PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA DE REVISÃO ENDOSCÓPICA DA COLUNA LOMBAR. FORNECIMENTO DE OPME. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. JUNTA MÉDICA. COBERTURA ILUSÓRIA. REQUISITOS DO ART.300 DO CPC. INAPLICABILIDADE DA ADI 7.265/STF. ASTREINTES. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio integral dos materiais cirúrgicos (OPME) prescritos pelo médico assistente, indispensáveis à realização de cirurgia de revisão endoscópica da coluna lombar em beneficiária portadora de grave patologia degenerativa, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos para manutenção da tutela provisória de urgência; (ii) estabelecer se a negativa de fornecimento dos materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente, apesar da autorização do procedimento, configura recusa indevida de cobertura; (iii) determinar se os parâmetros fixados pelo STF na ADI 7.265 incidem sobre a controvérsia; e (iv) definir se a multa cominatória fixada pelo juízo de origem observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os documentos médicos e exames de imagem demonstram quadro clínico grave, caracterizado por deslocamento de espaçador (cage) implantado em cirurgia anterior, com compressão ativa da raiz nervosa, evidenciando a probabilidade do direito e o risco concreto de dano neurológico irreversível.

4. A autorização da cirurgia desacompanhada do fornecimento dos materiais específicos indispensáveis à sua execução torna a cobertura contratual meramente aparente e configura recusa velada de cobertura.

5. A indicação das técnicas, materiais e insumos necessários ao procedimento compete ao médico assistente responsável pelo acompanhamento da paciente, não podendo a operadora substituí-lo por avaliação genérica realizada em auditoria ou junta médica.

6. O parecer da junta médica revela-se insuficiente para justificar a negativa dos materiais, pois reconhece a pertinência do procedimento cirúrgico, mas deixa de demonstrar, de forma técnica e individualizada, a adequação dos insumos alternativos indicados.

7. A controvérsia não envolve tratamento extra-rol, mas insumos indispensáveis à realização de procedimento já abrangido pela cobertura obrigatória, razão pela qual não se aplicam as balizas estabelecidas pelo STF na ADI 7.265 para hipóteses de cobertura extraordinária.

8. A exigência de parecer prévio do NATJUS ou de realização antecipada de perícia mostra-se incompatível com a urgência do caso diante do risco de agravamento irreversível do estado de saúde da beneficiária.

9. A possibilidade de a operadora indicar fornecedores não afasta a obrigação de disponibilizar materiais que atendam integralmente às especificações técnicas definidas pela equipe médica e possuam regular registro na ANVISA.

10. A multa diária fixada mostra-se adequada à efetividade da tutela jurisdicional, sendo compatível com a gravidade da obrigação imposta, a relevância do bem jurídico tutelado e a capacidade econômica da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso conhecido e não provido. Decisão mantida. 

Tese de julgamento: 

1. A autorização do procedimento cirúrgico sem o fornecimento dos materiais indispensáveis à sua realização configura recusa velada de cobertura pelo plano de saúde.

2. A definição dos materiais e insumos necessários ao tratamento compete ao médico assistente responsável pelo acompanhamento do paciente.

3. Os parâmetros fixados pelo STF na ADI 7.265 não se aplicam às controvérsias relativas ao fornecimento de OPMEs vinculadas a procedimento já coberto pelo Rol da ANS.

4. Demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde, é cabível a concessão de tutela de urgência para assegurar o fornecimento dos materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico.

5. A fixação de astreintes em valor proporcional constitui medida legítima para assegurar o cumprimento da obrigação de fazer em demandas envolvendo preservação da vida e da saúde.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300, 536 e 537; Lei nº 9.656/1998; Resolução Normativa ANS nº 424/2017, art. 7º, I; Resolução CFM nº 2.318/2022.

Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7.265; STJ, Súmula 608.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 19 de Agosto de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 13ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que, nos autos da "Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais, com Pedido de Tutela de Urgência" nº 8086507-96.2026.8.05.0001, ajuizada por VALDICE MENDES DOS SANTOS, deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência pleiteada pela autora, nos seguinte termos:

"Diante do exposto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA antecipada, com fundamento no art. 300 do Código de Processo Civil, para determinar que a ré AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., no prazo máximo de 72 (quarenta e oito) horas, autorize e custeie integralmente os materiais cirúrgicos (OPME) solicitados pelo médico assistente (ID 557722853), indispensáveis à realização do procedimento de revisão endoscópica da coluna lombar da autora. A autorização deve abranger especificamente: a) uma fresa de drill cortante 5mm; b) uma fresa diamantada 5mm; c) um equipo de bomba; d) um eletrodo de coagulação flexível; e) uma cânula de introdução com fio guia; f) um substituto dural (DURADRY) e g) um kit de neuromonitorização composto de eletro e agulha (ID 557722853). Em caso de descumprimento, fixo multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada inicialmente ao montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de posterior majoração ou da adoção de outras medidas indutivas e coercitivas necessárias à efetivação da tutela específica, conforme os arts. 536 e 537 do cpc."

