PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ6

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. TRATAMENTO PARA OBESIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. CUSTO DO TRATAMENTO. PROVEITO ECONÔMICO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de apelações cíveis simultâneas interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a operadora de plano de saúde a custear tratamento de internação para obesidade e a pagar indenização por danos morais.

2. A operadora Ré recorre arguindo, preliminarmente, cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide e, no mérito, a legalidade da recusa de cobertura. A Autora, por sua vez, apela pleiteando a autorização para internações mensais preventivas e a alteração da base de cálculo dos honorários sucumbenciais.

II. Questão em discussão

3. As questões em discussão consistem em saber se: (i) há cerceamento de defesa quando a parte, previamente intimada, manifesta desinteresse na produção de novas provas, operando-se a preclusão; (ii) é legítima a recusa de cobertura de tratamento para obesidade, com expressa indicação médica, sob o fundamento de não constar no rol da ANS; (iii) a cobertura assistencial deve se estender a internações preventivas para evitar a recidiva da doença; e (iv) o custo do tratamento médico integra o conceito de proveito econômico para fins de fixação da base de cálculo dos honorários advocatícios.

III. Razões de decidir

4. Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa. A manifestação expressa da parte pela não produção de outras provas acarreta a preclusão lógica do seu direito de arguir a nulidade do julgamento antecipado, sob pena de violação ao princípio da boa-fé processual (venire contra factum proprium). O juiz, como destinatário final da prova, pode indeferir diligências inúteis ou protelatórias, nos termos do art. 370 do CPC.

5. A recusa de cobertura do tratamento para obesidade, devidamente prescrito pelo médico assistente, revela-se abusiva. O rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, não podendo a operadora de plano de saúde limitar as opções terapêuticas indicadas como necessárias à saúde e à vida do beneficiário. A conduta da Ré viola a função social do contrato e as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor.

6. O pleito de autorização para internações mensais preventivas não prospera, pois se baseia em evento futuro e incerto (possível reincidência da doença), sem amparo em laudo médico atual que ateste sua necessidade e imprescindibilidade.

7. Assiste razão à Autora quanto à base de cálculo dos honorários. Em ações de obrigação de fazer cujo objeto é o custeio de tratamento de saúde, o proveito econômico obtido pela parte vencedora, previsto no art. 85, § 2º, do CPC, não se restringe ao valor da indenização por danos morais, mas engloba, precipuamente, o custo integral do tratamento que a operadora foi compelida a arcar.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso da Autora conhecido e parcialmente provido. Recurso da Ré conhecido e desprovido, com majoração dos honorários sucumbenciais.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento para obesidade com expressa indicação médica, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS, que possui natureza exemplificativa. 2. Em ações de obrigação de fazer que versem sobre o custeio de tratamento de saúde, a base de cálculo dos honorários de sucumbência deve corresponder ao proveito econômico obtido, compreendido como a soma da indenização por danos morais e do valor integral do tratamento médico.“

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º 8065980-31.2023.8.05.0001, da comarca de Salvador, sendo Recorrentes e Recorridos DANIELA DE JESUS SILVA e CENTRAL NACIONAL UNIMED.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER AMBAS APELAÇÕES, DANDO-SE PARCIAL PROVIMENTO ao recurso interposto pela parte Autora e NEGANDO-SE PROVIMENTO ao recurso interposto pela parte Acionada, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões,      de                    de 2025.

PRESIDENTE

DES. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE

Relator

Procurador(a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 30 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ6

Trata-se de APELAÇÕES SIMULTÂNEAS interpostas por DANIELA DE JESUS SILVA e por CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL em face da sentença (ID 88443923), integrada pela decisão dos embargos de declaração (ID 88443931), proferida no Juízo da 6ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou parcialmente procedente o pedido para confirmar a tutela de urgência e condenar a ré a custear a internação da Autora em clínica especializada no tratamento de obesidade, limitado a 210 dias, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 e das custas processuais e honorários sucumbenciais fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais (ID 88443933), a Apelante DANIELA DE JESUS SILVA defende a necessidade de reforma da sentença vergastada para que seja autorizada a manutenção do tratamento, após o internamento inicial, por 02 (dois) dias ao mês para prevenção da recidiva e para que os honorários advocatícios sejam fixados em 10% sobre o valor total da condenação, que deve incluir o valor despendido com o tratamento de saúde, além dos danos morais.

