PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar a internação da autora em unidade hospitalar, diante da necessidade de tratamento urgente para celulite periorbitária, com aplicação de antibioticoterapia venosa, fixando multa diária.

II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se é válida a negativa de cobertura do plano de saúde em razão do não cumprimento do prazo de carência contratual, mesmo diante de situação de urgência médica.

III. Razões de decidir
3. O contrato de plano de saúde, exceto os de autogestão, submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, reconhecendo-se a hipossuficiência técnica do beneficiário.
4. A negativa de cobertura com base em carência contratual, em caso de urgência, mostra-se abusiva, pois compromete o direito à saúde e à vida.
5. A situação da agravada caracteriza urgência médica, e o prazo de carência para urgência e emergência é de apenas 24 horas, já cumprido.
6. A cláusula que limita o atendimento em casos como o presente é nula de pleno direito, sendo inaplicável.
7. Não se vislumbra risco de irreversibilidade da medida liminar deferida, porquanto os valores poderão ser compensados, caso indeferido o pedido ao final.
8. Precedente do STJ reconhece a abusividade da cláusula de carência em atendimentos de urgência.

IV. Dispositivo e tese
9. Recurso conhecido e não provido.
Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de internação em caso de urgência com fundamento em cláusula de carência contratual, especialmente quando já ultrapassado o prazo de 24 horas previsto para atendimentos emergenciais."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, I e V, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, c.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2002772/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 28.11.2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº 8006380-14.2025.8.05.0000, em que é Agravante AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A e Agravado ROBERTA CRESPO FERNANDES BARBOSA.

ACORDAM, os Desembargadores integrantes da colenda Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, pelas razões adiante expendidas.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 22 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Vistos, etc.

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A, em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador – Ba que, nos autos da Ação Ordinária n.º 8198379-87.2024.8.05.0001, concedeu a liminar vindicada, nos seguintes termos:

“[...]Evidenciados os requisitos ensejadores da concessão do provimento de antecipação da tutela, DEFIRO, nos termos do disposto no art. 300, do CPC, a tutela de urgência, determinando que a requerida AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL, AUTORIZE, no prazo de 48 horas, internamento no Hospital Cárdio Pulmonar, para tratamento do quadro de CELULITE PERIORBITÁRIA, em leito de unidade aberta para realização de antibioticoterapia venosa, a fim de que seja dado início ao tratamento, tudo conforme relatório médico atualizado; sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 500,00 (-), até o limite de R$ 50.000,00 (-), sem prejuízo da prática de crime de desobediência e penhora para custeio do serviço (art. 817 do CPC). Utilize-se esta decisão como MANDADO/CARTA DE INTIMAÇÃO, sem prejuízo de intimação pelo SISTEMA.

O descumprimento injustificado da medida constitui, ainda, ato atentatório à dignidade da Justiça (art. 77, IV c/c art.77, §2º do CPC), podendo ser aplicada ao responsável pelo descumprimento multa de até vinte por cento do valor da causa, de acordo com a gravidade da conduta, sem prejuízo da incidência das astreintes.

Por fim, tendo em vista, in casu, a configuração da vulnerabilidade técnica e sócio-econômica da consumidora, bem como a presença verossimilhança das alegações contidas na exordial, aplica-se o princípio da inversão do ônus da prova, nos termos do disposto no art. 6º, VIII, do CDC.

DEIXO de designar audiência de conciliação (art. 334, § 4º, II, do CPC), sem prejuízo de entendimento diverso do juiz natural da causa.

CITE(M)-SE e INTIME(M)-SE o(s) réu(s) para integrar(em) a relação processual, cumprir(em) a decisão liminar e, querendo, apresentar(em) contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, na forma do art. 335 do CPC, sob pena de revelia (art. 344 do CPC).

Após o cumprimento das diligências de praxe, proceda-se à redistribuição ao Juízo competente, a fim de que sejam cumpridas todas as determinações judiciais desta decisão.

Utilize-se esta decisão como carta, mandado, ofício e demais expedientes necessários para o seu fiel cumprimento. [...]”.

Em suas razões recursais, aduziu o recorrente a necessidade de revisão da decisão agravada, na medida em que a despeito do problema de saúde da agravada, a negativa de deu em razão da carência contratual de 180 dias para internação, conforme constante do instrumento contratual assinado pela recorrida.

Pontuou que, no caso em análise, no momento da internação e solicitação feita à seguradora de saúde, a paciente possuía somente 157 dias de contrato, sendo legítima a negativa em razão da carência e aduzindo que preenchimento do requisito temporal para internação somente estaria atingido em 18/01/2025.

Sustentou, ainda, a exiguidade do prazo para cumprimento da liminar e questiona a multa diária fixada em R$ 500,00 (quinhentos reais) e limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), pugnando para que seja extirpada ou reduzida.

Ao final, requereu seja concedido o efeito suspensivo, para que seja revogada a decisão liminar agravada, a fim de que seja reconhecida a legalidade da conduta da Amil, afastando-se a obrigação da Operadora de autorizar e custear os procedimentos e materiais requeridos, além de extirpada ou reduzida a multa por descumprimento.

No mérito, pugnou pelo provimento do recurso, com a reforma da decisão hostilizada.

O recurso foi distribuído por sorteio a esta relatoria.