Em suas razões recursais, a operadora de plano de saúde agravante sustenta, em síntese:

a) a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência previstos no art. 300 do CPC, notadamente a probabilidade do direito, sob a alegação de que instaurou regularmente procedimento de Junta Médica, na forma da Resolução Normativa nº 424 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em virtude de divergência técnico-assistencial entre a auditoria e o médico assistente da beneficiária;

b) que o parecer do médico desempatador concluiu que os procedimentos e materiais solicitados não possuíam pertinência técnica total, sendo parcialmente desfavorável quanto a determinados insumos e procedimentos cirúrgicos adicionais, o que afastaria a ilegalidade ou abusividade da conduta da ré;

c) a natureza eletiva do procedimento, o que possibilitaria a submissão do caso ao rito de regulação pela junta médica sem colocar em risco a vida da paciente;

d) subsidiariamente, a necessidade de restringir a obrigação à utilização de marcas e fornecedores credenciados/indicados pela operadora, vedada a exigência de marca exclusiva pelo médico requisitante;

e) a inexistência de perigo na demora em desfavor da autora, mas sim em desfavor da operadora, haja vista o risco de irreversibilidade financeira do provimento e o eventual impacto no equilíbrio econômico-financeiro do contrato;

f) a desproporcionalidade e exorbitância da multa cominatória fixada, devendo ser afastada ou reduzida a patamar razoável;

g) a necessidade de submissão prévia da matéria a exame pericial ou ao Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS), com respaldo nas diretrizes fixadas pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265.

Requer, assim, a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma definitiva da decisão agravada para indeferir a tutela de urgência ou, subsidiariamente, adequar o valor das astreintes e autorizar o fornecimento dos insumos por intermédio de seus fornecedores indicados.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido por esta Relatoria em sede de cognição sumária, mantendo-se a eficácia da decisão recorrida.

A agravada apresentou contraminuta, pugnando pelo desprovimento do recurso. Destacou ser aposentada por incapacidade permanente, portadora de patologia degenerativa grave na coluna lombar, com histórico de cirurgias prévias. Salientou que exames de tomografia e ressonância magnética demonstraram o deslocamento de um espaçador discal (cage) em L5-S1 implantado em intervenção anterior, o qual se encontra em contato e compressão ativa sobre a raiz nervosa, gerando déficit motor e dor crônica refratária. Argumentou que a aprovação da cirurgia sem os materiais específicos requisitados pelo cirurgião constitui autorização inócua e ilusória, reiterando a inaplicabilidade das balizas da ADI 7.265, por se tratar de insumo inerente a procedimento já coberto pelo Rol da ANS.

Distribuídos à Terceira Câmara Cível, coube-me, por sorteio, a relatoria, e, após examiná-los, lancei neles o presente relatório, razão pela qual solicito sua inclusão em pauta, salientando que CABE sustentação oral nos moldes do art. 187, I, do RITJBA.

Salvador, (datado e assinado eletronicamente).

Desa. Marielza Brandão Franco

Relatora 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Conheço do recurso, porquanto preenchidos os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, inclusive tempestividade e preparo comprovado nos autos.

A controvérsia recursal cinge-se a averiguar o preenchimento dos requisitos exigidos pelo art.300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela provisória de urgência em favor da agravada, bem como a razoabilidade das astreintes fixadas pelo juízo de origem.

Nos termos do art.300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora).

Na hipótese vertente, ao exame aprofundado dos autos, constata-se a presenças simultânea de ambos os requisitos legais, justificando a manutenção da decisão que deferiu a antecipação de tutela.

A probabilidade do direito extrai-se do conjunto probatório colacionado à demanda de origem. A agravada é beneficiária de plano de saúde gerido pela agravante e apresenta quadro de lombalgia crônica grave com irradiação para membros inferiores, refratária a tratamentos conservadores (medicamentos, fisioterapia e bloqueios). Os laudos médicos e os exames de imagem (tomografia computadorizada com adendo de reavaliação técnica) evidenciam situação fática grave: o deslocamento de um componente metálico/espaçador (cage) implantado em cirurgia anterior, posicionado no nível L5-S1 com compressão direta e ativa sobre a raiz nervosa.

Para o tratamento do referido quadro, o médico especialista assistente prescreveu a realização de revisão cirúrgica endoscópica neuromonitorada, justificando pormenorizadamente a necessidade de cada um dos materiais e equipamentos solicitados (OPME), a saber: fresa de drill cortante 5mm, fresa diamantada 5mm, equipo de bomba, eletrodo de coagulação flexível, cânula de introdução com fio guia, substituto dural (DURADRY) e kit de neuromonitorização.

A tese central da operadora agravante reside na legitimidade da negativa parcial de cobertura sustentada na conclusão de Junta Médica promovida com fulcro na Resolução Normativa ANS nº 424/2017.

