PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO.  AÇÃO REVISIONAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AUTOGESTÃO. REVISÃO. REAJUSTES ANUAIS. INOBSERVÂNCIA AOS ÍNDICES DA ANS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

No que diz respeito aos acréscimos nas mensalidades, ora impugnados, ao contrário do que ocorre com os planos individuais, a ANS não definiu teto de reajustes anuais para os planos coletivos, de modo que os índices são livremente ajustados.

Contudo, em análise, o que se observa é a ausência de clareza e de critérios a serem utilizados pela operadora de plano de saúde, quando da composição do índice de reajuste, a fim de que sejam bem conhecidos pela parte contratante, quando da apuração dos índices em questão.

De mais a mais, apesar de se tratar de contrato de autogestão a conduta da agravada mostra-se abusiva, à luz dos arts. 423 e 424 do Código Civil, devendo as cláusulas contratuais ambíguas serem interpretadas em favor do aderente.

Não se pode olvidar que o contrato de plano de saúde é um contrato de trato sucessivo, cuja finalidade é proteger a vida humana, não podendo os lucros visados pelas seguradoras em seu ramo de atividades superar este bem jurídico.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo Interno em Apelação n. 8060268-60.2023.8.05.0001, em que são partes, como agravante, CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e como agravada ENEIDA DE ALMEIDA GALVAO.

ACORDAM os Senhores Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, aos dias do mês de do ano de 2024.

Des.(a) Presidente

Desembargador Jatahy Júnior

Relator

Procurador(a) de Justiça

84

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 12 de Novembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de agravo interno interposto por CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL contra a decisão de ID 68195786, que deu provimento ao apelo para anular o reajuste por variação de faixa etária de 67,57%, bem como para revisar os reajustes anuais impugnados e determinar que a apelada recalcule a mensalidade do plano de saúde, de acordo com os índices de atualização autorizados pela ANS de 2013 a 2022, nos anos em que os índices aplicados pela seguradora não tenham sido mais favoráveis à apelante; bem como para determinar a restituição, na forma simples, dos valores excedentes pagos pela apelante a partir dos três anos anteriores ao ajuizamento da ação, acrescidos de correção monetária com base no INPC a partir da data de desembolso de cada parcela, com incidência de juros de 1% ao mês a partir da citação. Por fim, inverteu-se o ônus da sucumbência, ficando arbitrados os honorários de sucumbência em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa atualizado.

Em suas razões (ID 69299671), em apertada síntese, a agravante alega a inexistência de dano grave ou de difícil reparação a justificar o pleito da agravada, inclusive porque se manteve silente quanto aos reajustes por diversos anos, sendo que a legalidade destes foi devidamente confirmada na sentença.

Forte em tais argumentos, requer seja provido o recurso.

A agravada ofereceu contrarrazões ao ID 70830476, pela confirmação integral do decisum hostilizado.

Relatados os autos, inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Salvador, 22 de outubro de 2024.

Desembargador Jatahy Júnior

Relator

84

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Cuida-se de agravo interno interposto por CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL contra a decisão de ID 68195786, que deu provimento ao apelo para anular o reajuste por variação de faixa etária de 67,57%, bem como para revisar os reajustes anuais impugnados e determinar que a apelada recalcule a mensalidade do plano de saúde, de acordo com os índices de atualização autorizados pela ANS de 2013 a 2022, nos anos em que os índices aplicados pela seguradora não tenham sido mais favoráveis à apelante; bem como para determinar a restituição, na forma simples, dos valores excedentes pagos pela apelante a partir dos três anos anteriores ao ajuizamento da ação, acrescidos de correção monetária com base no INPC a partir da data de desembolso de cada parcela, com incidência de juros de 1% ao mês a partir da citação. Por fim, inverteu-se o ônus da sucumbência, ficando arbitrados os honorários de sucumbência em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa atualizado.

A agravante concentra suas razões na assertiva de que inexiste dano grave ou de difícil reparação a justificar o pleito da agravada, inclusive porque esta se manteve silente quanto aos reajustes por diversos anos, sendo que a legalidade destes foi devidamente confirmada na sentença.

In casu, a autora ingressou em juízo arguindo que a agravante vem aplicando reajustes abusivos desde 2013 até 2022, com índices superiores ao divulgado pela ANS.

