PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ04

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO À LEI Nº 9.656/1998. PACIENTE IDOSA E VULNERÁVEL. LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO DE USO DOMICILIAR. PIRTOBRUTINIBE (JAYPIRCE). INDICAÇÃO EXPRESSA DE MÉDICO ASSISTENTE CREDENCIADO. ESCOAMENTO DAS OPÇÕES TERAPÊUTICAS ANTERIORES. EFICÁCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE CONSTATADA. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE DA MULTA DIÁRIA COERCITIVA. LEGALIDADE DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde em face de decisão de primeiro grau que concedeu tutela provisória de urgência, determinando o fornecimento e custeio do medicamento antineoplásico Pirtobrutinibe (Jaypirce) 200mg/dia a segurada idosa de 83 anos de idade, diagnosticada com Leucemia Linfocítica Crônica, sob pena de incidência de multa diária fixada em R$ 1.000,00, além de deferir a inversão do ônus da prova .

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. As questões em discussão consistem em: (i) definir se é lícita a recusa de cobertura de medicamento oncológico sob o argumento de que o plano de saúde da beneficiária é contrato antigo e não adaptado às normas da Lei nº 9.656/1998; (ii) verificar se o fornecimento de medicamento domiciliar não previsto no rol básico da ANS é obrigatório; e (iii) avaliar a proporcionalidade da multa diária (astreintes) cominada para o descumprimento da determinação de fazer .

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os contratos de planos de saúde configuram obrigações de trato sucessivo que se projetam continuadamente no tempo, de maneira que se submetem, de forma cogente e imperativa, às normas e diretrizes protetivas encartadas no Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se o enunciado de Súmula 608 do STJ .

4. Embora as disposições específicas da Lei nº 9.656/1998 não retroajam para atingir a formação dos contratos celebrados antes de sua vigência, a análise de eventual abusividade de suas cláusulas limitativas deve ser realizada à luz do CDC, sendo abusiva a exclusão de tratamento essencial prescrito para o combate de doença expressamente coberta pela apólice (Súmula 102 do TJ/SP) .

5. A escolha da melhor abordagem terapêutica para o restabelecimento da saúde do beneficiário é prerrogativa exclusiva do médico assistente que o acompanha, mostrando-se abusiva a negativa de cobertura de medicamento antineoplásico de uso domiciliar, devidamente registrado na ANVISA e prescrito após falha clínica severa de linhas anteriores, com espeque nas regras da Lei nº 14.454/2022 e do Tema 1082 do STJ

6. A multa diária por descumprimento possui natureza eminentemente coercitiva e inibidora, mostrando-se o valor de R$ 1.000,00 proporcional e compatível com a capacidade econômica da seguradora recorrente e com o alto custo de mercado do tratamento objeto da lide, sobretudo quando verificado o cumprimento voluntário na origem, obstaculizando qualquer possibilidade de enriquecimento sem causa da consumidora .

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se a tutela provisória em todos os seus termos.

Teses de julgamento: "1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos antigos e não adaptados à Lei nº 9.656/1998 por ostentarem natureza de trato sucessivo, sendo abusiva a cláusula contratual que exclua o fornecimento de medicamento oncológico necessário à preservação da vida do beneficiário; 2. O medicamento antineoplásico oral de uso domiciliar com regular registro sanitário na ANVISA deve ser obrigatoriamente coberto pela operadora de plano de saúde quando prescrito fundamentadamente por profissional assistente habilitado, nos termos das diretrizes traçadas pela Lei nº 14.454/2022; 3. É legítima a cominação de multa diária em patamar condizente com a capacidade econômica do plano de saúde e com a expressão financeira da medicação de alto custo a fim de assegurar a imediata e efetiva prestação jurisdicional de urgência."

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do Agravo de Instrumento nº 8029564-62.2026.8.05.0000, em que figuram, como agravante, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, e, como agravada, SANDRA ACCIOLY DE ARAUJO.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, pelos fundamentos constantes, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo-se integralmente a decisão recorrida, nos exatos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões,   de                de 2026.

Presidente

Des. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE

Relator

Procurador(a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 30 de Junho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 4ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência sob o número 8051125-42.2026.8.05.0001, promovida por Sandra Accioly de Araujo.