Contudo, a conduta da operadora revela evidente contradição. O parecer do médico desempatador nomeado na junta técnica manifestou-se favoravelmente à realização do procedimento cirúrgico por via endoscópica, reconhecendo a pertinência da descompressão focal na coluna da paciente. Nada obstante, indeferiu os materiais específicos prescritos pelo profissional assistente sob a alegação genérica de que estariam compreendidos em um "kit de endoscopia padrão", sem, contudo, especificar a composição, o fabricante, os códigos ANVISA ou a real adequação desse invocado kit padrão para o caso concreto.

A autorização do procedimento cirúrgico desprovida do fornecimento dos insumos e materiais indispensáveis e específicos requisitados pelo médico cirurgião configura recusa velada e torna a cobertura contratual meramente ilusória. Não é dado ao plano de saúde, tampouco ao auditor ou médico desempatador que não examinou pessoalmente a paciente, tolher o uso de materiais reputados essenciais pelo médico assistente no manejo de uma cirurgia de revisão de alta complexidade em campo cirúrgico já manipulado e com presença de fibrose epidural.

A prerrogativa de indicar o tratamento e os meios necessários para a sua execução incumbe ao profissional médico responsável pelo acompanhamento do paciente, e não à operadora do plano de saúde. Nesse sentido, o art. 7º, inciso I, da Resolução Normativa ANS nº 424/2017 e a Resolução CFM nº 2.318/2022 asseguram ao profissional requisitante a definição das características técnicas dos materiais necessários.

Em relação ao periculum in mora, este se manifesta no risco concreto de agravamento irrecuperável da saúde da beneficiária. A compressão mecânica contínua da raiz nervosa decorrente do deslocamento do material cirúrgico gera perigo iminente de dano neurológico definitivo, com perda irreversível da função motora e sensitiva dos membros inferiores. Além do comprometimento físico — demonstrado pelo uso de muletas para deambulação —, os autos revelam o grave impacto psicológico e a perda da qualidade de vida da paciente, elementos que tornam inviável aguardar o trâmite final da ação principal sem a concessão da medida de urgência.

A agravante sustenta que a concessão de tutela de urgência sem prévia perícia médica ou parecer do Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS) afrontaria o entendimento firmado pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7.265.

O argumento não merece prosperar.

O julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal versa sobre os critérios para a cobertura extraordinária de procedimentos e tratamentos não constantes no Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS (cobertura extra-rol).

No caso em tela, contudo, o procedimento cirúrgico postulado enquadra-se nas coberturas obrigatórias previstas no Rol da ANS (códigos TUSS relativos a cirurgias e descompressões de coluna), tanto que a própria junta médica da operadora aprovou a realização da cirurgia por via endoscópica. A controvérsia cinge-se, portanto, à recusa no fornecimento de OPMEs indispensáveis ao ato cirúrgico principal devidamente coberto.

Tratando-se de insumos intrínsecos a procedimento previsto na cobertura contratual e no rol regulamentar, aplicam-se as regras ordinárias da Lei nº 9.656/1998 e do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), descabendo condicionar o provimento de urgência em situação de risco neurológico a parecer prévio do NATJUS ou à realização de perícia antecipada.

No que tange ao pedido subsidiário de indicação exclusiva de marcas e fornecedores por parte da operadora, verifica-se que a decisão agravada determinou a disponibilização dos materiais com base nas especificações técnicas detalhadas pelo médico assistente (tipo, dimensão e utilidade clínica).

Embora a operadora possua a prerrogativa de cotar marcas e fornecedores no mercado, tais insumos devem atender com rigor absoluto às exigências da equipe cirúrgica e possuir registro válido na ANVISA. A indicação de fornecedor pela operadora não pode servir como pretexto para retardar o cumprimento da ordem judicial ou fornecer insumos tecnicamente incompatíveis com a segurança do procedimento de revisão.

Quanto ao valor da multa cominatória (astreintes), fixado em R$1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento, limitado inicialmente ao montante de R$30.000,00 (trinta mil reais), verifica-se que a quantia atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

A sanção pecuniária possui caráter coercitivo, visando assegurar a efetividade da tutela jurisdicional que envolve o bem jurídico vida e saúde. O montante fixado não se revela exorbitante frente ao porte econômico da operadora de saúde e à gravidade da omissão, cumprindo de forma adequada a sua função de compelir o devedor ao cumprimento da obrigação de fazer no prazo assinalado.

Dessa forma, não se verifica, em juízo de cognição própria do agravo de instrumento, a presença dos requisitos do art.300 do CPC aptos a autorizar a reforma da decisão agravada.

Ante o exposto, VOTO no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, mantendo-se na íntegra a decisão interlocutória de primeiro grau que deferiu a tutela provisória de urgência.

É como voto.

Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, (documento datado e assinado eletronicamente)

Desa. Marielza Brandão Franco

Relatora