PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8034827-12.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. |
| Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA |
| AGRAVADO: GUSTAVO PINHEIRO MATOS |
| Advogado(s): ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO |
Conforme relatado, cuida-se de agravo de instrumento interposto pela AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão proferida pela 20ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador nos autos da ação nº 8095567-30.2025.8.05.0001, que deferiu parcialmente tutela de urgência determinando que a agravante viabilize, no prazo de 48 horas, o tratamento cirúrgico descrito na inicial, em hospital com médicos credenciados, disponibilizando os materiais necessários à efetividade do procedimento, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00.
A agravante sustenta, em síntese: (i) ausência de probabilidade do direito invocado; (ii) inexistência de perigo de dano; (iii) regularidade da conduta da operadora que agiu conforme parecer técnico de junta médica nos termos da RN 424/2017 da ANS; (iv) tratamento ambulatorial de natureza odontológica, sem necessidade de internação hospitalar; (v) desproporcionalidade da multa arbitrada.
Conheço do agravo por preencher os requisitos de admissibilidade dos artigos 1.016 e 1.017 do CPC.
1. DELIMITAÇÃO DO OBJETO RECURSAL
Impende destacar, desde logo, que o presente agravo de instrumento tem por objeto exclusivamente o exame da decisão que deferiu tutela de urgência. Assim, a cognição desta Câmara restringe-se à análise da presença dos requisitos legais do art. 300 do CPC: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Não se examina, portanto, o mérito da controvérsia sobre a necessidade ou adequação do tratamento, mas tão somente se estavam presentes, quando do deferimento da medida, os pressupostos autorizadores da tutela de urgência.
2. DA PROBABILIDADE DO DIREITO
2.1. Do Relatório Médico Circunstanciado
A probabilidade do direito encontra-se demonstrada pelo relatório médico de ID 503178106 dos autos da ação de origem, que descreve quadro clínico específico e detalhado: "edema em face bilateralmente, eritema localizado como resposta inflamatória em mucosa mandibular região posterior, com drenagem de exsudato purulento, associado a unidades inclusas e impactadas".
O exame tomográfico complementar (ID 503178107 dos autos da ação de origem) revelou "espessamento de capuz pericoronário, promovendo reabsorção radicular em mandíbula bilateralmente, unidades dentárias em íntimo contato com nervo mandibular, caracterizando alto risco de lesão do nervo alveolar inferior, assim como raízes de unidades dentárias superiores invadindo seio maxilar promovendo risco iminente de comunicação bucossinusal".
2.2. Da Impugnação à Junta Médica
Embora a agravante invoque parecer de junta médica para justificar sua conduta, tal circunstância não afasta, por si só, a probabilidade do direito na fase de cognição sumária própria da tutela de urgência.
A documentação médica produzida pelo profissional que efetivamente examinou o paciente, credenciado pela própria operadora, apresenta elementos técnicos concretos e específicos que, em juízo de probabilidade, autorizam o reconhecimento da necessidade do tratamento.
Precedente nesse sentido:
“EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA FUNDADA EM JUNTA MÉDICA. INEFICÁCIA DA AVALIAÇÃO ADMINISTRATIVA PERANTE O JUDICIÁRIO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu parcialmente efeito suspensivo ao agravo de instrumento, mantendo a obrigação de custeio do procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, mas afastando a imposição de cobertura por profissional fora da rede credenciada da operadora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a recusa da operadora de plano de saúde em realizar procedimento cirúrgico com base em parecer de junta médica; (ii) estabelecer se deve ser mantida a determinação judicial de realização da cirurgia conforme indicação do médico assistente do paciente.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A recusa do plano de saúde com base em reavaliação da junta médica nem sempre prevalece quando há expressa indicação clínica do profissional que acompanha diretamente o paciente, especialmente em hipóteses que envolvam risco relevante à saúde ou à vida do segurado.
A junta médica administrativa não possui caráter vinculante ao Poder Judiciário, sendo a avaliação clínica do médico assistente elemento a ser prestigiado na análise de tutela de urgência.
O art. 196 da Constituição da República confere à saúde o status de direito fundamental, legitimando a intervenção judicial quando comprovada a urgência da medida terapêutica indicada.
Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, mantém-se a tutela de urgência concedida, dada a probabilidade do direito e o perigo de dano ao resultado útil do processo.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A indicação realizada por médico assistente, sobretudo em caso de maior complexidade clínica, prevalece s obre avaliação de junta médica administrativa para fins de concessão de tutela de urgência em ações contra plano de saúde.
A recusa indireta da operadora, ainda que sob a justificativa de reavaliação técnica ou substituição de materiais e profissionais, caracteriza indevida interferência na orientação terapêutica, autorizando a manutenção da tutela judicial.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, arts. 300 e 1.021, § 4º.
