PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quarta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÕES SIMULTÂNEAS n. 8076074-38.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível |
| APELANTE/APELADA: MARIA CELESTE BRITO SANTOS |
| Advogado(s): RAFAEL FONTOURA COSTA |
| APELANTE/APELADA: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA |
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Submete-se ao exame desta Corte a pretensão da autora de ter procedimento cirúrgico integralmente autorizado e custeado pela ré, além de ser indenizada pelo dano moral supostamente decorrente da negativa de cobertura.
Presentes as condições de admissibilidade dos recursos, deles conheço e passo a explicitar o meu embasamento.
Imperiosa é a análise prioritária da preliminar suscitada no apelo da parte ré.
PRELIMINAR – NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA
O julgamento antecipado do mérito está autorizado pelo sistema processual civil pátrio e consiste em técnica de abreviamento do processo, cuja utilização deve ser adotada pelo Juiz, sempre que a prova documental for bastante para a prolação de uma decisão de mérito. Pressupõe prova suficiente dos fatos afirmados e, portanto, a desnecessidade de seguir na dilação probatória.
Exige cautela do julgador, para não acarretar precipitada restrição ao direito probatório dos sujeitos da relação jurídico-processual e não ofender as garantias constitucionais do contraditório e da ampla defesa.
Ao discorrer sobre o instituto, HUMBERTO THEODORO JÚNIOR apresenta lição esclarecedora:
“Assim, se a questão de fato gira em torno apenas de interpretação de documentos já produzidos pelas partes; se não há requerimento de provas orais; se os fatos arrolados pelas partes são incontroversos; e, ainda, se não houve contestação, o que também leva à incontrovérsia dos fatos da inicial e à sua admissão como verdadeiros (…), o juiz não pode promover a audiência de instrução e julgamento, porque estaria determinando a realização de ato inútil e, até mesmo, contrário ao espírito do Código. (…)
Nessa ordem de ideias, não havendo necessidade de dilação probatória, o juiz poderá julgar antecipadamente o mérito sem que ocorra cerceamento de defesa.”
(in ‘Curso de Direito Processual Civil – Vol I’, 58ª edição, 2017, Editora Forense, página 849)
Sendo assim, não ocorre cerceamento de defesa se o magistrado, como destinatário da prova, considera, frente à moderna sistemática processual, que a matéria posta em julgamento não comporta maior dilação probatória, eis que despicienda para a formação de seu convencimento, a ensejar o julgamento antecipado da lide.
Destarte, em havendo informações suficientes para a formação justa e equânime da questão que será analisada pelo julgador, correta é a sua decisão quando determina o imediato enfrentamento da lide, nos termos do artigo 355, I, do Código de Processo Civil.
No caso em análise, com a sentença, o magistrado a quo julgou parcialmente procedente a demanda, a fim de impor à seguradora ré a cobertura do procedimento cirúrgico vindicado na inicial e condená-la ao pagamento de indenização por dano moral, com base na prova documental robusta constante dos autos.
A requerida fundamenta a arguição de nulidade do decisum no fato de que havia postulado a realização de perícia médica, que não ocorreu.
Todavia, de plano, exsurge não ser caso de dilação probatória, ante a possibilidade de o julgador formar sua convicção a partir dos elementos constantes da prova documental apresentada pelas partes.
A necessidade da produção da prova foi expressamente afastada por essa Corte de Justiça, quando do julgamento do agravo de instrumento nº 8044699-22.2023.8.05.0000, interposto pela autora, conforme se infere do acórdão de ID 53830475 daqueles autos, contra o qual não foi interposto recurso.
Ademais, o próprio réu contraria a sua alegação quando afirma que caberia à junta médica desempatadora a conclusão, com base nas normas atinentes à matéria, acerca da natureza, necessidade e condições da realização do procedimento médico requisitado.
Em razão disso, à vista da completude dos documentos colacionados e da dispensabilidade da prova complementar, não vislumbro, in casu, a ocorrência do cerceamento de defesa alegado.
Com tais razões, rejeito a preliminar.
MÉRITO.
O contrato de assistência à saúde é regido pelas normas consumeristas, razão pela qual o fornecedor, na execução dos serviços solicitados, tem de observar a boa-fé objetiva, bem como a função social do pacto, de modo que deve ser considerada abusiva qualquer condição que restrinja ou dificulte o alcance do objetivo final da obrigação assumida, que é o tratamento eficaz da enfermidade coberta pelo plano de saúde.