A decisão proferida pelo juízo de primeiro grau de ID 550351138 (PJE1G) deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela autora para determinar que a operadora de plano de saúde autorize e custeie, no prazo máximo de 48 horas, o medicamento antineoplásico Pirtobrutinibe (Jaypirce), na dose de 200mg ao dia, necessário para o tratamento contínuo da autora, sob pena de incorrer em multa diária no valor de R$ 1.000,00 em caso de descumprimento, além de deferir a inversão do ônus da prova em favor da consumidora.

Conforme se extrai dos autos do processo de origem, a agravada, nascida em 28 de abril de 1943, conta atualmente com 83 anos de idade e é beneficiária do plano de saúde administrado pela agravante há quase 30 anos. A paciente foi diagnosticada em 2022 com Leucemia Linfocítica Crônica (LLC), vindo a ser acompanhada por médico hematologista especialista na clínica AMO, credenciada pela própria seguradora.

O relatório clínico elaborado pelo médico assistente, Doutor Alex Pimenta (CRM/BA 15979), indica que a agravada iniciou tratamento prévio com a medicação Zanubrutinibe (Brukinsa) em 26 de maio de 2025, após autorização obtida por via judicial nos autos do processo nº 8077962-71.2025.8.05.0001. 

No entanto, apesar de apresentar regressão inicial da doença, a paciente evoluiu com complicações severas, manifestadas por extensas equimoses nos membros superiores, o que forçou a descontinuação do tratamento. Posteriormente, a agravada foi internada com quadro de derrame pleural volumoso à esquerda, cuja análise histológica confirmou a infiltração direta pela leucemia. Novas tentativas de retomar a terapêutica com o Zanubrutinibe resultaram em hematúria e sangramento pelo dreno pleural, tornando de todo inviável a sua manutenção.

Diante desse cenário de falha clínica e reações adversas graves, o médico assistente prescreveu a alteração terapêutica imediata para o uso contínuo do medicamento Pirtobrutinibe (Jaypirce) 200mg ao dia, via oral, visando controlar a evolução da neoplasia e impedir o reacúmulo do líquido pleural. 

Realizada a solicitação administrativa, a seguradora recusou a cobertura do medicamento, justificando que o contrato da beneficiária é antigo, anterior à vigência da Lei Federal nº 9.656/1998, e não adaptado, inexistindo previsão de custeio para fármacos domiciliares não previstos nas condições gerais da apólice.

Inconformada com a concessão da liminar pelo juízo de primeiro grau, a operadora interpôs o presente agravo de instrumento. 

Em suas razões recursais, sustenta a legalidade da recusa contratual fundada no ato jurídico perfeito e na irretroatividade das leis, alegando que o contrato, por ser anterior à Lei nº 9.656/1998 e não adaptado, deve ser regido pelas suas disposições de origem, as quais não preveem a cobertura pleiteada. 

Defende a validade das cláusulas limitativas e o equilíbrio econômico-financeiro da avença. Insurge-se, ainda, contra a multa cominatória arbitrada, classificando-a como exorbitante, e requer a reforma integral do pronunciamento de primeiro grau, inclusive quanto à inversão do ônus da prova.

O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso foi indeferido por este Relator por meio da decisão fundamentada de ID 104824682, por não se vislumbrarem preenchidos de forma cumulativa os requisitos autorizadores da medida de urgência.

Devidamente intimada para os fins do artigo 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil, a agravada apresentou suas contrarrazões ao recurso no ID 105529366, refutando integralmente os argumentos da operadora e pugnando pelo desprovimento do agravo de instrumento, com a consequente manutenção da decisão recorrida.

Os autos retornaram conclusos para julgamento.

É o relatório circunstanciado. Inclua-se o feito em pauta de julgamento. 

Salvador/BA, data da assinatura eletrônica.

Des. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ04

Satisfeitos todos os pressupostos formais de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento e passo ao exame do mérito recursal.

A controvérsia de mérito posta sob apreciação consiste em analisar a legalidade da recusa de cobertura de medicamento oncológico sob o argumento de que o plano de saúde da agravada, celebrado em momento anterior à Lei Federal nº 9.656/1998, constitui pacto antigo não adaptado, o que, segundo a seguradora recorrente, afastaria a aplicação da legislação protetiva contemporânea e das normas regulamentares da saúde suplementar.

Inicialmente, cumpre estabelecer que os planos de seguro e de assistência à saúde são contratos de trato sucessivo, que se prolongam e se renovam no tempo, de maneira que suas obrigações e prestações recíprocas se projetam continuadamente para o futuro. Esse caráter de trato sucessivo impede que tais avenças permaneçam imunes às evoluções normativas e sociais, submetendo-as necessariamente às diretrizes protetivas instituídas pela legislação consumerista superveniente.

