DIREITO CIVIL E CONSTITUCIONAL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SAÚDE. PLANSERV. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 

I. CASO EM EXAME 

1. Agravo interno interposto pelo Estado da Bahia contra decisão monocrática que negou provimento à apelação, mantendo a sentença de procedência parcial. O caso trata de beneficiária do PLANSERV, idosa e portadora de Mieloma Múltiplo (CID C90.0), a quem foi negada a cobertura de Transplante Autólogo de Medula Óssea (TMO). 

2. O Estado sustenta a legalidade da negativa baseada em exclusão expressa no Regulamento do Plano (Decreto Estadual nº 9.552/05) e a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão (Súmula 608 do STJ). 

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 

3. Cinge-se verificar se a ausência de previsão em decreto regulamentar afasta a obrigação de custeio de procedimento vital para paciente oncológico. 

III. RAZÕES DE DECIDIR 

4. O direito à vida e à saúde possui matriz constitucional (arts. 6º e 196 da CF/88), sobrepondo-se a limitações administrativas ou regulamentares de planos de assistência que visam, por natureza, a preservação da integridade física do segurado. 

5. A indicação médica para o transplante foi corroborada pela Nota Técnica do NAT-JUS (ID 87919289), que atestou a urgência e a adequação do tratamento. A recusa do plano de saúde, sob alegação de falta de cobertura contratual, é abusiva quando o procedimento é essencial para evitar o óbito ou progressão irreversível da doença. 

6. Embora o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos planos de autogestão (Súmula 608 do STJ), a relação jurídica permanece submetida aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos no Código Civil (arts. 421 e 422). 

IV. DISPOSITIVO E TESE 

7. Recurso não provido.  

8.Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de transplante de medula óssea por plano de autogestão sob alegação de exclusão em decreto regulamentar, quando demonstrada a necessidade vital do tratamento. 2. A inaplicabilidade do CDC não afasta a incidência dos deveres de boa-fé e proteção à vida decorrentes do Código Civil e da Constituição Federal. 

  

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, 196; CC/2002, arts. 421, 422; CPC/2015, art. 1.021, § 4º; Decreto Estadual nº 9.552/05, art. 16, XXII. 

Jurisprudência relevante citada: (TJ-BA - Apelação / Reexame Necessário: 05741842220188050001, Relator.: CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/04/2024) (TJ-BA - Apelação: 05083580620188050274, Relator.: ROLEMBERG JOSE ARAUJO COSTA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 14/05/2024) 

  

ACÓRDÃO 

  

Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo Interno nº 8004709-52.2024.8.05.0141, em que figuram como Agravante ESTADO DA BAHIA e como Agravado ROSELI SANTOS ARRUDA. 

 

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao agravo interno interposto, mantendo a decisão monocrática em sua integralidade, nos termos do voto do relator. 

 

Salvador, data registrada em sistema. 

DES. RICARDO REGIS DOURADO   

Relator  

(RRD9) 

Trata-se de Agravo Interno interposto pelo ESTADO DA BAHIA contra a decisão monocrática de ID 93882358, que negou seguimento ao recurso de Apelação Cível manejado pelo ora Agravante, mantendo integralmente a sentença que determinou o custeio de Transplante Autólogo de Medula Óssea (TMO) à segurada ROSELI SANTOS ARRUDA SILVA. 

Em suas razões recursais (ID 94669250), o Agravante sustenta, em apertada síntese a legalidade estrita da negativa, fundamentada no art. 16, inciso XXII, do Decreto Estadual nº 9.552/05 e na Lei Estadual nº 9.528/05, que excluem transplantes da cobertura do PLANSERV; e a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar o PLANSERV de sistema de autogestão, invocando a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça; 

Pugna pela retração da decisão ou pelo provimento do agravo pelo Colegiado. 

A Agravada apresentou contrarrazões (ID 96391973). 

É o relatório.  

Inclua-se o feito em pauta de julgamento.

Salvador, data registrada em sistema. 