É o que está previsto na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça e no artigo 51, inciso IV, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, in verbis:
“Súmula 608. STJ. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;
§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;”
Sabe-se, ademais, que o consumidor tem direito ao custeio direto e integral, pelo plano ou seguro de saúde, do tratamento médico prescrito para doença coberta pelo contrato, sempre que não existir médico, hospital ou clínica especializados para tanto, no rol de prestadores credenciados junto ao plano ou à seguradora.
Se, entretanto, disponibiliza atendimento por prestadores vinculados à sua rede credenciada e o usuário, ainda assim, opta pelo atendimento médico fora desse rol de prestadores, não tem a obrigatoriedade de autorizar o tratamento, mas de reembolsar parcialmente as despesas custeadas pelo usuário, de acordo com os limites estabelecidos no contrato.
Na hipótese dos autos, observa-se, do relatório elaborado pelo cirurgião-dentista, juntado sob o ID 65672034, a necessidade dos procedimentos e o pedido para a sua realização em ambiente hospitalar, com anestesia geral, a fim de solucionar o quadro clínico de transtorno da articulação têmporo mandibular (CID 10: K076) e atrofia do rebordo alveolar sem dentes (CID 10: K082) que acomete a autora.
No entanto, o plano de saúde negou a autorização, sob o fundamento de que tudo poderia ser realizado em ambiente de consultório, para o qual inexiste cobertura contratual, não obstante tenha sido noticiada a circunstância de que, submetida a tratamento conservador, a acionante não apresentou melhora em seu quadro clínico.
Em tais circunstâncias, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de impor à operadora de plano de assistência à saúde a obrigação de custear tratamento, quando necessário ao restabelecimento da saúde do paciente assistido.
Confiram-se os precedentes, em casos tais:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMENTO SOLICITADO POR CIRURGIÃO-DENTISTA. RECUSA INJUSTIFICADA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. (…)” (Grifei).
(STJ – AgInt no AREsp: 1197289 AM 2017/0283043-3, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 15/03/2018, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/04/2018)
“AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE DE MARCAPASSO. CUSTEIO DE MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. REEXAME. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é consolidada no sentido de que é abusiva a recusa indevida de cobertura a procedimentos indicados pelo médico para melhor tratamento da enfermidade. (…) 3. Agravo regimental não provido.” (Grifei).
(STJ – AgRg no AREsp: 702275 MG 2015/0092862-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 03/03/2016, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2016)
E especificamente para a hipótese do fornecimento, pelo plano de saúde, de tratamento cirúrgico buco maxilofacial, os Tribunais pátrios respaldam a pretensão da autora. Vale conferir:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. CIRURGIA BUCOMAXILO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. URGÊNCIA DEMONSTRADA PELO LAUDO MÉDICO. REQUISITOS. CONFIGURAÇÃO. ASTREINTES. REDUÇÃO. RECURSO PROVIDO EM PARTE. 1. Os procedimentos solicitados pelo médico assistente do autor estão inseridos no rol da ANS, anexo I da RN 465 de 24 de fevereiro de 2021, sendo de cobertura obrigatória, evidenciando a probabilidade do direito da parte agravada. 2.O laudo médico demonstra a urgência da realização do procedimento cirúrgico. Verificada a presença dos requisitos previstos pelo art. 300 do CPC para a concessão da antecipação de tutela de urgência, no presente caso não há risco de irreversibilidade da medida, pois, caso seja julgado improcedente o feito, os valores dispendidos poderão ser ressarcidos à agravante. 3. O valor da multa cominatória pelo descumprimento de decisão judicial, na hipótese em que for irrisória ou exorbitante, pode ser revista, mesmo após o trânsito em julgado, máxime em atenção aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a fim de evitar o enriquecimento sem causa. 4. Adequada a redução da multa diária e sua limitação. 5. Agravo de Instrumento Parcialmente Provido.”
(TJPE – AI: 00206891720228179000, Relator: MÁRCIO FERNANDO DE AGUIAR SILVA, Data de Julgamento: 01/02/2023)
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE COMINATÓRIA C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. AUTORIZAÇÃO E REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BUCO-MAXILAR PRESCRITA AO PACIENTE. 1. A cirurgia buco-maxilar-facial tem previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos de saúde. Art. 19, VIII da Resolução Normativa nº 465/2021 e Súmula normativa nº 11, de 20/08/2007, ambas da ANS. 2. Diante do dissenso entre o profissional que acompanha o paciente e o plano de saúde, há de prevalecer a posição do primeiro, pois tem, com base no acompanhamento e na evolução do estado de saúde, melhores condições de apontar o tratamento necessário. Súmula nº 111 deste Tribunal de Justiça. 3. Há avista-se risco de dano reverso diante das peculiaridades do quadro clínico e da possibilidade de prejuízo à saúde do paciente. 4. Desprovimento do recurso.”