Sustenta, em síntese, a necessidade de manutenção do tratamento de forma contínua, por meio de reinternações mensais, para evitar a reincidiva da obesidade, por se tratar de doença crônica. Argumenta que a limitação temporal do tratamento é vedada pela Lei nº 9.656/98 e pela Súmula 302 do STJ, devendo a duração ser determinada pelo médico assistente.

Defende, ainda, que os honorários de sucumbência devem incidir sobre o valor total da condenação, que compreende não apenas a indenização por danos morais, mas também o proveito econômico obtido com a obrigação de fazer, ou seja, o custo integral do tratamento de saúde, conforme o art. 85, § 2º, do CPC e jurisprudência consolidada do STJ.

Em suas razões recursais (ID 88443934), a Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL pugna pela reforma da sentença para que os pedidos autorais sejam julgados totalmente improcedentes.

Argui, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ante a não realização de perícia médica e a ausência de colheita do depoimento pessoal da parte Autora, provas que considera indispensáveis para a elucidação dos fatos.

No mérito, alega a ausência de obrigatoriedade de custeio do tratamento, por não haver previsão contratual e por não se enquadrar como procedimento de urgência ou emergência, mas sim eletivo. Sustenta a ineficácia do tratamento por internação a longo prazo, defendendo a adequação do tratamento ambulatorial multidisciplinar oferecido em sua rede credenciada. Aduz que a clínica indicada pela Autora possui características de SPA de luxo e que a imposição de custeio gera onerosidade excessiva e desequilíbrio contratual. Por fim, questiona o valor dos honorários advocatícios, pugnando pela sua fixação por apreciação equitativa, em caso de manutenção da condenação.

Em contrarrazões (ID 88443939), a Autora/Apelada DANIELA DE JESUS SILVA rebate os argumentos da Ré/Apelante, defendendo a desnecessidade de perícia médica e a regularidade do julgamento antecipado. Reafirma a obrigatoriedade de cobertura do tratamento para obesidade mórbida, inclusive sob o regime de internação, conforme a legislação e o rol da ANS, além de precedentes do STJ e do STF. Sustenta a natureza médica da clínica indicada e o cabimento da base de cálculo dos honorários advocatícios sobre o valor integral da condenação, pugnando pelo não provimento do apelo da ré e pela majoração dos honorários recursais.

Em contrarrazões (ID 88443940), a Acionada/Apelada CENTRAL NACIONAL UNIMED reitera as teses de seu apelo, afirmando a ausência de obrigatoriedade de custeio do tratamento por se tratar de procedimento eletivo, a inadequação e ineficácia da internação em clínica de alto padrão com características de SPA, e o desequilíbrio contratual gerado. Insiste na necessidade de produção de prova pericial e defende a improcedência dos pedidos da Autora, inclusive no que tange à manutenção do tratamento e à base de cálculo dos honorários, pugnando pelo não provimento do recurso da Acionante.

É O RELATÓRIO, com o qual restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento (CPC, art. 931), destacando a possibilidade de sustentação oral na espécie, ex vi dos artigos 937 do CPC e 187, I, do RITJBA.

Salvador, data registrada em sistema.

DES. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE

 Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ6

Os recursos preenchem os requisitos de admissibilidade e devem ser conhecidos

A Ré, ora Apelante, suscita a nulidade do julgado por cerceamento de defesa, ao argumento de que o julgamento antecipado da lide obstou a produção de prova pericial, essencial ao deslinde da controvérsia. A preliminar, contudo, não merece prosperar.