DES. RICARDO REGIS DOURADO   

Relator  

(RRD9)

O recurso é tempestivo e atende aos requisitos formais de admissibilidade previstos no art. 1.021 do CPC. A controvérsia reside em verificar se a decisão monocrática recorrida andou bem ao manter a condenação do Estado à cobertura de transplante de medula óssea, a despeito da tese de exclusão regulamentar e da natureza de autogestão do PLANSERV. 

A solução da lide exige o sopesamento entre normas de hierarquia distinta. De um lado, o Agravante invoca dispositivos infraconstitucionais e infralegais (Lei 9.528/05 e Decreto 9.552/05). De outro, a decisão agravada fundou-se nos princípios constitucionais da Dignidade da Pessoa Humana (art. 1º, III, CF), do Direito à Saúde (arts. 6º e 196, CF) e nos deveres anexos de Boa-Fé Objetiva (art. 422, CC). 

Sob o prisma da interpretação sistemática, não se pode ler uma cláusula de exclusão regulamentar de forma isolada do escopo precípuo do contrato de assistência à saúde. Se o plano se propõe a tratar a patologia (Mieloma Múltiplo), não pode eleger o método de cura, especialmente quando este é o único eficaz, e excluí-lo por conveniência administrativa, sob pena de esvaziar o objeto principal da avença. 

Os fatos narrados e provados são contundentes. A Agravada é idosa e luta contra um Mieloma Múltiplo (CID C90.0). O relatório médico (ID 87919284) é explícito ao afirmar que o atraso na liberação do TMO aumenta o risco de progressão da doença e diminui drasticamente a sobrevida da paciente. 

Ainda, a Nota Técnica do NAT-JUS (ID 87919289), confirmou a indicação técnica, a urgência e a adequação do tratamento ao quadro clínico da autora. Ignorar tal evidência em favor de uma leitura cega de um decreto estadual seria abdicar da função jurisdicional de proteção à vida. 

Na esteira do quanto decidido monocraticamente: 

In casu, restou demonstrado a necessidade de a autora realizar o procedimento pleiteado, conforme prescrito pelo médico especialista (ID n. 87919284), através dos relatórios médicos e documentação anexadas aos autos.   

Como bem ponderou o juízo sentenciante:  

  

Ocorre que, apesar da ausência de cobertura contratual, é certo que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece a cobertura obrigatória do procedimento em questão para os planos de saúde (RN Nº 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 202). Nesse sentido, inclusive, a Nota Técnica do Natjus: 

Conclusão: (...) Apesar de não estar incluído na cobertura assistencial do Planserv, o Transplante Autólogo de Medula Óssea possui cobertura assistencial obrigatória para portadores de mieloma múltiplo com idade igual ou inferior a 75 anos (situação em que se enquadra a autora), conforme as normas vigentes da ANS. Trata-se de procedimento de alto custo, estimado em R$ 300.000,00. (g.n.) 

Nesse contexto, é de se destacar que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) consiste em uma listagem que estabelece a cobertura mínima obrigatória a ser assegurada pelos planos de saúde no Brasil. Sua finalidade é garantir aos beneficiários o acesso a um conjunto essencial de exames, consultas, terapias e tratamentos indispensáveis à promoção, preservação e recuperação da saúde, assegurando, assim, um padrão mínimo de atendimento pela rede suplementar. 

Importa esclarecer que, embora a legislação consumerista não se aplique aos contratos de plano de saúde estruturados sob a modalidade de autogestão, tal exclusão não afasta a necessária observância das normas de Direito Civil, cujas disposições contratuais são tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente no que tange à boa-fé objetiva e aos deveres anexos dela decorrentes, como lealdade, cooperação e transparência na execução do contrato. 

Negar, nesse contexto, acesso a terapias e/ou procedimentos indispensáveis ao usuário, previstas em rol que possui tal natureza mínima, com pertinência técnica amplamente comprovada, sob o fundamento de ausência de cobertura contratual, data vênia, viola claramente a boa-fé contratual e acaba por esvaziar, por completo, o objeto do contrato, que é a proteção à saúde. 