A relação jurídica existente entre o beneficiário de assistência médica e a operadora de seguro saúde possui natureza inequivocamente de consumo. A vulnerabilidade técnica, jurídica e informacional do segurado diante da instituição fornecedora do serviço é manifesta, sobretudo quando se trata de paciente idosa de 83 anos acometida por neoplasia grave.

Nesse contexto, incide a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que pacifica a aplicação das diretrizes consumeristas à hipótese dos autos:

SÚMULA STJ nº 608 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE]: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

Com base na incidência protetiva do Código de Defesa do Consumidor, revela-se abusiva a cláusula limitativa ou restritiva que exclui o custeio de procedimentos, exames ou medicamentos prescritos para o tratamento de doenças expressamente cobertas pelo plano de saúde, pois tal conduta esvazia o próprio objeto do negócio jurídico e priva o consumidor da legítima expectativa de proteção à saúde e à vida.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que, mesmo para os contratos firmados antes da vigência da Lei nº 9.656/1998 e que não foram objeto de adaptação voluntária, a análise das cláusulas de exclusão deve ser realizada sob a ótica dos princípios da boa-fé objetiva, do equilíbrio contratual e da função social do contrato, previstos na legislação de consumo e no Código Civil:

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. LEI 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA. 1. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes. 2. Considera-se abusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. Precedentes. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.954.974/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/11/2021, DJe de 18/11/2021.)

Não cabe à seguradora de saúde, sob o pretexto de inexistência de adaptação contratual, eximir-se de fornecer a terapêutica recomendada pelo médico assistente quando o plano prevê cobertura genérica para a patologia oncológica que acomete o segurado. A operadora assume o risco de cobrir a doença, cabendo ao profissional técnico credenciado a definição dos meios científicos indispensáveis à busca da estabilização ou cura do paciente.

A recusa de cobertura baseada em interpretação literal de cláusulas restritivas inseridas em contratos de adesão antigos coloca o segurado em situação de desvantagem exagerada, afrontando o artigo 51, inciso IV, da lei consumerista.

O Tribunal de Justiça do Estado da Bahia caminha na mesma direção, reconhecendo de forma reiterada a abusividade dessa conduta das operadoras:

EMENTA: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8184459-17.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: RAIMUNDO HERACLITO FERNANDEZ CARVALHO Advogado(s):JOSE PEREIRA BRITO, EDUARDO CARLOS LOUREIRO DOS SANTOS JUNIOR ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA. AFASTADA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO NÃO ADAPTADO À LEI Nº 9.656/98. AUTOR PORTADOR DE NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA COM METÁSTASE. TRATAMENTO PRESCRITO COM MEDICAÇÃO DEGARELIX E APALUTAMIDA 240MG/DIA. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO DE USO DOMICILIAR (APALUTAMIDA). APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA REDUZIR O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS PARA R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS). I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c com indenização por danos morais, ajuizada por paciente idoso diagnosticado com câncer de próstata com metástase. A sentença determinou o fornecimento contínuo dos medicamentos Degarelix e Apalutamida 240mg/dia, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$20.000,00. A operadora de saúde impugnou a gratuidade de justiça, alegou a regularidade da negativa de cobertura, com base em cláusulas contratuais e pediu a exclusão ou a redução da indenização. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura do medicamento Apalutamida por cláusula contratual em plano de saúde não adaptado à Lei nº 9.656/98; (ii) estabelecer se houve conduta abusiva da operadora ao recusar o custeio do tratamento prescrito; (iii) determinar a adequação do valor arbitrado a título de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A operadora de plano de saúde, ainda que regida por contrato anterior à Lei nº 9.656/98, submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas as cláusulas que excluem cobertura de medicamentos essenciais, especialmente em tratamento oncológico. 4. A recusa da cobertura do medicamento Apalutamida, devidamente prescrito para tratamento de câncer com metástase, configura conduta abusiva, à luz dos arts. 6º, 14 e 51 do CDC, notadamente por comprometer direito fundamental à saúde e à vida do consumidor. 5. A jurisprudência do STJ reconhece que a negativa de custeio de medicamento antineoplásico de uso domiciliar e indicado por médico assistente caracteriza dano moral, por agravar o sofrimento de paciente em estado de vulnerabilidade. 6. A fixação da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequada a sua redução para R$10.000,00 diante das circunstâncias do caso concreto. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$10.000,00 (dez mil reais). Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde, com contrato anterior à Lei nº 9.656/98, deve observar o Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas as cláusulas que excluam cobertura de medicamentos essenciais ao tratamento prescrito. 2. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento antineoplásico de uso domiciliar, quando prescrito por médico assistente. 3. A recusa indevida de tratamento oncológico configura dano moral indenizável, sobretudo quando o paciente está em condição de vulnerabilidade. 4. O valor da indenização por danos morais pode ser reduzido para manter-se proporcional à gravidade da conduta e ao sofrimento causado. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; art. 196; CC, art. 422; CDC, arts. 6º, 14, 47 e 51, §1º, II; Lei 9.656/1998, art. 10, VI; CPC, arts. 85 e 487. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.692.938/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 04.05.2021; STJ, AgInt no AREsp 1870204/PR, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 11.04.2022; STJ, AgInt no REsp 2136426/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 18.11.2024; TJ-SP, Apelação Cível 1001384-90.2024.8.26.0405, Rel. Des. Clara Maria Araújo Xavier, j. 10.10.2024. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E PROVER PARCIALMENTE a apelação interposta, na esteira do voto condutor. Salvador, data registrada no sistema. Presidente Des. Cássio Miranda Relator Procurador(a) de Justiça 2 ( Classe: Apelação,Número do Processo: 8184459-17.2022.8.05.0001,Relator(a): CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA,Publicado em: 02/12/2025 )