Compulsando-se os autos, verifica-se que, por meio do despacho de ID 88443555, o juízo a quo oportunizou às partes, de forma clara e inequívoca, a indicação das provas que pretendiam produzir, justificando-as. Em resposta, a própria Apelante, na petição de ID 88443559, manifestou-se expressamente nos seguintes termos: "...não há mais provas a serem produzidas além das que já foram acostadas aos autos.".

Tal manifestação denota a inequívoca aquiescência com o encerramento da fase instrutória, operando-se a preclusão lógica sobre o direito de pleitear a produção de novas provas. A preclusão, como cediço, é o instituto processual que visa garantir a segurança jurídica e a celeridade do processo, impedindo que as partes pratiquem atos processuais fora do momento oportuno ou de forma contraditória aos seus atos anteriores.

A conduta da Apelante, ao alegar em sede recursal a necessidade de uma prova da qual abdicou expressamente no momento processual adequado, configura comportamento contraditório, vedado pelo princípio da boa-fé processual que deve nortear a conduta das partes em juízo (venire contra factum proprium).

Ademais, o juiz é o destinatário final da prova, cabendo-lhe, nos termos do artigo 370 do Código de Processo Civil, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito e indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

No caso em tela, a magistrada sentenciante entendeu que os documentos coligidos aos autos, em especial os relatórios médicos, eram suficientes para formar seu convencimento, o que, somado à expressa desistência da produção probatória pela Ré, torna o julgamento antecipado da lide medida absolutamente legítima e legal.

Destarte, rejeito a preliminar de cerceamento de defesa.

Superada a questão prefacial, passa-se à análise meritória de ambos os apelos.

A Autora/Apelante postula a reforma da sentença em dois pontos: a autorização para internação mensal preventiva e a que a base de cálculo dos honorários sucumbenciais inclua o custo do tratamento sub judice.

O pleito de autorização para internações mensais de dois dias, com o objetivo de prevenir a recidiva da obesidade, não encontra amparo no conjunto probatório dos autos. O direito à cobertura de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de uma patologia atual e a correspondente indicação médica para a sua cura ou controle.

No caso vertente, o tratamento deferido na sentença visou combater o quadro de obesidade então diagnosticado. A pretensão de estender, de forma indefinida, a obrigação da operadora para cobrir internações preventivas, fundadas em um evento futuro e incerto — a eventual reincidência da doença —, extrapola os limites da obrigação contratual e legal. O Poder Judiciário não pode proferir decisões condenatórias com base em meras conjecturas ou hipóteses.

Caso, no futuro, a Autora venha a necessitar de novo tratamento, deverá obter a devida prescrição médica que ateste a sua necessidade, momento em que poderá, se for o caso, postular a respectiva cobertura. No presente momento, contudo, inexiste nos autos qualquer relatório médico que justifique a imprescindibilidade de internações mensais como "manutenção" do tratamento já realizado.

Portanto, neste ponto, a sentença deve ser mantida.

Assiste razão à Autora/Apelante no que tange à base de cálculo da verba honorária.

A sentença fixou os honorários em 10% sobre o "valor da condenação", o que, em uma interpretação restritiva, poderia abranger apenas o valor da indenização por danos morais. Contudo, em ações que envolvem obrigação de fazer, como o custeio de tratamento médico, o proveito econômico obtido pela parte vencedora não se limita à verba indenizatória, englobando, precipuamente, o valor do próprio tratamento que a operadora de saúde foi compelida a arcar.

O § 2º do artigo 85 do Código de Processo Civil é claro ao estabelecer a ordem de grandeza para a fixação dos honorários:

Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.

§ 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos:

I - o grau de zelo do profissional;

II - o lugar de prestação do serviço;

III - a natureza e a importância da causa;

IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.