Os reajustes por faixa etária dos planos coletivos foram objeto de julgamento do Tema Repetitivo 1016, onde foram fixadas as seguintes teses pelo STJ:

TEMA 1016, STJ. Teses firmadas: (a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC; (b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias. (REsp 1.716.113/DF, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Segunda Seção, DJe de 8/4/2022)”

Por sua vez, a tese definida no TEMA 952 do STJ, por sua vez, fixou que “O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.”

Nesta toada, conclui-se que, nos contratos de plano de saúde firmados junto a entidades de autogestão, o reajuste por faixa etária depende da existência de previsão contratual e de base atuarial idônea.

No caso concreto, o reajuste por faixa etária possui previsão na cláusula 24ª do contrato (ID 66653293), cujo teor é o seguinte:

CLÁUSULA 24 - O valor da mensalidade constante na Proposta de Adesão é fixado por faixa etária e será atualizado nas seguintes hipóteses: a) a cada 12 (doze) meses, contados da data de adesão, precedido de comunicação dirigida à ANS, de acordo com as normas regulamentares vigentes à época; e b) com a alteração de idade do PARTICIPANTE que importe mudança de faixa etária.

Parágrafo 1º - Para efeito de classificação, as faixas etárias e as variações percentuais de valores de mensalidades entre elas são as seguintes: a) 0 (zero) a 18 (dezoito) anos de idade; b) 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos de idade, 2,34%; c) 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos de idade, 5,71%; d) 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos de idade, 31,37%; e) 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos de idade, 6,75%; f) 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos de idade, 12,47%; g) 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos de idade, 43,55%; h) 49 (quarenta e nove) a 53 (cinquenta e três) anos de idade, 14,42%; i) 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos de idade, 27,72%; e j) 59 (cinquenta e nove) anos de idade ou mais, 67,57%.

Parágrafo 2º - Os reajustes previstos nesta Cláusula incidirão sobre o valor da última mensalidade paga e somente serão cobrados no mês seguinte ao da respectiva ocorrência.

Contudo, a agravante não logrou comprovar a base atuarial idônea que dê respaldo ao reajuste por faixa etária, elaborados unilateralmente por ela.

Ademais, em relação ao reajuste de mensalidade por faixa etária, a matéria foi afetada à Segunda Seção no pelo REsp n. 1.280.211/PR, em que ficou pacificado o entendimento de que o Estatuto do Idoso, por ser norma cogente, exige sua aplicação imediata sobre todas as relações jurídicas de trato sucessivo e incide, inclusive, nos contratos de plano de saúde firmados anteriores à sua vigência.

Atenta análise da questão decidida no âmbito do STJ conduz à conclusão de que o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que haja previsão contratual, sejam atendidas as normas emanadas pelos órgãos governamentais reguladores e que não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

Da análise dos autos, não houve comprovação da observância de tais requisitos pela demandada, a quem cabe esclarecer os critérios adotados para alcançar, a título de reajuste, o percentual de 67,57% ora impugnado.

Isso porque o precedente obrigatório lavrado pela Corte Superior reconhece que a que o reajuste do plano de saúde, por mudança etária, é ilegal quando ausente previsão contratual neste sentido, que informe ao consumidor prévia e claramente o seu teor, conforme tem sido reconhecido por esta Corte:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. IDOSO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. NULIDADE DO REAJUSTE. ENTENDIMENTO FIXADO EM SEDE RECURSO ESPECIAL REPETITIVO (RESP. Nº 1.568.244 – RJ - tema 952). REAJUSTE ANUAL. PLANO NÃO-ADAPTADO. INAPLICABILIDADE DOS PERCENTUAIS ESTABELECIDOS PELA ANS PARA OS PLANOS SUJEITOS A LEI 9.656/98. No julgamento do recurso especial repetitivo nº 1.568.244 RJ, representativo de controvérsia do tema 952, o STJ fixou a seguinte tese: "O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso."No caso dos autos, verifica-se que a apólice do plano de saúde da parte autora não prevê a incidência de reajuste por mudança de faixa etária, devendo, portanto, ser anulado. Em se tratando de contrato individual celebrado antes da vigência da lei 9.656/98 e não adaptado, não há o que se falar em aplicação dos reajustes anuais divulgados pela ANS. Sentença parcialmente reformada. (Classe: Apelação, Número do Processo: 0376624-48.2013.8.05.0001, Relator(a): ADRIANA SALES BRAGA, Publicado em: 09/10/2020)

