PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO.  PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO. PLANO DE SAÚDE. PROFISSIONAL CREDENCIADO. HOSPITAL. REDE REFERENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL. IMPOSIÇÃO. MATERIAL. FABRICANTES. MARCAS. OPÇÕES. INDICAÇÃO.  TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. IMPOSITIVIDADE.

I – O deferimento da tutela antecipada de urgência exige a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, desde que a medida seja dotada de reversibilidade.

II – Constatada a necessidade de procedimento cirúrgico, com o pedido para a internação e custeio dos materiais e demais despesas médicas, deve o plano de saúde prestar a assistência indispensável para a concretização da cirurgia.

III – Havendo hospital e profissional especializado, conveniados ao plano de saúde, o custeio do procedimento será integral, e em caso de inexistir profissional especializado para realização do procedimento, deverá ser autorizada a cirurgia, com o pagamento total dos honorários médicos requeridos pelo cirurgião assistente indicado pelo Recorrente

IV -  Diante da presença cumulativa dos requisitos necessários à antecipação da tutela, impositiva é a concessão da tutela de urgência requerida pelo beneficiário, no sentido de  impor ao Agravado a cobertura dos materiais indicados para a realização da cirurgia prescrita para o paciente no credenciado pelo PLANSERV, assim como a autorização e cobertura integral para que o procedimento seja feito pelo Dr. Eduardo de Lima Andrade, especialista em cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial, considerando que o Agravado não indicou o profissional espepcializado para a realização da cirurgia.

RECURSO PROVIDO.

ACÓRDÃO

VISTOS, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº  8046413-80.2024.8.05.0000 de Salvador, em que figura como Agravante FABIANO FERREIRA PINTO,  e como Agravado ESTADO DA BAHIA.

ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por maioria, DAR PROVIMENTO AO RECURSO pelas razões que integram o voto condutor.

Sala das Sessões, (data registrada no sistema)

Zandra Anunciação Alvarez Parada

Juiza Substituta de Segundo Grau – Relatora Designada

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Em 10.09.2024, após voto do Relator negando provimento pediu vista a Desa. Zandra Anunciação Alvarez Parada. Terceiro Julgador, aguardou. Em 05.11.2024, dado provimento por maioria. Vencido o Relator fica designada a Desa. Zandra Anunciação Alvarez Parada para lavrar o acórdão.

Salvador, 5 de Novembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de urgência, que tem como partes FABIANO FERREIRA PINTO (agravante) e ESTADO DA BAHIA (agravado), contra a decisão proferida pelo Juízo da 8ª Vara da fazenda pública de Salvador que, nos autos da Ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência antecipada, c/c indenização por danos morais de n. 8034234-14.2024.8.05.0001, deferiu em parte a tutela provisória de urgência (id. 450154871), nos seguintes termos:

“(...) Ex positis, evidenciada a probabilidade do direito e havendo fundado receio de dano irreparável, defiro parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar que o Estado da Bahia autorize e custeie integralmente todos os procedimentos e materiais prescritos em relatório médico, devendo a cirurgia ser realizada na rede credenciada ao Planserv, com cobertura de internamento mínimo de 01 (uma) diária, centro cirúrgico, medicamentos, exames, serviços de anestesiologia e sessões de fisioterpia pós-cirúrgica. No cumprimento desta liminar, deverá o Ente Público réu disponibilizar materiais de menor custo e padrão similar de qualidade, sendo vedada a possibilidade do uso de materiais de qualidade inferior ao indicado. Ademais, deverá o Estado da Bahia indicar o profissional, integrante de sua rede credenciada, que esteja apto a realização dos procedimentos almejados pela parte autora. Prazo máximo de 15 (quinze) dias para cumprimento, em caráter de urgência, sob pena de multa diária de R$2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$60.000,00 (sessenta mil reais), a ser revertida em favor da parte autora. Preenchidos os requisitos previstos no art. 98 do CPC/15 e na Lei 1.060/50, defiro o pleito de gratuidade da justiça.(...)”

