA AUTORA, nos termos do voto do relator. Sala das Sessões, data registrada no sistema. Presidente Des. Antônio Maron Agle Filho Relator

(TJ-BA - Apelação: 81690518320228050001, Relator.: ANTONIO MARON AGLE FILHO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 31/03/2025).

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8133821-77.2022.8 .05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: UNIMED SJRPRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado (s): JOSE THEOPHILO FLEURY NETTO, FREDERICO JURADO FLEURY, LIGIA MACAGNANI FLORIANO, ALEXANDRE PEIXOTO GOMES APELADO: MAICON DERLON IRLENON PASSOS DE OLIVEIRA e outros Advogado (s):ALEXANDRE PEIXOTO GOMES, FREDERICO JURADO FLEURY, JOSE THEOPHILO FLEURY NETTO, LIGIA MACAGNANI FLORIANO ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . LIMINAR CONCEDIDA PARA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA BUCOMAXILAR. SENTENÇA PROCEDENTE. 1º APELO - UNIMED SJRPRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO. PROCEDIMENTOS NÃO COBERTO PLEO PLANO . INEXISTÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. CONDUTA LICÍTA QUE NÃO ENSEJA DANO MORAL. RECURSO NÃO PROVIDO. NÃO CABE À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DETERMINAR QUAL O PROFISSIONAL DEVERÁ REALIZAR O TRATAMENTO . PROCEDIMENTOS QUE CONSTAM NO ROL DOS PROCEDIMENTOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS. APLICAÇÃO DO CDC. ILEGALIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO . 2º APELO - MAICON DERLON IRLENON PASSOS DE OLIVEIRA. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO CONSTANTE DA SENTENÇA QUANTO AO LOCAL E PROFISSIONAL A SER REALIZADO O PROCEDIMENTO E QUANTO AO PAGAMENTO DAS ASTREINTES. SENTENÇA CLARA QUANTO A CONFIRMAÇÃO DOS TERMOS DA TUTELA DEFERIDA E SOBRE NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO PRÓPRIO PARA EXECUÇÃO PROVISÓRIA DAS ASTERINTES. RECURSO NÃO ACOLHIDO . RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA. Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por UNIMED SJRPRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e MAICON DERLON IRLENON PASSOS DE OLIVEIRA em face da sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6ª Vara de Feitos de Rel . de Cons. Cível e Comerciais de Feira de Santana– BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos e pedido de tutela de urgência, tombada sob o nº 8133821-77.2022.8 .05.0001, que julgou procedente a demanda, confirmando a tutela de urgência concedida em favor da parte autora e condenando a ré a pagar ao autor a importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), à título de indenização por dano moral. O apelo da parte autora MAICON DERLON IRLENON PASSOS DE OLIVEIRA, versa sobre ausência de decisão sobre a obrigação de fazer do procedimento cirúrgico no hospital e com profissional indicado por esta e o pagamento das astreintes . Pois bem, em análise aos autos verifica-se que a sentença foi clara em CONFIRMAR os termos da tutela antecipada concedida, mas especificamente em ID. 49500946, que decidiu nos seguintes termos: ” (...) determinando que a ré, no prazo de 72 horas, autorize e custeie o procedimento determinado no ID229809257, assegurando a realização de todos os procedimentos necessários prescritos, que incluem materiais cirúrgicos, drogas, internação e honorários da equipe médica, a serem realizados em unidade hospitalar e por profissionais credenciados com atuação na área de abrangência da cobertura contratada, escolhidos pela paciente, sob pena de incorrer em multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais) por dia de atraso verificado.” Desta forma, já fora corretamente decidido e confirmado quanto ao pedido das astreintes, posto que a cobrança do valor total da multa deverá ser efetivada por meio do procedimento executivo previsto no art. 523, do Código de Processo Civil, ainda que a fixação das astreintes tenha sido realizada em provimento liminar. Não merece provimento o recurso do autor . Passo a análise do recurso da UNIMED SJRPRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO. A irresignação da parte apelante cinge-se sobre o fato de que a operadora de plano de saúde não está obrigada a autorizar irrestritamente os procedimentos recomendados pelos profissionais que acompanham a segurada, e que a recusa de alguns procedimentos não tem o condão de gerar dano moral. Da detida análise dos autos, verifica-se que a parte requerente apresenta quadro clínico de dores na região da face e musculaturas associadas, bem como da dificuldade mastigatória, fonatória e respiratória, foi-lhe recomenda a realização de cirurgia, com aplicação de anestesia geral, consistente em osteotomias alvéolo palatinas, fístura oro-antral, enxerto ósseo e reconstrução parcial da mandíbula com enxerto, conforme relatório do profissional médico que acompanha o paciente, mais detalhado, em ID. 49500921 . Vale dizer que os procedimentos indicados pela cirurgião assistente da parte apelada constam no rol de tratamentos de cobertura obrigatória elaborado pela Agência Nacional da Saúde Suplementar – ANS. Com efeito, não cabe ao plano de saúde delimitar o tratamento para as doenças objeto da cobertura contratual, ou mesmo a que profissional cabe realizar determinado procedimento cirúrgico. Os danos morais atingem pois, as esferas íntima e valorativa do lesado, enquanto os materiais constituem reflexos negativos no patrimônio alheio. Ambos, porém são suscetíveis de gerar reparação na órbita civil, dentro da teoria da responsabilidade civil . (Carlos Alberto Bittar, danos morais: Critérios para a sua Fixação. Artigo publicado no repertório IOB de jurisprudência n. 15/93, pág. 291/293)” . Nestas condições, conclui-se que a indenização por dano moral arbitrada no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) pelo eminente magistrado de Primeiro Grau revela-se razoável e proporcional, tendo em vista que cumpre com as funções compensatória e punitiva inerentes ao instituto, não se mostrando exorbitante, notadamente por se tratar de valor compatível ao patamar estabelecido por esta Colenda Câmara Cível. Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO às Apelações, mantendo integralmente a sentença. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos das Apelações Cíveis nº 8133821-77 .2022.8.05.0001, Comarca de Feira de Santana – BA, apelantes e apelados UNIMED SJRPRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e MAICON DERLON IRLENON PASSOS DE OLIVEIRA . ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO às Apelações e MANTER a sentença, nos termos do voto desta Relatora. Salvador,.

(TJ-BA - Apelação: 81338217720228050001, Relator.: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/09/2024).

Quanto aos honorários sucumbenciais, a majoração para o patamar de 20% (vinte por cento) revela-se cabível, ante o provimento do recurso do autor e a manutenção integral da sucumbência da ré.

Já o pedido de fixação autônoma de honorários sobre a obrigação de fazer não comporta acolhimento, porquanto esta integra o núcleo da condenação principal e já se encontra abarcada pela base de cálculo utilizada para arbitramento da verba honorária.

Ante o exposto, então, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de AMILTO PASSIN ALMEIDA NETO, para:

1.  majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária a partir da data da sentença e incidência de juros de mora desde a citação, conforme Súmula 54, do STJ;

2.  majorar os honorários advocatícios de sucumbência para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação em desfavor da parte ré, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É, pois, como me pronuncio.

Salvador-BA, data registrada no sistema. 

Des. ANTÔNIO MARON AGLE FILHO 

Relator