APELAÇÃO CÍVEL. REAJUSTE DE PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DA PRETENSÃO DE REPETIÇÃO DO INDÉBITO. PARCIAL ACOLHIMENTO. PRAZO TRIENAL. TEMA 610 DO STJ. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98. REAJUSTE EM RAZÃO DA IDADE. TEMA 952 DO STJ. PERCENTUAL ABUSIVO. REVISÃO DA CLÁUSULA DE REAJUSTE. DEVOLUÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOR DE FORMA SIMPLES. DANO MORAL INEXISTENTE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Acolhe-se parcialmente a preliminar de prescrição da pretensão de repetição do indébito, para reformar a sentença que determinou a devolução dos valores pagos a maior nos 10 anos anteriores ao ajuizamento da ação pois, estando ainda em vigência o contrato de plano de saúde cuja abusividade se pretende declarar, a pretensão de repetição do indébito se submete à prescrição trienal, nos moldes do artigo 206, §3º, IV do Código Civil, conforme consolidou o STJ no julgamento do REsp 1360969/ RS, Tema 610.Por seu turno, no julgamento do Tema nº 952 o STJ firmou o entendimento no sentido de que "O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso." Consta, ainda, no citado precedente que "No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS."No caso concreto, mostra-se abusiva a cláusula contratual do plano de saúde individual, anterior à Lei 9.656/98, que prevê reajustes anuais cumulativos de 5% a partir dos 72 anos, efetivados no mês de aniversário do segurado. A mera discussão acerca da legalidade das cláusulas contratuais e o reconhecimento da abusividade dos reajustes do plano de saúde não enseja o dano moral in re ipsa, sendo imprescindível a sua comprovação, bem como a sua extensão, o que não se verificou no caso concreto. Danos morais afastados. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (Classe: Apelação, Número do Processo: 0507317-18.2016.8.05.0001, Relator(a): MOACYR MONTENEGRO SOUTO, Publicado em: 18/09/2018)

Noutro lanço, a controvérsia girou em torno da legalidade dos reajustes anuais aplicados na apólice da parte autora de 2013 a 2022, conforme a tabela de cálculos de ID 458331762.

Segundo divulgado pela ANS, os índices a serem aplicados aos planos de saúde médico-hospitalares individuais/familiares para os respectivos períodos de 2013 a 2022 foram de 9,04%; 9,65%; 13,55%; 13,57%; 13,55%; 13,55%; 10%, 7,35%, 8,14%, -8,19% e 15,50%.

Decerto, deve-se aplicar ao caso concreto as Resoluções Normativas da ANS, tendo em vista que a Lei nº 9.961/2000 atribuiu à autarquia federal a responsabilidade de controlar os aumentos de mensalidade dos planos de saúde.

No que diz respeito aos reajustes anuais impugnados, aplicados pela operadora a partir de 2013 até 2024, ao contrário do que ocorre com os planos individuais, a ANS não definiu teto de reajustes anuais para os planos coletivos, de modo que os índices são livremente ajustados.

Os contratos de saúde coletivos não se vinculam aos índices expressamente autorizados pela ANS para os contratos individuais, podendo ser ajustados entre as partes em cada caso específico, desde que não se mostrem abusivos, bem como que haja expressa previsão contratual nesse sentido, devendo ser avaliados caso a caso.

Todavia, a Lei n.º 9.656/98, que trata de todos os planos de assistência à saúde, independentemente de ser o contrato coletivo ou individual, prevê que o valor das mensalidades e inscrições será reajustado anualmente, levando-se em conta os índices de elevação de preços observados para cada componente do custo, assim como poderá ser revisto se houver utilização comprovada acima da média normal, acréscimo de novos métodos de elucidação diagnóstica e tratamento ou aumento comprovado dos custos dos serviços contratados que venha a afetar o equilíbrio econômico financeiro do contrato.

Contudo, o que se observa é a ausência de clareza e de critérios a serem utilizados pela operadora, quando da composição do índice de reajuste, a fim de que sejam bem conhecidos pela parte contratante quando da apuração dos índices em questão.

Embora a modalidade do plano seja coletivo empresarial, o aumento exacerbado das mensalidades pode causar danos irreparáveis, ameaçando os direitos à saúde e à vida, por trata-se de questão que envolve atendimento médico.