Em suas razões recursais (id. 66162433), explicou que, em razão da degeneração nas articulações temporomandibulares que possui, que provocam dores na região da face e dificuldades mastigatória e deglutitória, submeteu-se a consulta com o Dr. Eduardo de Lima Andrade, especialista em cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial, inscrito no CRO/BA sob o n. 12865, e que, após realizar exames, o diagnosticou como portador das enfermidades constantes do relatório médico de id. 435525495 dos autos do processo principal.

Acrescentou que, em face do diagnóstico em referência, o cirurgião bucomaxilofacial assistente prescreveu ao agravante a realização de procedimentos cirúrgicos em ambiente hospitalar e estabeleceu como imprescindível a utilização dos materiais especiais indicados, em caráter de urgência.

Pontuou que o PLANSERV autorizou a realização da cirurgia, porém não autorizou os materiais prescritos, sob a alegação de que não teriam cobertura contratual, inviabilizando a realização da cirurgia, o que é totalmente descabido, pois vai de encontro às disposições do Decreto Estadual 9.552/2005 e das Normas da ANS, que estabelecem a obrigatoriedade dos planos de saúde autorizar e custear todos os procedimentos bucomaxilofaciais e materiais solicitados pelo cirurgião assistente que acompanha o paciente.

Assim, asseverou que não restou outra alternativa ao agravante senão recorrer ao Judiciário para ter garantido o seu direito à saúde, contudo o Juízo de origem apenas deferiu parcialmente o pleito, tendo indeferido o pedido de realização da cirurgia pelo profissional assistente, o que afigura-se equivocado, além de contrariar o disposto nos arts. 1º, I, e 35-C da Lei 9.656/1998.

Ressaltou que é direito do agravante escolher o profissional especializado em cirurgia bucomaxilofacial de sua confiança para realização dos procedimentos que necessita, haja vista que o PLANSERV não dispõe de profissional credenciado nessa especialidade para realização da cirurgia. 

Diante disso, requereu que o recurso seja provido, para reformar a decisão, de modo a conceder a tutela de urgência pleiteada.

Conforme a decisão monocrática (id. 66237174), o pedido de concessão de tutela antecipada recursal restou indeferido. 

Por sua vez, o agravado apresentou contrarrazões (id. 66752393), pugnando pelo não provimento do recurso. 

Restituo os autos à Secretaria, pedindo a sua inclusão em pauta para julgamento. É o relatório.

Salvador/BA, 05 de agosto de 2024. 

Des. ANGELO JERONIMO E SILVA VITA

 Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Submete-se ao exame desta Corte a pretensão do Agravante de obter a cobertura integral para realização da cirurgia  bucomaxilofacial, conforme prescrição do seu médico.

De logo, esclareço que o PLANSERV autorizou o procedimento cirúrgico prescrito para o Autor e recusou os materiais indicados para a realização do procedimento,  conforme consta das informações do PLANSERV de ID 456827944, autos originários, que esclarece: 

“O Planserv oferece cobertura para os procedimentos de Artroplastia para luxação recidivante da articulação temporomandibular x2 (TUSS 30208017).Todavia, alguns materiais como microdissector, ponta piezo eletrocirúrgica próteses customizadas ou materiais que pode ser reprocessados, não possuem cobertura. Também não há cobertura para procedimento com viés odontológico. “

Também não autorizou a realização do procedimento pelo médico que assiste o Agravante, tampouco indicou o profissional da rede credenciada.

Sabe-se que o consumidor tem direito ao custeio direto e integral, pelo plano ou seguro de saúde, do tratamento médico prescrito para doença coberta pelo contrato, sempre que não existir médico, hospital ou clínica especializados para tanto, no rol de prestadores credenciados junto ao plano ou à seguradora.

É o que se infere do entendimento jurisprudencial a respeito do tema, bem retratado nos seguintes precedentes do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. (...) PLANO DE SAÚDE. (...) TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. (...)

4. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (...)

5. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (...)”

(AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023)

“(...) 3. Esta Corte tem entendimento de que somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, o que não ocorreu no caso dos autos.  Precedentes. (...)”

(AgInt no AREsp n. 1.543.332/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 30/8/2021)

“(...)  2. Esta Corte Superior firmou posicionamento no sentido de que somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, (...)”

