PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

EMENTA
Direito Processual Civil. Agravo de Instrumento. Recurso contra decisão que concedeu tutela de urgência. Recusa de cobertura de procedimento médico. Plano de saúde. Inadmissibilidade de negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente.

I. Caso em exame
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela de urgência, obrigando o plano de saúde a cobrir procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, em razão da recusa da operadora em fornecer o tratamento necessário ao paciente.

II. Questão em discussão 

 A questão em discussão consiste em saber se a decisão que concedeu tutela de urgência está correta, diante da recusa de cobertura do plano de saúde a procedimento médico prescrito por médico assistente.

III. Razões de decidir 

 A recusa de cobertura de tratamento médico prescrito pelo médico assistente é abusiva, em violação ao Código de Defesa do Consumidor e à natureza cativa do contrato de plano de saúde. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que tal recusa caracteriza ato ilícito, passível de reparação por danos morais.

IV. Dispositivo e tese
Recurso de Agravo de Instrumento não provido, mantendo-se a decisão que concedeu tutela de urgência.
Tese de julgamento: "1. A recusa de cobertura de procedimento médico prescrito por médico assistente por parte de plano de saúde configura prática abusiva e ilícita.

Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil de 2015, arts. 300, 537; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º e 14.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 24/09/2018; STJ, AgInt no REsp 1742092/SP, Rel. Min. Lázaro Guimarães, 18/09/2018.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, pelos motivos expostos no voto do Relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 2 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Vistos.

Tratam os autos de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela Sul América Companhia de Seguro Saúde contra Antomena Maria Lima de Aguiar, irresignada com a decisão proferida pelo Juízo da 12ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos seguintes termos: 

Posto isto, nos termos do disposto nos arts. 294 e 300, do CPC, concedo de forma liminar e inaudita altera pars, a antecipação dos efeitos da tutela cominatória perquirida pelo autor, e determino à SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO DE SAÚDE, que no prazo de 05(cinco) dias, proceda com a liberação para a realização doprocedimento “: 30715059: Cirurgia da coluna via endoscópica 30715091: Descompressão medular 31403336: (3x) - Rizotomia facetaria cervical 30715180: Hernia do disco - Tratamento cirúrgico”, bem como com todos materiais necessários, quais sejam "1DRILL 3.5MM COM PROTECAO, 1DRILL 3.5MM DIAMANTE ,1KIT DE BOMBA 1KIT DE PUNCAO DE DISCO, 1ELETRODO RADIOFREQUENCIA FLEXIVEL DE COAGULACAO, 1GEL ANTIBARREIRA, 1KIT DE RIZOTOMIA DE FACETAS COM 3 AGULHAS" id.469351357), da autora , arcando com todas as despesas do tratamento, incluindo todos os custos de internação, materiais cirúrgicos, bem como honorários particulares da equipe de cirurgia, sob pena de incidir em multa diária que fixo em R$ 10.000.00(dez mil reais), sem prejuízo de outras medidas judiciais tendentes a assegurar a efetividade desta decisão caso se tornem necessárias.

Insurge-se contra a decisão, sob o argumento de que estão ausentes os requisitos para o deferimento da antecipação da tutela. Nomeia como eletivo o procedimento pleiteado e sustenta ainda que foi desfavorável o parecer da Junta Médica.

Pugna pelo provimento do Recurso para que seja revogada a decisão.

A decisão de ID 82487903 indeferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao Recurso.

A Agravada apresentou contrarrazões de ID 83949511, refutando as razões recursais e pugnando pelo improvimento do Recurso.

O Agravo é tempestivo.

O preparo foi efetuado.

É o Relatório que ora submeto aos demais integrantes da Quinta Câmara Cível.

Peço inclusão em pauta de julgamento.

Des. RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO 

 Relator

SC05

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Requisitos de admissibilidade

Pondero, inicialmente, que o Enunciado Administrativo n.º 3 do Superior Tribunal de Justiça determina que os pressupostos de admissibilidade do presente Recurso de Agravo de Instrumento sejam verificados à luz do Código de Processo Civil de 2015, senão vejamos da ementa abaixo:

Enunciado Administrativo nº 3 - Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

Presentes os requisitos de admissibilidade extrínsecos e intrínsecos, conheço do Recurso.

Do mérito

De início, relevante observar que o Agravo de Instrumento é um recurso secundum eventum litis, ou seja, limita-se à análise do acerto ou desacerto do que restou decidido pelo juízo a quo, não sendo lícito à instância revisora antecipar-se ao julgamento do mérito da demanda, sob pena de suprimir um grau de jurisdição.

Como se sabe, o deferimento ou denegação de tutelas antecipadas reside no poder discricionário do julgador, informado pelo princípio do livre convencimento motivado e ocorre após a análise e adequada avaliação dos elementos acostados aos autos, com o escopo de perquirir os requisitos autorizadores da medida. 

Destarte, compete ao órgão revisor o mister da aferição de tais requisitos e reformar a decisão que defere a tutela antecipada somente se for ilegal ou abusiva. 

Em sintonia com o exposto, o doutrinador Humberto Theodoro Júnior assinala com propriedade:

“(...) A matéria transferida ao exame do Tribunal é unicamente a versada no decisório recorrido. Não cabe à instância superior, a pretexto de julgamento do agravo, apreciar ou rever outros termos ou atos do processo”. (in Curso de Direito Processual Civil, vol. I, Rio de Janeiro: Editora Forense, 2007, p.674). 