(TJRJ – AI: 00254362420218190000, Relatora: JACQUELINE LIMA MONTENEGRO, Data de Julgamento: 31/03/2022, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/04/2022)
Em verdade, a recusa em custear o tratamento completo de que necessitava a autora, nos moldes solicitados pelo profissional que a acompanha, equivale a negar a própria natureza do contrato, razão pela qual deve ser considerada abusiva.
Destaque-se que a jurisprudência afasta a alegação dos planos de saúde acerca da necessidade de prevalecer a conclusão da sua junta médica, especialmente quando não há exame físico da segurada.
Ademais, é entendimento uníssono de que compete ao profissional que acompanha o paciente escolher o melhor tratamento para a enfermidade.
Outrossim, as alegações referentes à especificação de marca de material não possuem relevância recursal, pois a sentença foi clara ao possibilitar a escolha do material cirúrgico dentre os três fabricantes indicados pelo profissional assistente, desde que autorizado pela ANVISA.
Quanto ao estabelecimento e o profissional escolhidos para a realização da cirurgia, cabe frisar que o custeio deverá ser integral se o procedimento for realizado por profissional e estabelecimento referenciados, porém, para o caso de tratamento fora da rede credenciada, o reembolso das despesas médicas efetuadas pela beneficiária somente será admitido nos exatos limites do contrato.
Nessas circunstâncias, tratando-se de doença coberta pelo contrato de plano de saúde, não pode ser negado o custeio do tratamento específico, prescrito pelo médico assistente como o mais eficaz, devendo a sentença ser integralmente mantida neste particular.
Em relação ao dano moral, vale destacar que, na hipótese, o relatório médico que acompanha a inicial indicou, expressamente, que, em razão da enfermidade crônica de que padece a autora, esta possui importante comprometimento das funções neuromusculares e digestivas, em razão da dificuldade de mastigação, fonação e convívio social, com nítido prejuízo às suas atividades cotidianas.
Tais circunstâncias retratam bem o estado de sofrimento que a acionante já vinha suportando e que justificava a urgência da cirurgia prescrita.
A conduta ilegal da ré, portanto, consubstanciada na injustificável negativa de autorização do procedimento e, consequentemente, na demora do tratamento médico urgente, potencializou malefícios à esfera psicológica da autora, que já se encontrava em vulnerabilidade emocional típica do status de morbidez, fomentando angústia, humilhação, inquietação e incerteza quanto ao risco de não receber o tratamento de urgência de que necessitava.
O dano moral é, pois, flagrante.
O Superior Tribunal de Justiça tem linha de raciocínio consolidada que ampara tal conclusão, como se infere, dentre muitos, dos seguintes precedentes:
“(…) 3. A jurisprudência do STJ é no sentido de evidenciada a situação de urgência ou emergência, a negativa de atendimento possui caráter abusivo, a ensejar a reparação por dano moral. Precedentes. (…)”
(AgInt no AREsp n. 2.235.057/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/6/2023)
“(…) PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO PARA O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. (…) DANO MORAL CONFIGURADO. (…)
1. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que a recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingido direito da personalidade, e dando ensejo a indenização por danos morais. (…)”
(AgInt no AREsp n. 2.003.150/RJ, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022)
“(…) 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consagra entendimento no sentido de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral. (…)”
(AgInt no AREsp n. 1.570.419/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 16/3/2020)
“(…) 1. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. (…)”
(AgInt no AREsp n. 1.493.595/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 19/9/2019)
O valor da indenização por dano moral, por sua vez, que deve ser deixado ao critério do julgador, deve representar para o ofendido uma satisfação psicológica que possa, pelo menos, diminuir os dissabores que lhe foram acarretados, sem causar, evidentemente, o chamado enriquecimento sem causa. Entretanto, deve impingir ao causador do dano um impacto capaz de desestimulá-lo a praticar novos atos que venham a causar danos a outrem.
Dessa forma, para fixá-lo, o julgador deve se pautar em critérios equitativos e justos, utilizando-se sempre do bom senso e da moderação, além de verificar os elementos probatórios existentes nos autos e sem afastar-se dos objetivos da reparação pecuniária do dano moral.
In casu, a sentença fixou a indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), porém, em casos análogos, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal tem estabelecido a obrigação em patamar superior.