Portanto, a alegação de irretroatividade da Lei nº 9.656/1998 e de ofensa ao ato jurídico perfeito não serve de amparo para a conduta de recusa, uma vez que a abusividade contratual restou plenamente caracterizada com base na incidência das normas de ordem pública do Código de Defesa do Consumidor, cuja força vinculante alcança as cláusulas de exclusão em vigor no contrato de trato sucessivo da agravada.

A agravante sustenta a inexistência de dever de cobertura para o medicamento Pirtobrutinibe (Jaypirce) sob a alegação de que se trata de fármaco para uso domiciliar e que não atende às diretrizes de utilização estabelecidas pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Essa argumentação, no entanto, desconsidera a evolução da ciência médica e as alterações legislativas recentes operadas no sistema de saúde suplementar. Os medicamentos de uso domiciliar voltados especificamente para a terapia antineoplásica de uso oral encontram-se incluídos no âmbito das coberturas obrigatórias das operadoras de saúde, conforme se depreende da leitura conjunta da legislação de regência e das normas regulamentares.

A definição do tratamento adequado a ser administrado ao paciente constitui ato e responsabilidade exclusiva do médico especialista que o acompanha, baseando-se no histórico clínico, no estadiamento da neoplasia e na resposta biológica individual de cada paciente. 

A interferência administrativa da seguradora para glosar a prescrição técnica representa ingerência indevida na atividade médica e viola os deveres de cooperação e lealdade contratual.

O cenário clínico da agravada de 83 anos de idade, portadora de Leucemia Linfocítica Crônica, revela-se crítico, tendo esgotado a eficácia da linha de tratamento anterior (Zanubrutinibe) por força de hemorragia grave e sangramento pleural ativo, o que torna imperiosa a substituição pelo Pirtobrutinibe (Jaypirce) conforme fundamentado pelo médico hematologista assistente. 

O fármaco em questão possui regular registro sanitário concedido pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), conforme bula de ID 549839565 (PJE1G), preenchendo o requisito de segurança e eficácia terapêutica no território nacional.

Ademais, a promulgação da Lei nº 14.454/2022 incluiu os §§ 12 e 13 no artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, sepultando a discussão acerca da taxatividade absoluta do rol de procedimentos da ANS. 

Nos termos do referido dispositivo legal, a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol da agência reguladora deverá ser autorizada pela operadora, desde que comprovada a sua eficácia científica ou que existam recomendações de órgãos técnicos de renome:

Art. 10, § 13. "Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: 

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou 

II – existam recomendações de órgãos técnicos de extensão nacional ou de entidades de saúde de reconhecida relevância, de conformidade com a regulamentação editada pela ANS."

O Supremo Tribunal Federal, ao julgar a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7.265, confirmou a plena validade constitucional desses dispositivos, chancelando a teoria da taxatividade mitigada do rol de procedimentos mínimos, de sorte que as operadoras de seguro saúde devem custear fármacos inovadores devidamente registrados na ANVISA, desde que preenchidos os parâmetros de eficácia científica e necessidade clínica comprovada nos autos.