Este Egrégio Tribunal de Justiça da Bahia possui o entendimento alinhado com o Superior Tribunal de Justiça de que o custo do tratamento médico constitui o proveito econômico sobre o qual deve incidir a verba honorária. Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONDENAÇÃO EM OBRIGAÇÃO DE FAZER. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO. VALOR QUE ABRANGE O TRATAMENTO MÉDICO INDEVIDAMENTE RECUSADO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Nas decisões que reconheçam o direito à cobertura e/ou ao reembolso de tratamento médico, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre a condenação à obrigação de fazer, consubstanciada no valor da cobertura indevidamente negada. Incidência da Súmula n.º 568 do STJ. 2. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2106597 SP 2023/0393830-2, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 26/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/02/2024) (grifos aditados).

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – OBESIDADE MÓRBIDA – INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO – COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PLANO DE SAÚDE - DIREITO À SAÚDE E À VIDA CONSTITUCIONALMENTE PROTEGIDOS - APLICAÇÃO, AO CASO, DO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA E AOS DEMAIS DISPOSITIVOS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS –CUSTO DO TRATAMENTO – QUANTIA CERTA E LÍQUIDA – PROVEITO ECONÔMICO DA CAUSA FACILMENTE IDENTIFICÁVEL – INCIDÊNCIA DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO NA FORMA DO ARTIGO 85, § 2º, DO CPC – JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. 1. São abusivas as cláusulas contratuais que limitam a cobertura do atendimento médico. 2. O consumidor adimplente tem direito de receber o tratamento médico mais eficiente para o pronto restabelecimento de sua saúde, posto que as normas consumeristas definem que o contrato de seguro de saúde deve ser interpretado para si da forma mais benéfica. 3. O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA já firmou posicionamento no sentido de que mostram-se abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente vez que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. 4. Não merece reforma a sentença que, com base em indicação médica, determinou o custeio, por parte da seguradora, da internação da paciente em clínica para tratamento de obesidade. 5. Na forma do artigo 85, § 2º, do CPC, sendo possível aferir o proveito econômico da condenação – tratamento médico realizado – devem os honorários advocatícios serem fixados sobre o mesmo a ser apurado em sede de liquidação com apuração do efetivo valor pago pelo devedor. 6. Percentual que se fixa em 15% (quinze por cento) do valor do tratamento da parte autora, em favor da mesma, já levando em conta a sucumbência da parte acionada, na forma do art. 85, § 11º, do CPC. 7. Apelo da ré desprovido. Recurso da autora provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8071332-09.2019.8.05.0001, em que figuram como apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e outros e como apelada GILVAN SANTOS REIS e outros. ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia em NEGAR PROVMENTO ao recurso de apelação da ré e DAR PROVIMENTO ao recurso adesivo da parte autora, nos termos do voto do relator. Salvador,. (TJ-BA - Apelação: 80713320920198050001, Relator.: MAURICIO KERTZMAN SZPORER, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/03/2024) (grifos aditados).

APELAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. PLANSERV. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO CONTRA MELANOMA. SOLICITAÇÃO MÉDICA QUE INDICA RISCO DE PROGRESSÃO DE DOENÇA. TRATAMENTO COM COBERTURA OBRIGATÓRIA. ARTIGO 12, II, g, DA LEI Nº. 9.656/98. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS CALCULADOS SOBRE A TOTALIDADE DA CONDENAÇÃO, O QUE INCLUI O VALOR DO TRATAMENTO DISPENSADO. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. Calha ressaltar que o artigo 12, II, g, da Lei nº. 9656/98, garante a cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. Havendo cobertura contratual para a moléstia que acometeu a beneficiária do plano de saúde, não cabe ao plano interferir na decisão técnica de indicação do melhor tratamento, restando, portanto, patente a abusividade da negativa do tratamento prescrito por profissional habilitado. No que atine à indenização por danos morais, o entendimento jurisprudencial assente é no sentido de que a injusta recusa de cobertura ao tratamento médico necessário enseja a reparação por danos morais, tendo em vista que tal fato agrava a situação de fragilidade, inclusive psíquica, em que se encontra o consumidor. Nestas circunstâncias, ainda à luz dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e levando-se em consideração as características do caso concreto, tem-se por adequado e justo o aumento do valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais). Registre-se que essa quantia atende a exigência de proporcionalidade entre o ato lesivo e o dano moral sofrido. Isso dado que, conforme demonstra a prova produzida nos autos, a autora, idosa, necessitava receber a medicação solicitada pelo médico assistente, uma vez que apresentou uma recidiva de câncer de pele, não sendo mais indicada a realização de cirurgia. Deste modo, não há que se olvidar que a negativa do réu incrementou o sofrimento da paciente, bem como postergou o início imediato do tratamento. O segundo ponto de irresignação foi a base de cálculo dos honorários sucumbenciais. No caso dos autos, o apelado foi obrigado a custear o tratamento da autora, logo, não há como se afastar a natureza condenatória da determinação judicial de obrigação de fazer. Ademais, a obrigação deferida possui um montante econômico aferível, tendo em vista que a operadora foi obrigada a pagar pelo tratamento médico, sendo tal valor passível de liquidação sem maiores dificuldades. Destarte, não subsiste razão para afastar do gênero valor da condenação a quantia dispendida pelo requerido no custeio do tratamento médico ofertado a paciente. Logo, deve ser a sucumbência calculada sobre o valor da cobertura securitária indevidamente negada, especialmente quando a obrigação de fazer tem conteúdo econômico aferível, qual seja, o valor do tratamento médico negado pela operadora requerida, bastando meros cálculos, além do valor da condenação por danos morais. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8017058-94.2023.8.05.0150 em que figura como apelante VALDIR SILVA DE ASSIS e apelado ESTADO DA BAHIA, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto do Relator. Salvador,. (TJ-BA - Apelação: 80170589420238050150, Relator.: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR, Data de Julgamento: 17/06/2024, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/08/2024) (grifos aditados).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. MAMOPLASTIA REDUTORA. DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. AUTORA DIAGNOSTICADA COM HIPERTROFIA MAMÁRIA. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MAMOPLASTIA REDUTORA DE CARÁTER REPARADOR. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. INCIDÊNCIA DO CDC (SÚMULAS Nº 100 DESTA CORTE E 608 DO STJ). RECUSA DE COBERTURA QUE IMPLICA PATENTE VIOLAÇÃO AOS ARTS. 14 E 51, IV E § 1º DO CDC. LEI Nº 14.454/22. ROL EXEMPLIFICATIVO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. IN RE IPSA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES. DANO MORAL CARACTERIZADO. VERBA COMPENSATÓRIA QUE DEVE CUMPRIR SUA FUNÇÃO PUNITIVO-PEDAGÓGICO. RAZOABILIDADE NA FIXAÇÃO DO QUANTUM EM R$ 10.000 (DEZ MIL REAIS). HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO. VALOR QUE ABRANGE O TRATAMENTO MÉDICO INDEVIDAMENTE RECUSADO. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8016867-45.2022.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como apelada LUANA MARIA CORREIA SANTANA DOS SANTOS. ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. Salvador,. (TJ-BA - Apelação: 80168674520228050001, Relator.: JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA, Data de Julgamento: 14/06/2023, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/02/2024) (grifos aditados).

Desta forma, a sentença merece reforma neste capítulo, para que fique expressamente consignado que a base de cálculo dos honorários de sucumbência é o valor da condenação, entendido este como a soma da indenização por danos morais com o valor total despendido pela Ré para o custeio do tratamento médico da Autora, a ser apurado em fase de liquidação de sentença.

O recurso da Ré não comporta provimento.

A relação jurídica entre as partes é inequivocamente de consumo, atraindo a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor. A recusa da operadora em custear o tratamento de internação para obesidade, devidamente prescrito pelo médico que acompanha a paciente, revela-se abusiva.