Jurisprudência relevante citada: TJMG, AI 1.0000.24.444959-1/001, Rel. Des.ª Mônica Libânio, j. 12.03.2025, pub. 13.03.2025. (TJMG - Agravo Interno Cv 1.0000.25.108267-3/002, Relator(a): Des.(a) Wauner Batista Ferreira Machado (JD 2G) , 2º Núcleo de Justiça 4.0 - Cív, julgamento em 01/07/2025, publicação da súmula em 02/07/2025)”
2.3. Da Natureza da Relação Contratual
Trata-se de contrato de plano de saúde, regido pelo CDC e pela Lei 9.656/98, em que o agravado é beneficiário de plano coletivo empresarial, estando em dia com suas obrigações contratuais. A recusa de cobertura, quando presente indicação médica fundamentada, gera presunção de abusividade que deve ser afastada pela operadora.
3. DO PERIGO DE DANO
3.1. Da Urgência do Quadro Clínico
O perigo de dano mostra-se evidente da própria documentação médica. O quadro descrito - infecção ativa com drenagem purulenta, risco de lesão nervosa e comunicação bucossinusal - caracteriza situação que pode evoluir para complicações sistêmicas graves.
A demora na autorização do tratamento pode resultar em: i) Agravamento do processo infecciosoç; ii) Lesão irreversível do nervo alveolar inferior; iii) Comunicação oro-sinusal com possíveis complicações; e iv) Comprometimento da função mastigatória e deglutição.
3.2. Da Irreversibilidade de Eventual Dano
As complicações neurológicas e anatômicas decorrentes da evolução do quadro podem ser irreversíveis, caracterizando o periculum in mora necessário ao deferimento da tutela de urgência.
4. REFUTAÇÃO DOS ARGUMENTOS DA AGRAVANTE
4.1. Quanto à Alegada Falta de Urgência
Contrariamente ao alegado pela agravante, o quadro clínico descrito nos laudos médicos não se compatibiliza com procedimento eletivo de rotina. A presença de processo infeccioso ativo, dor intensa e risco de complicações anatômicas conferem caráter de urgência ao tratamento.
4.2. Quanto à Junta Médica
A invocação de parecer de junta médica, embora legítima, não pode, na fase de cognição sumária da tutela de urgência, sobrepor-se à avaliação clínica direta realizada pelo médico assistente credenciado. O contraditório técnico adequado será realizado na instrução do processo principal.
4.3. Quanto à Segmentação Contratual
O argumento de que se trata de procedimento odontológico ambulatorial não prospera diante da complexidade do quadro clínico evidenciado. A necessidade de ambiente hospitalar e anestesia geral decorre das particularidades do caso concreto, não podendo ser afastada por critério meramente classificatório.
4.4. Quanto à Especificação de Materiais
A decisão agravada foi parcial, reconhecendo expressamente que "é questionável a exigência de equipamentos cirúrgicos fornecidos por fabricantes/distribuidores específicos" e que "a obrigatoriedade de disponibilização de equipamentos, no modelo de fabricante/distribuidor pretendidos na inicial não se afigura razoável".
Portanto, a operadora não está vinculada a marcas específicas, devendo apenas fornecer materiais tecnicamente adequados ao procedimento.
5. DA PROPORCIONALIDADE DA MULTA
O valor da multa cominatória (R$ 1.000,00 diários, limitada a R$ 50.000,00) e o prazo de cumprimento (48 horas) mostram-se proporcionais à urgência do quadro clínico e à necessidade de compelir o cumprimento da decisão judicial, considerando-se o porte econômico da agravante e a relevância do bem jurídico tutelado (saúde).
6. CONCLUSÃO
Em sede de tutela de urgência, a análise deve pautar-se na probabilidade do direito e no perigo de dano, com base na documentação disponível à época da decisão.
No caso concreto, o relatório médico detalhado, os exames complementares e a gravidade do quadro clínico descrito autorizam, em juízo de probabilidade, o reconhecimento da necessidade do tratamento e da urgência de sua realização.
As alegações da agravante, embora respeitáveis, constituem matéria de mérito que será adequadamente examinada na instrução do processo principal, não justificando, na presente fase, a cassação da tutela de urgência.
A decisão agravada encontra-se devidamente fundamentada e em conformidade com os requisitos legais, devendo ser mantida.
DISPOSITIVO
Por essas razões, NEGO PROVIMENTO ao agravo de instrumento, mantendo incólume a decisão agravada. É como voto.
Informe-se o juízo originário. Arquivamento dos autos e baixa na relatoria ao trânsito em julgado.
Confiro a este provimento força de mandado/ofício.
Sala das sessões,
Desembargador MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO
Relator