Por isto que se evidencia insuficiente o valor que foi fixado pelo magistrado a quo, razão pela qual deve ser majorado para o patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a fim de compensar satisfatoriamente a aflição psicológica, angústia e sofrimento gerados na acionante, além de desestimular a reiteração da conduta reprimenda, pela requerida.
Por último, as partes insurgem-se contra a fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais, que não estabeleceu, claramente, a base de cálculo sobre a qual a verba deve incidir.
De um lado, a autora pretende que a condenação recaia em percentual sobre o aquilate econômico da obrigação de fazer, somado ao valor da indenização por dano moral, enquanto a parte ré defende que os honorários devem ser calculados apenas sobre a verba indenizatória.
A esse respeito, é importante destacar que a imposição da obrigação de fazer à operadora de plano de saúde, em casos tais, embora possua conteúdo econômico aferível, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada, não eleva o patrimônio do beneficiário do plano de saúde e se encerra com a prestação em si, sem possibilidade de ser transmitida a herdeiros, dado o seu caráter personalíssimo.
Isto se dá porque, em verdade, a obrigação de custear tratamento médico visa proteger a saúde e a vida do segurado, bens jurídicos de valor patrimonial imensurável. Não pode, pois, ser considerada como obtenção de proveito econômico, a fim de integrar a base de cálculo dos honorários de sucumbência.
Sendo assim, o percentual dos honorários deve incidir somente sobre a condenação pecuniária, que se refere à indenização por dano moral.
Nesse sentido, confiram-se os precedentes:
“CONSTITUCIONAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. (…) HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA ARBITRADOS POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. (…) 6. Tratando-se de ação com pedido de obrigação de fazer, o proveito econômico é inestimável, porquanto o custeio de tratamento médico tutela a saúde e a vida do beneficiário, bens jurídicos de valor patrimonial imensurável, o que é capaz de justificar a fixação dos honorários por apreciação equitativa, conforme o art. 85, § 8º do Código de Processo Civil. (…)”
(TJDF, 07082734020238070004, Relatora: CARMEN BITTENCOURT, Data de Julgamento: 4/4/2024, Data de Publicação: 10/4/2024)
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA, EM FASE DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. DECISÃO DO JUÍZO SINGULAR QUE ACOLHEU A IMPUGNAÇÃO, E RECONHECEU O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO PELO EXECUTADO, AO EXCLUIR DA PLANILHA O VALOR RELATIVO AO CUSTEIO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER SUPORTADO PELO DEVEDOR, PARA EFEITO DA BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA. INCONFORMISMO DO EXEQUENTE.
– A meu ver, razão não lhe assiste – Com efeito, entendo que o custeio do tratamento médico – objeto da tutela de urgência consistente numa obrigação de fazer –, não deve integrar a base de cálculo da condenação para efeito de fixação do valor dos honorários advocatícios, como corretamente decidiu a Magistrada singular – Isto porque, a base de cálculo da verba honorária de sucumbência deve ser a condenação relacionada com o mérito principal da demanda, no caso, a verba fixada a título de compensação pelos danos morais experimentados – Destarte, o custeio do tratamento médico envolvendo o fornecimento de medicamentos e serviços, integra obrigação de fazer a que fora condenado o Bradesco Saúde, não possuindo o credor da obrigação proveito econômico sobre este pedido, consoante o disposto na norma do § 2º do artigo 85 do CPC – De acordo com a referida norma, o custeio do tratamento médico não acresce ao patrimônio do indivíduo a título de proveito econômico. Dessa forma, concluo pelo acerto da decisão que acolheu a impugnação, a fim de expurgar da planilha do exequente o valor do custeio da obrigação de fazer para efeito de cálculo dos honorários sucumbência. – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.”
(TJRJ – AI: 00547550820198190000, Relatora: MARIA REGINA FONSECA NOVA ALVES, Data de Julgamento: 17/03/2020, DÉCIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 2020-03-19)
Com tais razões, impõe-se a reforma parcial da sentença, a fim de majorar o valor da indenização por dano moral para R$ 10.000,00 (dez mil reais) e consignar que os honorários de sucumbência, devidos pela parte ré, devem incidir apenas sobre a obrigação de pagar, excluindo-se portanto, de sua base de cálculo, o conteúdo econômico da obrigação de fazer determinada pelo magistrado precedente.
Nestes termos, REJEITO A PRELIMINAR E DOU PROVIMENTO PARCIAL AOS RECURSOS.
É o voto.
Sala das Sessões, data registrada no sistema.
Zandra Anunciação Alvarez Parada
Juíza Substituta de 2º Grau – Relatora