De mais a mais, apesar de se tratar de contrato de gestão a conduta da agravada mostra-se abusiva, à luz dos arts. 423 e 424 do Código Civil, devendo as cláusulas contratuais ambíguas serem interpretadas em favor do aderente.

Não se pode olvidar que o contrato de plano de saúde é um contrato de trato sucessivo, cuja finalidade é proteger a vida humana, não podendo os lucros visados pelas seguradoras em seu ramo de atividades superar este bem jurídico

Com isto, merece provimento o pedido recursal, para autorizar a aplicação dos índices de atualização autorizados pela ANS, nos anos em que os índices aplicados pela seguradora não tenham sido mais favoráveis à apelante.

Acerca da matéria, a jurisprudência tem se posicionado nos seguintes termos:

PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. INDEFERIMENTO DO PEDIDO DE REDUÇÃO IMEDIATA DAS MENSALIDADES. CORREÇÕES ANUAIS QUE ELEVARAM A MENSALIDADE CERCA DO DOBRO DO VALOR QUE SE OBTERIA PELA ATUALIZAÇÃO SEGUNDO OS ÍNDICES DA ANS. PLANO COLETIVO EMPRESARIAL NÃO SUJEITO AOS ÍNDICES PREVISTOS PELA ANS. PLANO DA AUTORA, CONTUDO, QUE SE QUALIFICA COMO "FALSO COLETIVO", PARA COBRIR APENAS UM NÚCLEO FAMILIAR DE QUATRO VIDAS. CONTRATAÇÃO DE PLANO NITIDAMENTE INDIVIDUAL – PELO SEU ESCOPO E FUNÇÃO ECONÔMICA – COMO PLANO COLETIVO TEM A FINALIDADE DE DRIBLAR E FUGIR DO CONTROLE DE NORMAS COGENTES. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA CONSUMIDOR. LIMINAR CONCEDIDA PARA LIMITAR OS REAJUSTES AOS ÍNDICES DA ANS. RECURSO PROVIDO(TJSP; Agravo de Instrumento 2055151-19.2020.8.26.0000; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/04/2020; Data de Registro: 24/04/2020).

AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE ENDOMETRIOSE (MIOMA). NECESSIDADE DE CIRURGIA. MEDIDA LIMINAR DEFERIDA PARA OBRIGAR FORNECIMENTO DE MATERIAL IMPRESCINDÍVEL AO PROCEDIMENTO. “FIO GUIA – PTFE”. PRESENÇA DOS REQUISITOS INERENTES AO ART. 300, CPC. URGÊNCIA DA PROVIDÊNCIA. AUSÊNCIA DE INDÍCIOS DE LEGITIMIDADE DA CONDUTA DO AGRAVANTE. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1.Na esteira do art. 300 do CPC, pode haver concessão de tutela antecipatória quando configurados os requisitos de urgência, i.e., na existência de “elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”, sendo certo que a combinação de tais requisitos é imprescindível para o deferimento da providência. 2. Analisado o caso concreto, indiscutível a urgência da medida, porquanto a demanda é voltada à obtenção de material exigido para embolização precedente ao procedimento cirúrgico, orientado à terapia de moléstia que acomete a autora, diagnosticada com endometriose, sendo certo que, na oportunidade do requerimento, suportava dores abdominais e sangramento anormal. 3. Ademais, provável o acolhimento da pretensão autoral, na forma da jurisprudência pátria, porquanto inexiste motivação razoável para denegação de material imprescindível ao procedimento pré-cirúrgico (embolização), tendo em vista que não compete ao Plano de Saúde interferência no âmbito do tratamento, uma vez coberta a terapia necessária ao cuidado da paciente. (Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8012142-84.2020.8.05.0000, Relatora: Desa. MARCIA BORGES FARIA, Publicado em: 06/08/2020).

Nesta toada, deve ser afastada a onerosidade excessiva das mensalidades do plano contratado.

Ademais, reconhecida a ilegitimidade das cobranças realizadas, cabível a condenação da acionada à restituição, na forma simples, dos valores excedentes pagos pela parte autora a partir dos últimos três anos que antecederam a propositura da demanda, a ser acrescida de correção monetária com base no INPC a partir da data de desembolso de cada parcela, e com incidência de juros de 1% ao mês a partir da citação (art. 406 do CC/2002 c/c o 161, § 1º, do CTN).

Diante do exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao agravo interno.

Salvador, de de 2024.

Desembargador Jatahy Júnior

Relator

84