(AgInt no AREsp n. 1.602.582/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 7/6/2021)

“(...) 1. Consoante orientação desta Corte, somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, situações não verfiicadas nos autos. (...)”

(AgInt no AREsp n. 1.236.879/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizz e, Terceira Turma, julgado em 14/8/2018)

Com relação aos materiais a serem utilizados, registre-se que a Resolução Normativa 338/2013 da ANS, que trata da cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, prevê expressamente em seu artigo 21º, inciso VIII, a necessidade de cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais e demais materiais relacionados ao ato. 

Confira-se:

Art. 21. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências:

 (…)

VIII - cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilofaciais listados nos Anexos desta Resolução, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no artigo 4º desta Resolução Normativa, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;

Nesse contexto, tendo em vista a inclusão do procedimento cirúrgico no rol de cobertura mínima da ANS, não se justifica a negativa de custeio da operadora para fornecimento dos materiais indicados pelo médico do paciente e  necessários á realização do procedimento.

A propósito, vale citar a jurisprudência deste E. Tribunal sobre a matéria.

Confiram-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO MONOCRÁTICA. DIREITO DO CONSUMIDOR. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. MEDIDA LIMINAR DEFERIDA PELO JUÍZO A QUO. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. AUTORIZAÇÃO. PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS. DIREITO À SAÚDE E A INTEGRIDADE FÍSICA. MANUTENÇÃO DO DECISUM. AGRAVO NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. A recorrida necessida dar continuidade ao tratamento e, portanto, não se vislumbra a relevância dos motivos apresentados para negar a pretensão da agravada, restando claro que o tratamento médico indicado mostra-se necessário ao restabelecimento da sua saúde, devendo o plano de saúde acionado assumir as despesas com o procedimento cirúrgico e os materiais utilizados, sob pena de restar demonstrada a abusividade das limitações impostas ao tratamento da patologia apresentada pela segurada. Presentes nos autos os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência pelo juízo a quo em favor da agravada, em face da simultaneidade da plausibilidade do direito perseguido e da possibilidade de dano de reparação incerta. Pelo visto, outra solução não resta ao caso senão que seja mantida a decisão agravada. 

(TJ-BA - AGV: 80211375220218050000 Des. Josevando Souza Andrade, Relator: EDMILSON JATAHY FONSECA JUNIOR, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/02/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANSERV. COMO MEIO ADEQUADO PARA O TRATAMENTO DA AGRAVANTE. PARECER DO NATJUS. CARÁTER CONSULTIVO. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Da análise atenta dos autos, é possível verificar que o Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário (NAT-JUS), órgão consultivo cujo objetivo é proporcionar aos Tribunais de Justiça dos Estados e aos Tribunais Regionais Federais, nas ações relacionadas com a saúde, subsídios técnicos para a tomada de decisão com base em evidência científica, concluiu pela ausência de urgência no procedimento, tendo sido indeferida a liminar pelo juízo de origem. 2. De acordo com os relatórios médicos apresentados, elaborados por profissional médico com atuação nas áreas de cirurgia bucomaxilofacial, atesta que a cirurgia é o meio adequado para o tratamento da agravante, restando demonstrada a probabilidade de seu direito. 3. Não bastasse, em que pese o laudo confeccionado pelo NAT-JUS afirmar que se trata de procedimento eletivo, que não configura urgência e/ou emergência, conforme Resolução CFM n.º 1451/95, do Conselho Federal de Medicina, o cirurgião que acompanha a agravante pontuou o caráter de urgência para a realização da cirurgia pois o (a) paciente encontra-se severamente debilitado (a), com dor e sofrendo severas limitações de funções básicas da face como mastigação, fonação e respiração e também devido ao caráter progressivo da doença que a cada dia piora o quadro descrito, sendo certo que deve prevalecer sua prescrição, pois é quem teve efetivo contato com a paciente e, portanto, estava mais apto a avaliar o estado de saúde, o histórico clínico, dentre outras circunstâncias imprescindíveis à correta prescrição do procedimento médico adequado. 