Essa Primeira Câmara Cível e as demais turmas deste Tribunal de Justiça da Bahia vêm aplicando reiteradamente as referidas balizas legislativas e constitucionais aos casos práticos envolvendo o medicamento Pirtobrutinibe (Jaypirce), reconhecendo o dever inafastável de fornecimento pelas operadoras:

EMENTA: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8033127-98.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA AGRAVADO: LUIZ CARLOS DE MATTOS AZEVEDO Advogado(s):DANIEL VENCIMENTO DOS SANTOS, ISIS ALVES MOTA ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. LINFOMA NÃO HODGKIN DE CÉLULAS DO MANTO. MEDICAMENTO PIRTOBRUTINIBE (JAYPIRCA). NEGATIVA DE COBERTURA. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. EXCLUSÃO DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR. ART. 10, VI, DA LEI Nº 9.656/98. EXCEÇÃO PARA ANTINEOPLÁSICOS ORAIS. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. INTERPRETAÇÃO TELEOLÓGICA DA NORMA. ROL DA ANS. NATUREZA MITIGADAMENTE TAXATIVA. LEI Nº 14.454/2022. APLICABILIDADE IMEDIATA A TRATAMENTOS CONTINUADOS. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO INVERSO NÃO DEMONSTRADOS PELA AGRAVANTE. MANUTENÇÃO DA MULTA DIÁRIA. NECESSIDADE DE APRESENTAÇÃO DE RELATÓRIOS MÉDICOS PERIÓDICOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. I. Caso em exame Trata-se de agravo de instrumento interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI contra decisão da 9ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador/BA, que, em sede de ação de obrigação de fazer proposta por LUIZ CARLOS DE MATTOS AZEVEDO, deferiu tutela provisória de urgência para determinar o custeio do medicamento Pirtobrutinibe (Jaypirca), prescrito para tratamento de Linfoma Não Hodgkin de células do manto, doença grave e de rápida evolução. O juízo de origem fixou multa diária de R$1.000,00, limitada a R$30.000,00, para o caso de descumprimento. A CASSI sustenta a ausência de cobertura contratual, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, e a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por sua natureza de entidade de autogestão. II. Questão em discussão Discute-se a legalidade da negativa de cobertura do medicamento antineoplásico oral prescrito ao agravado e a validade da decisão judicial que, com base no direito à saúde e à vida, determinou o fornecimento do fármaco, analisando-se, ainda, os efeitos da Lei nº 14.454/2022, a natureza do rol da ANS e a aplicabilidade do CDC às entidades de autogestão. III. Razões de decidir Nos termos da Súmula 608/STJ, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica às entidades de autogestão como a CASSI, sendo a relação contratual regida pelas normas do Código Civil e do Estatuto do plano. O medicamento Pirtobrutinibe (Jaypirca) é antineoplásico oral, aprovado pela ANVISA e prescrito como única alternativa terapêutica viável diante do agravamento do linfoma. Sua natureza o insere nas exceções do art. 12 da Lei nº 9.656/98, que obrigam a cobertura, mesmo em uso domiciliar. A interpretação teleológica da norma impõe a cobertura de tratamentos oncológicos eficazes e registrados, ainda que fora do rol da ANS, conforme entendimento do STJ no REsp 2038333/AM, sobretudo após a vigência da Lei nº 14.454/2022. A recusa de cobertura, neste contexto, afronta o direito fundamental à vida e à saúde, princípios que prevalecem sobre cláusulas contratuais restritivas. A multa diária fixada mostra-se proporcional, razoável e compatível com a finalidade coercitiva da medida. É pertinente a determinação de apresentação periódica de relatórios médicos, visando à adequada fiscalização da continuidade do tratamento e à delimitação das quantidades a serem fornecidas, conforme prescrição médica atualizada. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e não provido. V. Tese de julgamento É abusiva a recusa de cobertura de medicamento antineoplásico oral prescrito para tratamento de câncer, ainda que de uso domiciliar, por plano de saúde, inclusive de autogestão, quando comprovada sua essencialidade e eficácia. O fato de o medicamento ser auto administrado e não constar expressamente no rol da ANS não afasta a obrigação de cobertura, desde que atendidos os critérios previstos no § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98. É cabível a exigência de relatórios médicos periódicos e limitação à quantidade prescrita como forma de controle da medida judicial concedida. VI. Dispositivos legais relevantes citados CF/1988, arts. 5º, caput, e 6º; Lei nº 9.656/98, arts. 10, § 13, e 12, I, “c”; CC, arts. 421 e 422. VII. Jurisprudência relevante citada STJ, Súmula 608; STJ, REsp 2038333/AM, Rel. Min. Nancy Andrighi, 24.04.2024; TJBA, Enunciado 12 da Súmula. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 8078632-12.2025.8.05.0001 em que figuram como parte recorrente CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI e parte recorrida LUIZ CARLOS DE MATTOS AZEVEDO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do eminente Relator. Salvador/BA, 22 de outubro de 2025 FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO Juiz Convocado- substituto de 2° grau TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19 Relator (Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8033127-98.2025.8.05.0000, Relator(a): FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO,Publicado em: 25/11/2025)