 Em decisão de ID 77422098 foi indeferido o efeito suspensivo vindicado, diante da ausência dos requisitos para modificação da decisão de origem.

 Intimada, a Agravada apresentou contrarrazões (id 78920295), refutando as alegações da parte adversa.

 Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Primeira Câmara Cível, nos termos do art. 931, do Novo Código de Processo Civil, salientando que o presente recurso é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do CPC/2015 e art. 187, § 2º do RITJBA.

 Salvador, 13 de junho de 2025.

Desa . Maria de Lourdes Pinho Medauar

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Conheço do recurso, uma vez presentes os requisitos de sua admissibilidade.

Trata-se, na origem, de Ação de obrigação de fazer para autorização de internamento, proposta por ROBERTA CRESPO FERNANDES BARBOSA em face da seguradora, na qual aduz precisar de internamento no Hospital Cárdio Pulmonar, para tratamento do quadro de CELULITE PERIORBITÁRIA, em leito de unidade aberta para realização de antibioticoterapia venosa, para que seja dado início ao tratamento, tudo conforme relatório médico atualizado, a fim de evitar prejuízo à sua visão e, acaso tenha que custear a internação, sejam os valores reembolsados em sua integralidade pela operadora de saúde.

O magistrado de origem, em decisão interlocutória, concedeu a liminar vindicada, para determinar a internação solicitada pelo médico responsável e fixou multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Irresignada, a seguradora acionada interpôs o presente recurso, nos termos já relatados.

Feita esta digressão, necessária para a correta compreensão da lide, passo a decidir.

Como sabido, os contratos de plano de saúde, ressalvados os de autogestão, estão sujeitos à incidência do CDC, conforme dispõe a súmula 608/STJ, o que implica reconhecer, em favor do beneficiário, a prerrogativa da hipossuficiência técnica.

Neste sentido, por compor essa rede de contratos voltada à prestação do serviço privado de assistência à saúde oferecida à recorrida, não pode a operadora de plano de saúde ser eximida da responsabilidade à qual é imputada em decorrência da alegação de impossibilidade de autorização de tratamento urgente sob ante a existência de carência, ao fundamento de que a agravada contava com 157 (cento e cinquenta e sete dias) de contrato, sendo exigido o lapso temporal de 180 (cento e oitenta) dias para que fizesse jus ao tratamento, que se completaria em 18/01/2025, conforme asseverado pela própria agravante, sobretudo diante do seu destacado papel de prestar o serviço de plano saúde.

Ou seja, quando a demanda de origem foi ajuizada, em 25/12/2024, restavam 23 dias para o referido prazo ser completado, não sendo razoável, que na situação de urgência em que a recorrida se encontrava, esperasse para iniciar o tratamento, em especial porque a carência na hipótese de urgência é de somente 24 horas e se assim não fosse, o direito à saúde e manutenção da vida superaria qualquer questão patrimonial.

É cediço que o plano de saúde coletivo é aquele contratado por uma empresa, conselho, sindicato ou associação junto à operadora de planos de saúde para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas vinculadas a essa empresa e aos dependentes dessas pessoas, tendo sido o agravado funcionário da empresa e sendo dever da seguradora a conferência da documentação enviada para, após, deferir a inclusão do segurado e não, após a inclusão, excluí-lo, ainda que adimplente, sem notificação, ao argumento de ilegitimidade do dependente.

Conforme entendimento firmado pelo E. STJ: “O contrato de plano de saúde coletivo estabelece o vínculo jurídico entre uma operadora de plano de saúde e uma pessoa jurídica, a qual atua em favor de uma classe (coletivo por adesão) ou em favor de seus respectivos empregados (coletivo empresarial). Esse contrato caracteriza-se como uma estipulação em favor de terceiro, em que a pessoa jurídica figura como intermediária da relação estabelecida substancialmente entre o indivíduo integrante da classe/empresa e a operadora.” (Apud o contido no REsp 1704610/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/02/2018, DJe 23/02/2018).

Neste sentido:

“ AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE . RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ . 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais . 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022).”

Desse modo, quanto ao beneficiário, verifica-se que o plano coletivo de assistência à saúde encontra-se no mesmo patamar das demais relações contratuais de consumo, vez que se trata de negócio jurídico no qual uma das partes assume a obrigação de prestar serviços em favor de pessoa indicada pelo outro contratante (estipulante), mediante remuneração, enquadrando-se, por conseguinte, perfeitamente nos conceitos legais de consumidor e fornecedor (artigos 2º e 3º do CDC), que definem a natureza da relação contratual de consumo.

 Outrossim, convém pontuar que o risco de dano grave e de difícil reparação para a agravada decorria da própria relevância do bem jurídico tutelado, considerando que a parte autora foi obstada de usufruir do plano de saúde contratado, expondo a sua saúde a potencial risco.

 Ademais, o tratamento prescrito pelo médico assistente não deve ser limitado pela operadora de saúde, tanto mais quando previsto no rol da ANS e em contrato.

 Registre-se, assim, que não existe, ainda, perigo de irreversibilidade da medida liminar deferida na origem, posto que eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde poderão ser revertidos em desfavor da requerente em caso de improcedência do pedido.

 Ante o exposto, NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO, com a manutenção da decisão agravada por seus termos e fundamentos.

 Sala das Sessões, de de 2025.

Presidente

Desª. Maria de Lourdes Pinho Medauar

Relatora

Procurador(a) de Justiça