(TJ-BA - AI: 80041847620228050000 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus, Relator: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 31/08/2022)

 AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA. PRESENÇA DOS REQUISITOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Comprovada a necessidade de realização da cirurgia pretendida pelo Agravado, deve ser mantida a decisão que deferiu a tutela antecipada pleiteada na inicial. 2. É incontroversa a necessidade da realização da cirurgia buco-maxilo-facial em ambiente hospitalar, o que, por si só, afasta a cláusula de exclusão limitativa aos procedimentos exclusivamente odontológicos. 3. Cabe à Agravante, na hipótese, suportar os custos necessários ao custeio das despesas hospitalares e materiais cirúrgicos necessários para o procedimento indicado pelo cirurgião ao Agravado, em consonância com o disposto no artigo 5º, I, da Resolução nº 10 do CONSU, que prevê, como exigência aos Planos Hospitalares, a cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar. 4. Registre-se, ainda, que a Resolução Normativa 338/2013 da ANS, que trata da cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, prevê expressamente em seu artigo 21º, inciso VIII, a necessidade de cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais e demais materiais relacionados ao ato. Nesse contexto, tendo em vista a inclusão do procedimento cirúrgico no rol de cobertura mínima da ANS, não se justifica a negativa de custeio da operadora, ora recorrente. 5. Agravo de Instrumento desprovido. 

(TJ-BA - AI: 80260167320198050000, Relator: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/07/2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PREVISÃO NO ROL DA ANS. COBERTURA MÍNIMA. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. O agravado foi diagnosticado com neoplasia benigna dos ossos da face (CID D 16.4). Diante de tal diagnóstico, o cirurgião buco- maxilo-facial que assiste o paciente indicou a necessidade de intervenção cirúrgica, em caráter de urgência, com internação hospitalar. Cabe destacar que o agravado é beneficiário de plano de saúde, com segmentação hospitalar, ofertado pela agravante. Em suas razões, a operadora do plano de saúde aduz que os procedimentos solicitados são de natureza odontológica, logo, sem obrigatoriedade de cobertura para a segmentação hospitalar. No entanto, examinando o relatório médico emitido pelo cirurgião que assiste o agravado é possível perceber que os procedimentos que devem ser realizados estão inseridos no Rol de Procedimentos da ANS. Deste modo, resta evidenciada, em sede de cognição sumária, a necessidade de cobertura obrigatória da cirurgia. Assim, mesmo que o paciente não seja usuário de plano odontológico, resta caracterizada exceção que garante a cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais pelos planos de segmentação hospitalar. Frise-se que os tratamentos solicitados pelo agravado fazem parte de um rol mínimo de procedimentos que devem ser custeados pelos planos de saúde, conforme determinação da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Deste modo, a par da urgência apontada para a realização da cirurgia, deve ser enfatizada a plausibilidade do direito reclamado pelo autor/recorrido, não havendo, em sede de cognição sumária, dúvida razoável quanto ao dever da operadora autorizar a realização dos procedimentos cirúrgicos. Quanto à impugnação ao pedido de fornecimento de materiais específicos para a realização do procedimento médico, merece ser salientado que a premissa que deve nortear o julgamento é a de que, neste momento processual, sobreleva a importância da opinião da expert que conhece as nuances do quadro clínico do agravado. Destarte, não se pode pretender que as prescrições efetuadas pelos médicos, que conhecem profundamente o quadro clínico da paciente, sejam à primeira vista desconsideradas. Ademais, a jurisprudência tem assentado o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula que impõe ao usuário do plano de saúde qualquer tipo de limitação quanto a cobertura ou tratamento necessário ao completo restabelecimento da saúde do beneficiário. Além disso, deve ser salientado que, embora neste momento o recorrente não tenha apresentado justificativas concretas e suficientes acerca da desnecessidade do fornecimento dos materiais, a tutela provisória de urgência é marcada pela possibilidade do litigante que se beneficia da antecipação da tutela ser responsabilizado por eventuais danos. Assim, verificada, após a devida instrução processual, que os materiais exigidos eram dispensáveis, faculta-se à parte adversa buscar o ressarcimento devido. A recorrente assevera ser excessivo o valor da multa diária imposta para o caso de descumprimento do decisum, que fora fixado pelo Juiz a quo em R$ 300,00 (trezentos reais), e, por este motivo, postula sua redução para o importe de R$ 200,00 (duzentos reais).Tendo em vista que a agravante é uma das maiores operadoras de plano de saúde nacionais, presume-se capacidade econômica de vulto, razão pela qual não é possível reduzir o valor da multa, sob pena de não servir para o cumprimento de sua função coercitiva. Ademais, não se pode olvidar que a decisão que se busca efetivar trata de direito fundamental, inerente à saúde e a qualidade de vida do paciente, o que torna mais acentuada a necessidade de se preservar o poder coercitivo da medida executiva. Portanto, diante das especificidades do caso vê-se que a redução do valor da multa é injustificável. Deve ser esclarecido que a obrigação de custeio do tratamento imposta à seguradora diz respeito ao atendimento junto aos seus conveniados, contudo, inexistindo profissional ou estabelecimentos habilitados na rede de credenciados, deve a operadora adimplir integralmente os custos realizados pelo segurado com o tratamento realizado com profissional à sua escolha. Deste modo, deve ser dado parcial provimento ao recurso, somente para esclarecer a natureza subsidiária da obrigação de custeio integral das despesas médicas realizadas fora da rede de referência. 

