PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA. MAMOPLASTIA REDUTORA. HIPERTROFIA MAMÁRIA. FINALIDADE TERAPÊUTICA. DECISÃO QUE CONCEDE TUTELA DE URGÊNCIA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. MANUTENÇÃO DA LIMINAR. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1 – Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, determinando que operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse cirurgia de mamoplastia redutora, indicada por profissional médico para tratar quadro de hipertrofia mamária com repercussões ortopédicas e funcionais.

2 – A questão em discussão consiste em a) saber se é legítima a concessão de tutela de urgência determinando o custeio, pelo plano de saúde, de cirurgia reparadora de hipertrofia mamária, quando indicada como necessária ao tratamento de quadro clínico com dor e limitações funcionais; e b) se a ausência do procedimento no rol da ANS é suficiente para justificar a negativa de cobertura.

3 – O relatório médico apresentado atesta que o procedimento possui finalidade terapêutica, sendo indicado para correção de dores crônicas posturais. A recusa da operadora, com base em cláusula contratual genérica e na ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva e afronta os princípios do Código de Defesa do Consumidor (art. 47 e art. 51, IV).

4 – O entendimento jurisprudencial é pacífico no sentido de que o rol da ANS tem natureza meramente exemplificativa e que o plano de saúde não pode se opor à cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, desde que indispensável à preservação da saúde do beneficiário.

5 – Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, a decisão de origem deve ser mantida. A urgência se evidencia pela gravidade do quadro clínico da agravada, com possibilidade de agravamento do estado de saúde caso a cirurgia não seja realizada com brevidade.

6. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8012319-72.2025.8.05.0000, em que figuram como Agravante BRADESCO SAUDE S.A. e agravado KAILANY DE ARAUJO COELHOR.

ACORDAM os Desembargadores da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, nos termos do voto da Relatora.

Sala de Sessões, datado e assinado eletronicamente.

Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 12 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juízo da 19ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória movida por KAILANY DE ARAÚJO COELHO, que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde agravante autorizasse e custeasse, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, o procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora não estética, recomendado por profissional médico assistente da autora, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), conforme infere-se no ID 486182943 do PJe 1º grau.

Em suas razões recursais de ID 78682267, a agravante alega, em síntese, que o procedimento requerido não possui cobertura obrigatória, pois não está previsto no rol de procedimentos da ANS, sendo, segundo defende, de natureza meramente estética, motivo pelo qual seria indevido o seu custeio.

Aponta, ainda, que há necessidade de dilação probatória para avaliar a essencialidade da cirurgia e que a decisão impõe ônus excessivo à operadora de plano de saúde.

Requereu, com fundamento no art. 1.019, I, do CPC, o deferimento de efeito suspensivo ao recurso, objetivando a suspensão dos efeitos da decisão agravada.

A decisão desta Relatoria indeferiu o pedido de efeito suspensivo, reconhecendo a presença dos requisitos legais para a manutenção da tutela de urgência deferida, especialmente em razão da robustez dos relatórios médicos e do risco de agravamento da saúde da agravada (ID 78822172).

Regularmente intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões, apesar de devidamente intimada, conforme certidão de ID 80471666.

Solicito inclusão em pauta de julgamento pela secretaria da Câmara.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Admissibilidade recursal já verificada em ID 78822172.

A questão jurídica controvertida consiste em verificar se é legítima a concessão de tutela de urgência para determinar que o plano de saúde custeie cirurgia reparadora para correção de hipertrofia mamária, à luz da prescrição médica que atesta sua necessidade terapêutica, mesmo diante da ausência de previsão expressa do procedimento no rol da ANS, e da alegação da operadora de que se trata de procedimento estético.

Pois bem, o caso deve ser solucionado à luz das disposições do Código de Defesa do Consumidor, notadamente seu art. 47, que determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, além dos arts. 14 e 51, §1º, I e II, que vedam cláusulas abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva.

Além disso, aplica-se ao caso o art. 300 do Código de Processo Civil, que exige a presença de probabilidade do direito e perigo de dano para o deferimento da tutela de urgência.

A jurisprudência tem reiteradamente se posicionado no sentido de que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, e que a operadora não pode se recusar a custear tratamento prescrito por profissional habilitado, quando há comprovação de necessidade terapêutica, ainda que o procedimento não esteja expressamente previsto no rol.

No caso concreto, verifica-se que a decisão recorrida está escorreitamente fundamentada em farta documentação médica apresentada pela parte agravada, que demonstrou, por meio de laudos expedidos por profissionais (ID´s 484783525 a 484783527 do PJe 1º grau), ser portadora de quadro de hipertrofia mamária com repercussões clínicas significativas, incluindo dores posturais crônicas, limitação funcional e prejuízo à qualidade de vida.

A agravada não pleiteia cirurgia estética, mas sim intervenção reparadora e funcional, com o objetivo de tratar moléstia degenerativa. A negativa da operadora, sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS ou que teria natureza estética, configura conduta abusiva, nos moldes do art. 51, IV, do CDC.