Este é o entendimento do Tribunal de Justiça da Bahia: 

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA n. 0574184-22.2018.8 .05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: ESTADO DA BAHIA Advogado (s): APELADO: ORLANDO DA COSTA Advogado (s):JACQUELINE DIAS LEAL, WAGNER VELOSO MARTINS ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA AUTÓLOGO . PLANSERV. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE . VIOLAÇÃO À FINALIDADE DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DO SEGURADO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA . MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Na hipótese, o apelado portador de Mieloma Múltiplo lgG lambda ISS 2DS IIIB I, com diagnostico em agosto de 2018, necessita de TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA AUTÓLOGO, para que assim possa ter êxito em sua recuperação . 2. No presente caso, não se discute a necessidade de realização do tratamento de transplante de medula óssea, vez que limita-se o Estado da Bahia a propugnar que não há previsão contratual à respectiva cobertura, o por consequência, afastaria qualquer dever de indenizar, tendo em vista a inexistência de ato ilícito. 3. A conduta do apelante, consubstanciada na negativa de cobertura securitária, revestiu-se de abusividade/ilegalidade por comprometer a própria finalidade do contrato celebrado entre as partes, qual seja, o acesso à saúde, e por violar o dever de boa-fé e a função social do contrato . 4. Assim, constatada a necessidade do tratamento indicado por profissional especialista, para melhoria da saúde do segurado, não pode o plano furtar-se ao cumprimento de sua obrigação de prestar assistência à saúde dos seus beneficiários. 5. SENTENÇA MANTIDA . RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0574184-22.2018 .8.05.0001, em que figuram como apelante ESTADO DA BAHIA e como apelada ORLANDO DA COSTA. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, em recurso conhecido e não provido, nos termos do voto do relator . Presidente Des. Cássio Miranda Relator Procurador (a) de Justiça 06 

(TJ-BA - Apelação / Reexame Necessário: 05741842220188050001, Relator.: CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/04/2024) 

  

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0508358-06.2018.8 .05.0274 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: ESTADO DA BAHIA Advogado (s): APELADO: MARIA ELISA NEVES DE OLIVEIRA Advogado (s):JHENIPHER BARBOSA DAS CHAGAS ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANSERV. PLANO DE AUTOGESTÃO . INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLASMOCITOMA EM COLUNA TORÁCICA. TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA . APLICABILIDADE DO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ. RECUSA INDEVIDA. OFENSA AO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA. DANOS MORAIS . OCORRÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0508358-06 .2018.8.05.0274 em que figura como apelante o ESTADO DA BAHIA e apelada MARIA ELISA NEVES DE OLIVEIRA . ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto do relator. 

(TJ-BA - Apelação: 05083580620188050274, Relator.: ROLEMBERG JOSE ARAUJO COSTA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 14/05/2024) 

  

Ademais, o Estado insiste que a inaplicabilidade do CDC (Súmula 608/STJ) daria ao PLANSERV carta branca para excluir qualquer procedimento. Tal tese é um equívoco hermenêutico. 

O afastamento do CDC apenas impede a aplicação das facilidades processuais e substantivas próprias da lei consumerista (como a inversão automática do ônus da prova), mas não retira o contrato da órbita do Código Civil. Os artigos 421 e 422 do CC impõem a função social do contrato e a boa-fé objetiva. Negar o único tratamento capaz de salvar a vida de uma segurada que contribui regularmente para o plano viola frontalmente a expectativa legítima do contratante e a boa-fé que deve reger as relações jurídicas. 

Pelo exposto, o voto é no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao Agravo Interno, mantendo a decisão monocrática que confirmou a sentença em todos os seus termos. 

É como voto. 

Publique-se. Intime-se. 

Salvador, data registrada em sistema. 

  

  

DES. RICARDO REGIS DOURADO 

RELATOR 

(RRD9)