(TJ-BA - AI: 80006113020228050000 Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior, Relator: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/02/2022)

Assim, de conformidade com a jurisprudencia dominante sobre a matéria, impõe-se a antecipação da tutela recursal, para impor ao Agravado que no prazo de 10 (dez) dias, autorize a cobertura dos materiais indicados pelo médico do paciente para a realização da cirurgia prescrita para FABIANO FERREIRA PINTO no HOSPITAL DE BROTAS, assim como a autorização e cobertura integral para que o procedimento seja feito pelo Dr. Eduardo de Lima Andrade, especialista em cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial, inscrito no CRO/BA sob o nº 12865, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais).

Pelos motivos expostos, DOU PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos acima explicitados.

É o voto.

Sala das Sessões, (data registrada no sistema)

Zandra Anunciação Alvarez Parada

Juíza Substituta de Segundo Grau – Relatora Designada

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso, ao tempo que mantenho a concessão da gratuidade da justiça em sede recursal, pois o agravante comprovou a insuficiência financeira para arcar com o preparo recursal.

Na hipótese, após análise dos autos, entendo que a decisão deve ser mantida, diante da ausência de cumprimento dos requisitos legais.

A discussão recursal se refere à possibilidade de realização de cirurgia bucomaxilofacial com profissional não credenciado junto ao agravado. 

De início, a análise da questão envolve o direito social à saúde (art. 6º da CF), responsabilidade solidária do Estado (art. 196, CF) e basilar para assegurar a dignidade ao ser humano (art. 1º, III, CF). 

No caso, o agravante é beneficiário do PLANSERV pela pelo agravado (id. 435525488).

Conforme o relatório odontológico (id. 435525495), em razão da degeneração nas articulações temporomandibulares que possui, que provoca dores na região da face e dificuldade mastigatória, submeteu-se a consulta com o Dr. Eduardo de Lima Andrade, especialista em cirurgia bucomaxilofacial, inscrito no CRO/BA sob o n. 12865, que, após realizar exames no recorrente, prescreveu a necessidade de realização de procedimento cirúrgico denominado artroplastia para luxação recidivante da articulação temporomandibular x2, com urgência, em hospital, sob anestesia geral e internamento (id. 435525496 dos autos do processo de origem). 

Contudo, a respeito do tema, a obrigação primordial do PLANSERV é o custeio de procedimentos médicos cobertos junto à sua própria rede credenciada.

Além disso, em caso de inexistência de profissionais credenciados, em consonância com o art. 17 do Decreto 9.552/05, que regulamenta o PLANSERV, o eventual direito do agravante não seria o de custeio direto e integral junto a prestador não credenciado, mas sim o de restituição limitada, por intermédio do sistema de reembolso, dos valores por si pagos ao prestador não credenciado.

Assim, ausente a demonstração do requisito autorizador do pedido feito pelo agravante, a decisão merece ser mantida.

Ante o exposto, voto no sentido de conhecer e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo-se a decisão recorrida, por estes e seus próprios fundamentos.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

Des. ANGELO JERONIMO E SILVA VITA

 Relator