Constatando-se a existência de relatório médico robusto atestando a urgência e a imprescindibilidade da troca terapêutica para preservação da integridade física e da sobrevida da paciente idosa, a recusa amparada na taxatividade do rol da agência reguladora ou na exclusão de fármaco de uso domiciliar oral perde sustentação jurídica, impondo-se o reconhecimento do dever de cobertura integral do tratamento pela seguradora agravante.

A operadora de saúde recorrente insurge-se, subsidiariamente, contra o valor da multa diária fixada pelo juízo de origem em R$ 1.000,00 para a hipótese de descumprimento do comando liminar, alegando que o montante seria desproporcional e apto a ensejar o enriquecimento sem causa da beneficiária.

Sem razão a recorrente. A imposição de multa diária coercitiva, amparada no artigo 537 do Código de Processo Civil, possui natureza exclusivamente inibidora e pedagógica, com o escopo de compelir o devedor a dar cumprimento tempestivo e exato à ordem judicial proferida, garantindo-se, assim, a eficácia material da prestação jurisdicional em demandas que envolvem bens jurídicos infungíveis, como a saúde e a vida.

O montante arbitrado pelo magistrado de primeiro grau em R$ 1.000,00 ao dia mostra-se perfeitamente razoável e proporcional quando contrastado com a imensa capacidade econômico-financeira da operadora agravante e com o altíssimo custo de mercado do medicamento prescrito, cuja caixa com 30 comprimidos atinge patamar superior a R$ 51.000,00. 

A fixação da penalidade em patamar modesto ou irrisório retiraria o seu caráter coercitivo, tornando mais vantajosa para a fornecedora a inércia administrativa em detrimento do cumprimento da decisão judicial.

Não se sustenta, de igual modo, a alegação de enriquecimento sem causa da agravada. A penalidade somente incide e se torna exigível em caso de recalcitrância e desobediência voluntária por parte da seguradora, bastando que esta adote conduta em conformidade com as ordens do Poder Judiciário para que nenhum valor venha a ser desembolsado a tal título.

Inclusive, a própria agravante colacionou aos autos de primeiro grau manifestação de ID 552650949 (PJE1G) informando o cumprimento da obrigação de fazer imposta, com a emissão do documento de Validação Prévia de Procedimentos de ID 552650950 (PJE1G), o que corrobora a eficácia pedagógica da medida fixada e afasta, na prática, o risco de locupletamento sem causa, porquanto o fármaco restou disponibilizado à paciente.

No que tange à inversão do ônus da prova, o inconformismo da operadora também não merece prosperar. O Código de Defesa do Consumidor estabelece como direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos em juízo, inclusive com a inversão do ônus probatório quando for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente segundo as regras ordinárias de experiência.

A relação estabelecida é de evidente assimetria técnica e informacional, figurando em um dos polos uma idosa de 83 anos em estado de grave vulnerabilidade física decorrente do tratamento oncológico e, no outro, uma seguradora de grande porte que detém o controle dos registros contratuais, faturamentos, regras atuariais e cadastros administrativos.

Logo, a aplicação da inversão do ônus probatório pelo juízo de origem revela-se legítima e adequada à facilitação da atividade defensiva da consumidora hipossuficiente, cabendo ao plano de saúde comprovar os fatos extintivos, modificativos ou impeditivos do direito autoral, em estrita sintonia com os preceitos de igualdade e equilíbrio processual aplicados às relações de consumo.

DISPOSITIVO:

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER do recurso de Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a decisão recorrida.

É como voto.

Sala de Sessões,       de                 de 2026.

Des. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE

Relator