É pacífico na jurisprudência pátria que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui referência básica para a cobertura assistencial, não possuindo natureza taxativa. Havendo expressa indicação médica, fundamentada na condição clínica do paciente, a negativa de cobertura se afigura ilegítima, por colocar em risco o próprio objeto do contrato: a preservação da saúde e da vida do segurado.

A tese defensiva sustentada pela apelante, desde a contestação, é de que o procedimento não encontra amparo nem no âmbito contratual, nem no âmbito legal, haja vista não se tratar de cobertura obrigatória pela ANS.

Nesse sentido, a prova documental apresentada autoriza a confirmação do direito da apelada, em harmonia, inclusive, com o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte. 3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art. 130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial. 4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). 5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA. 6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física. 7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada. 8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor. 10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido. (STJ - RECURSO ESPECIAL Nº 1.645.762 - BA (2016/0237735-7) - MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA – Terceira Turma – J, 12.12.2017).

Prossigo, ainda, integrando como razão de decidir neste julgamento, a fundamentação do Eminente Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, no citado REsp 1.645.762/BA:

“A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ao regulamentar o tema na RN nº 167/2008, dispôs que "o tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial devendo ser assegurado e realizado, preferencialmente, por equipe multiprofissional, em nível ambulatorial" (art. 8º, caput). No entanto, "em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como, hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES" (art. 8º, parágrafo único).

Ademais, reproduziu a exclusão assistencial na hipótese de simples redução de peso com a finalidade estética. Confira-se:

"Art. 13. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as exclusões assistenciais previstas no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998, observando-se as seguintes definições: (...) IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;"

"Art. 15. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos em unidade hospitalar definidos na Lei 9.656, de 1998, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso V deste artigo e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, observadas as seguintes exigências: (...) § 3º Para fins de aplicação do caput deste artigo é permitida a exclusão, de acordo com o art. 10 da Lei 9656, de 1998, dos seguintes itens: I - tratamentos para redução de peso em clínicas de emagrecimento, spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;"

Posteriormente, a partir da edição da RN ANS nº 211/2010, a redação da norma foi aperfeiçoada, fazendo-se referência à vedação de tratamentos estéticos em SPAs, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais. Retirou-se, assim, as clínicas de obesidade, aceitando-se a distinção existente entre estas e aquelas. Tal texto foi mantido na RN ANS nº 338/2013 e na RN ANS nº 387/2015 (atualmente em vigor), valendo reproduzir o art. 20, § 1º, IV, dessa última:

"Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998. § 1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (...) IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;

Nesse contexto, fica evidenciada que a restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreveu-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPAs, clínicas de repouso ou estâncias hidrominerais, não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida, que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física.

Logo, não foi vedada a internação em clínica médica especializada (clínica de emagrecimento), valendo destacar as suas diferenças essenciais, que a distinguem dos SPAs. Nesse sentido, o parecer aprovado pelo Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia, transcrito no que interessa:

"(...) SPA X CLÍNICAS DE OBESIDADE A definição de SPA é um estabelecimento comercial que dispõe de um local elegante e com estrutura específica para oferecer aos clientes tratamentos de saúde, beleza e bem-estar; hoje em dia, o termo é utilizado para espaços comerciais que oferecem serviços de saúde diversos, como massagens relaxantes, incluindo reeducação alimentar e treinamento físico para redução do peso com conotação sobretudo estética. Do ponto de vista de terminologia em saúde, o termo Clínica de Obesidade apresenta uma conotação mais ampla, envolvendo uma estrutura de assistência multidisciplinar, com a participação de médicos endocrinologistas, clínicos e cardiologistas, nutricionistas, psicólogos, enfermeiros, fisioterapeutas e educadores físicos, objetivando promover qualidade de vida e reduzir peso através de reeducação alimentar e física, funcionando como um estímulo inicial no tratamento da obesidade e requerendo manutenção após a alta. O período de internação proporciona contato diário com a equipe profissional, facilitando o rápido aprendizado, contribuindo para a adesão ao tratamento. O acompanhamento por equipe multidisciplinar especializada em obesidade após a alta é imprescindível, sob risco de reganho de peso. (...)