Somado a isto, convém destacar que de acordo com a sistemática do atual Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (ex vi do art. 300, do CPC).

Registre-se, preliminarmente, que a relação jurídica entre o segurado e o plano de saúde é de consumo, pelo que aplicáveis as disposições protetivas do Código de Defesa do Consumidor.

Tratando-se de plano de saúde, tem o beneficiário o direito de ser prontamente atendido na hipótese de risco a sua saúde, como forma de obter a melhora ou a cura do seu quadro.

Sob este enfoque, saliente-se ser autorizado ao plano de saúde estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o respectivo tipo de tratamento, já que somente o profissional médico tem habilitação para assim prescrever.

No caso concreto, o relatório médico colacionado aos autos da demanda originária atesta que a Agravada é portadora de fortes dores lombares e cervicais, sem melhora com tratamento convencional, pelo que necessita de tratamento cirúrgico.

Ao recusar o tratamento prescrito por médico, fere a operadora do plano de saúde a natureza cativa do contrato, bem como a boa fé contratual, tendo em vista que o beneficiário é frustrado na legítima expectativa de ter o atendimento a sua saúde disponibilizado para o tratamento de sua doença.

Saliente-se ainda que a recusa do procedimento revela-se abusiva, pois atinge a natureza essencial do contrato, consistente em assegurar a saúde do segurado. Deste modo, a operadora do plano de saúde tem o dever de cumprir a avença, garantindo-se o tratamento indicado pelo médico, em nome da boa-fé objetiva, que deve reger todas as relações negociais.

Acerca do tema, o Superior Tribunal de Justiça se manifestou em recentes julgados, entendendo ser eivado de ilicitude o ato de recusa injustificada de procedimento prescrito pelo médico assistente, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. INVIABILIDADE. SÚMULA 83/STJ. 2. DANO MORAL. CABIMENTO. PRECEDENTES DO STJ. 3. MINORAÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO IMPROVIDO.

1. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que caracteriza ato ilícito, passível até mesmo de reparação moral, a recusa injustificada em cobrir exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Incidência do Enunciado n. 83/STJ.

2. A revisão do entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para concluir que a recusa de cobertura não gerou, no caso concreto, lesão a direito de personalidade, exigiria o revolvimento de fatos e provas, procedimento inviável na via eleita, ante a incidência do Enunciado n. 7/STJ.

3. Aplica-se o Enunciado n. 7/STJ também à pretensão de reexame do quantum indenizatório fixado pela origem, sendo tal providência admitida apenas quando o montante for estabelecido em patamar excessivo ou irrisório, situação que não se verifica no caso concreto, em que se fixou o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/09/2018, DJe 27/09/2018) Grifei

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE NULIDADE CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO.

TERMO INICIAL PARA INCIDÊNCIA DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes.

2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

Precedentes.

3. Tratando-se de responsabilidade contratual, é pacífico nesta Corte que os juros moratórios incidem desde a citação do devedor, conforme previsto no artigo 405 do Código Civil de 2002.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp 1742092/SP, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 18/09/2018, DJe 27/09/2018) Grifei

Registre-se que o procedimento carece de perícia judicial, tendo em vista que, em caso de divergência entre a Junta Médica vinculada a operadora de saúde e o profissional habilitado que prescreveu o tratamento, deve vigorar a indicação do especialista que recomendou a terapia.

Nesse sentido, destaque-se o julgado abaixo:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS - NECESSIDADE E URGÊNCIA ATESTADOS PELO PROFISISONAL MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE - REVERSIBILIDADE DA MEDIDA - QUESTIONAMENTO DA EFICÁCIA DA OPTAÇÃO TERAPÊUTICA PELO PLANO DE SAÚDE - NÃO CABIMENTO - DEFERIMENTO DA MEDIDA LIMINAR
- Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, condiciona-se o deferimento da tutela de urgência à demonstração da probabilidade do direito defendido pela parte, assim como da urgência quanto à pretensão formulada e da reversibilidade da medida.
- Conquanto a Resolução Normativa n. 424 da ANS admita que as operadoras de planos de saúde possam estabelecer certo controle ou regulação quanto à utilização de serviços assistenciais, por meio da instauração de juntas médicas, incumbe ao especialista que acompanha o paciente a indicação da opção terapêutica mais adequada a ser realizada no caso concreto, não sendo dada à operadora do plano questionar o risco de insucesso da recomendação feita (AgRg no AREsp 79643/SP, DJe 08/10/2012).
- Constatadas a necessidade e a urgência quanto ao fornecimento do tratamento médico prescrito ao paciente e desconstituída a tese que ensejou a negativa de cobertura por parte do plano de saúde, imperiosa se revela a concessão da tutela de urgência para impor a referida cobertura, haja vista se tratar de medida perfeitamente reversível, mediante indenização por eventuais perdas e danos em caso de improcedência da demanda.  (TJMG -  Agravo de Instrumento-Cv  1.0000.21.105071-1/001, Relator(a): Des.(a) Fernando Lins , 20ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 09/03/2022, publicação da súmula em 10/03/2022)

Diante das considerações acima delineadas, a decisão deve ser mantida por este Juízo.

Conclusão

Ante o exposto e por tudo o mais que dos autos transparece, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Des. RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO

Relator