O entendimento dos Tribunais de Justiça é firme ao reconhecer o dever de cobertura, quando a intervenção médica recomendada possui finalidade curativa ou reparadora, ainda que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS, como se extrai do seguinte julgado:

APELAÇÕES CÍVEIS. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA . HIPERPLASIA MAMÁRIA BILATERAL. DOENÇA ORTOPÉDICA. COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MASTECTOMIA REDUTORA . DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MANTIDA A SENTENÇA. 1) Comprovado que a autora sofre de doença ortopédica causada por hiperplasia mamária bilateral, cujo procedimento terapêutico indicado é a cirurgia de mastectomia redutora, pois diagnosticada com dorso curvo funcional doloroso e braquialgias, tendo seu médico ortopedista concluído pela necessidade do referido procedimento cirúrgico, corroborado pelo perito médico judicial. 2) No tocante à pretensão indenizatória por danos morais, apesar de evidenciada a ilegitimidade da negativa de cobertura operada pela administradora de plano de saúde, inexiste qualquer prova de que o descumprimento contratual extrapolou o mero aborrecimento e ultrapassou o limite de tolerância que se exige das partes nas relações negociais que travam . Igualmente, não há demonstração de que a beneficiária do plano de saúde foi atingida em sua honra ou integridade psicológica em virtude da exigência legítima de contraprestação pela demandada, ou mesmo em sua dignidade, cingindo-se o seu prejuízo ao âmbito patrimonial. 3) Sentença de parcial procedência mantida. Honorários recursais aplicados em desfavor de ambas as partes. 4) Matéria prequestionada .APELOS DESPROVIDOS. (Apelação Cível, Nº 50012088420188210084, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator.: Cláudia Maria Hardt, Julgado em: 27-03-2024) (TJ-RS - Apelação: 50012088420188210084 BUTIÁ, Relator: Cláudia Maria Hardt, Data de Julgamento: 27/03/2024, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 27/03/2024).

APELAÇÃO CÍVEL - CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA - MAMOPLASTIA REDUTORA - NEGATIVA DE COBERTURA - ROL DA ANS - BOA-FÉ OBJETIVA - DANO MORAL. A concepção clássica do contrato, baseada nos princípios da autonomia privada e intangibilidade do contrato (pacta sunt servanda), foi superada, dando lugar à cláusula geral da boa-fé objetiva, ao princípio do equilíbrio econômico e à função social do contrato. O rol de procedimentos da ANS não é taxativo. Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, mormente quando o cabimento do respectivo procedimento cirúrgico é confirmado por perícia judicial . Nos contratos em geral o mero inadimplemento não é causa de existência de danos morais. Todavia, conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, no caso específico do contrato de plano de saúde, a injusta recusa de cobertura securitária médica enseja a presença de danos morais, na medida em que tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. (TJ-MG - AC: 10000205474844001 MG, Relator.: Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 19/11/2020, Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/11/2020).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - NÃO TAXATIVO - MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. O rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. Logo, ausente do contrato firmado entre as partes de exclusão expressa da cobertura do procedimento denominado "Correção da Hipertofia Mamária Bilateral", é devida a cobertura do procedimento indicado pelo médico como adequado e necessário ao restabelecimento da saúde da paciente, haja vista que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente. (TJ-MG - AI: 10000190468512001 MG, Relator.: Luciano Pinto, Data de Julgamento: 25/07/2019, Câmaras Cíveis / 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/07/2019).

Ainda, não se pode ignorar o fundamento humanitário e constitucional da proteção à saúde, garantida no art. 6º, I, da Constituição Federal, sendo a recusa do tratamento indicado por profissional habilitado medida que afronta o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF/88) e da efetividade do direito à saúde (art. 196, CF/88).

A urgência se faz presente na medida em que a postergação da realização do procedimento tende a agravar o quadro clínico da paciente, que já sofre com dores contínuas e degeneração funcional.

Ademais, o argumento de que seria necessária dilação probatória para comprovar o caráter terapêutico do procedimento não encontra guarida neste momento processual, já que os laudos apresentados são suficientemente robustos para demonstrar a urgência e a essencialidade do procedimento. Nada impede, ademais, que a matéria seja reavaliada em momento oportuno, após regular instrução processual.

Por fim, deve-se afastar o alegado periculum in mora inverso, pois eventual acolhimento do mérito da pretensão recursal poderá ensejar pedido de ressarcimento por parte da operadora, ao passo que, para a agravada, o tempo perdido poderá importar em danos físicos e emocionais irreversíveis.

Diante de todo o exposto, não se verifica qualquer ilegalidade ou abusividade na decisão agravada que justifique sua reforma. A decisão que deferiu a tutela de urgência observa os requisitos legais e está fundada em provas hábeis a demonstrar a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde da parte agravada.

Nestes termos, em face do exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, mantendo-se incólume a decisão proferida pelo MM. Juízo da 19ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, por seus próprios fundamentos, nos termos da fundamentação supra.

Com o intuito de evitar a oposição de embargos declaratórios manifestamente procrastinatórios, reputo prequestionados todos os dispositivos legais invocados, advertindo às partes que a oposição de embargos aclaratórios com propósito protelatório ou exclusivo de prequestionamento, ou com notória intenção de rediscussão das matérias decididas, importará em aplicação de multa, consoante previsão contida no art. 1.026, §2º, do CPC.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto

Relatora