CRITÉRIOS DE ESCOLHA DO TRATAMENTO IDEAL(...) Embora não existam critérios estabelecidos para indicação de tratamento de obesidade em clínicas de obesidade, dois grupos específicos parecem obter maior benefício com a opção – pacientes em pré-operatório para cirurgia bariátrica pela técnica gastroplastia redutora com derivação gastro-jejunal em Y-de-Roux e em crianças, sempre sob a indicação de seu médico assistente. É essencial a presença de equipe multidisciplinar, destacando-se a presença de equipe médica por 24 horas, uma vez que muitos destes pacientes são portadores de comorbidades, têm elevado risco cardiovascular e podem apresentar complicações durante a restrição dietética, como cetonúria, hipoglicemia, hiperuricemia, anemia e déficits de vitaminas e minerais, dentre outros. As Clínicas de Obesidade, enquanto estabelecimentos prestadores de serviços de saúde, de acordo com a Resolução CFM 1980/2011, devem possuir Diretor Técnico e estar devidamente registradas nos conselhos regionais de sua jurisdição." (Parecer CREMEB nº 12/2014: Aprovado na Plenária de 23/09/2014. In: , acesso em 27/11/2017)”

Ademais, o direito reconhecido não causa desequilíbrio financeiro do contrato, atentando-se para o fato incontroverso de que o direito à vida e à saúde são inegociáveis e encontram amparo na Constituição Federal, constituindo-se como direito de todos (CRFB/88, art. 196).

Nessa linha, se todo contrato encontra limitação na função social, aqueles que envolvem a saúde, não menos, devem observar rigorosamente o princípio da função social, que visa equilibrar as relações pautando-se na solidariedade, justiça social, livre-iniciativa e respeitando a dignidade da pessoa humana.

Com propriedade, as lições de Nelson Nery Junior:

“O contrato estará conformado à sua função social quando as partes se pautarem pelos valores da solidariedade (CF, art. 3º, I) e da justiça social (CF, art. 170 caput), da livre-iniciativa, for respeitada a dignidade da pessoa humana (CF, art. 1º, III), não se ferirem valores ambientais (CDC, 51, XIV) etc.” (NERY JÚNIOR, Nelson. NERY, Rosa Maria de Andrade. Código Civil Anotado e Legislação Extravagante. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2003, p. 336.)

Complementa a doutrina de Caio Mário Pereira da Silva:

“A função social do contrato é um princípio moderno que vem a se agregar aos clássicos do contrato, que são os da autonomia da vontade, da força obrigatória, da intangibilidade do seu conteúdo e da relatividade dos seus efeitos.” (PEREIRA, Caio Mario da Silva. Instituições de direito civil: contratos. Rio de Janeiro: Forense, 2008, p. 15.)

Por conseguinte, a manutenção da sentença, salvo na indicação da base de cálculo dos honorários sucumbenciais, é medida que se impõe.

Considerando o desprovimento integral do recurso interposto pela Ré, CENTRAL NACIONAL UNIMED, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais em seu desfavor, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Diante do exposto, voto no sentido de CONHECER DE AMBOS OS RECURSOS e DAR PARCIAL PROVIMENTO à Apelação interposta por DANIELA DE JESUS SILVA, reformando a sentença apenas para que a base de cálculo dos honorários sucumbenciais incida sobre o valor total da condenação, que qual corresponde à soma da indenização por danos morais e do custo integral do tratamento de internação custeado pela Ré, a ser apurado em liquidação de sentença; e NEGAR PROVIMENTO à Apelação interposta pela CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL, majorando os honorários advocatícios sucumbenciais a seu cargo para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (danos morais + custo do tratamento).

É como voto.

Salvador, data registrada em sistema.

DES. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE

 Relator