PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL DE CARÁTER DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTOS DE EXODONTIA ASSOCIADOS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL DE CONFIANÇA FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL APTO NA REDE PRÓPRIA. REEMBOLSO INTEGRAL DE HONORÁRIOS MÉDICOS PRIVADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juízo primevo que apreciou pedido de tutela de urgência voltado à cobertura de cirurgia bucomaxilofacial. 

A Agravante pugna por autorização integral para realização de tratamento cirúrgico essencial (exodontias com reconstrução óssea) sob anestesia geral, bem como o direito de executar os procedimentos com profissional assistente de sua estrita confiança, fora da rede credenciada, com o custeio integral dos honorários correspondentes por parte da operadora.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão:

(i) saber se a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir procedimentos de exodontia prescritos como parte integrante e indissociável de cirurgia bucomaxilofacial de urgência; e

(ii) determinar se a operadora deve arcar de forma integral com os honorários de profissional assistente particular, de livre escolha da beneficiária, nas hipóteses de urgência/emergência ou quando não disponibilizado profissional devidamente habilitado em sua rede credenciada.

III. Razões de decidir

O relatório subscrito por profissional assistente atesta o caráter emergencial da cirurgia bucomaxilofacial devido ao quadro de dor e severas limitações em funções básicas. Desse modo, as exodontias e reconstruções ósseas prescritas não ostentam caráter meramente estético ou odontológico isolado, mas sim constituem a própria essência da intervenção corretiva cirúrgica essencial à prevenção de danos físicos permanentes, sendo inadmissível sua exclusão.

As operadoras de plano de saúde respondem pelas despesas médicas efetuadas em situação de urgência ou emergência fora da rede credenciada quando inviabilizada a utilização de serviços próprios.

A obrigatoriedade de reembolso integral e irrestrito de honorários de profissional de livre escolha do consumidor restringe-se às hipóteses de indisponibilidade, omissão ou incapacidade técnica da rede credenciada em fornecer prestador apto a executar os procedimentos no tempo e moldes necessários.

Apenas na hipótese de omissão, recusa ou incapacidade técnica da rede credenciada em disponibilizar profissional para realizar o ato cirúrgico nos moldes recomendados é que restará caracterizada a obrigação de custeio integral dos honorários do cirurgião assistente particular eleito pela consumidora.

IV. Dispositivo e tese

Recurso Agravo conhecido e parcialmente provido.

Agravo interno prejudicado.

Teses de julgamento:

Os procedimentos de exodontia, quando associados de forma indispensável a tratamento cirúrgico bucomaxilofacial de urgência recomendado por profissional habilitado, devem ser obrigatoriamente cobertos pela operadora de plano de saúde.

Somente na hipótese de inexistência, indisponibilidade ou recusa de profissional credenciado apto a realizar o procedimento cirúrgico de urgência nos moldes prescritos surge o dever de a operadora de saúde custear de forma integral os honorários de cirurgião particular de livre escolha do beneficiário.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8043420-30.2025.8.05.0000, em que figura como Agravante LARISSA CERQUEIRA DE JESUS CHAPMAN e, como Agravada, INTEGRA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ACORDAM os Desembargadores componentes da TERCEIRA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, e JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO, nos termos do voto da Relatora.

Salvador, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 4 de Agosto de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de tutela antecipada recursal interposto por LARISSA CERQUEIRA DE JESUS CHAPMAN em face da decisão proferida pelo MM. Juízo da 4ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 8109277-20.2025.8.05.0001, proposta em desfavor de INTEGRA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. (BLUE COMPANY), que deferiu parcialmente a tutela de urgência.

Ante o exposto, DEFIRO EM PARTE O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA, para determinar que a acionada, INTEGRA ASSISTENCIA MEDICA S.A., no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize e custeie o procedimento cirúrgico pleiteado, exceto o custeio de quaisquer extrações dentárias, com cobertura dos materiais solicitados no relatório médico,  bem como as despesas hospitalares no Hospital da Bahia, que integra a rede credenciada da parte acionada, de acordo com o tipo de contrato de plano de saúde, honorários médicos do anestesista e dos honorários do médico responsável pelo procedimento, se integrante da rede credenciada da acionada.

Caso contrário, caberá a parte acionante arcar com o custeio dos honorários do profissional de sua livre escolha, cabendo requerer junto a acionada o reembolso do valor dos honorários do profissional nos limites estabelecidos no contrato firmado entre as partes.

Fixo multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), em caso de descumprimento desta decisão, sem prejuízo da determinação de medidas indutivas, coercitivas ou mandamentais, na forma do art. 139, IV do CPC.

Em suas razões recursais (id 87297429), alega a Agravante, em síntese, abusividade da exclusão das extrações e defendendo a prerrogativa de ser submetida ao ato pelas mãos do profissional de sua confiança, com honorários totalmente pagos pela Agravada, dada a urgência e a negativa inicial inadequada.

A tutela antecipada recursal foi parcialmente deferida (id 87667893), para determinar que a Agravada custeasse os procedimentos em sua integralidade, incluindo as exodontias essenciais, devendo indicar profissional habilitado de sua rede própria em 48 horas ou, na falta/indisponibilidade deste, arcar integralmente com os honorários do cirurgião de livre escolha.

Em face da referida decisão, foi interposto Agravo Interno (id 89318066). 

Tendo em vista a não angularização processual, a parte Agravada deixou de ser intimada (id 89512772).

É o relatório.

Devolvo os autos à Secretaria da Câmara, com o presente relatório, nos termos do art. 931 do CPC, ao tempo em que solicito inclusão na pauta de julgamento, com a ressalva da impossibilidade de realizar sustentação oral, conforme §2º do art. 187 do Regimento Interno do TJBA.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Convocada/Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Prefacialmente, mantenho os benefícios da assistência gratuita, deferida pelo MM. Juízo primevo no id 507239766 - autos de origem. Presentes os demais pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Ao se compulsar os autos, verifica-se que a controvérsia cinge-se a análise da realização de tratamento cirúrgico bucomaxilofacial essencial à Agravante, qual seja, a cobertura das exodontias e ao direito de realizar o procedimento com profissional habilitado de sua confiança, mesmo que fora da rede credenciada. 

Ao se analisar o relatório elaborado por profissional habilitado, depreende-se que este recomenda “[...] procedimentos cirúrgicos sob anestesia geral para exodontias das uidades 1.8 e 2.8 com reconstrução óssea evitando fístula oroantral; exodontias das unidades 3.8 e 4.8 com reconstruções ósseas da região para devolver sua anatomia”, bem como “saliento o caráter de urgência para a realização da cirurgia pois o(a) paciente encontra-se debilitado(a), com dor e sofrendo severas limitações de funções básicas da face como mastigação, fonação e respiração." (id 87297434).

A extração, portanto, não guarda natureza meramente odontológica ou estética, mas consubstancia o próprio objeto da cirurgia bucomaxilofacial destinada a prevenir danos físicos permanentes. Extirpar tais atos do provimento emergencial inviabilizaria o sucesso de toda a intervenção.

Quanto aos honorários do profissional assistente, o STJ, no julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento. Do mesmo modo, garante-se o atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023).

Nesse sentido também é o entendimento deste TJBA.

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. NEGATIVA DE MATERIAIS SOLICITADOS PELA CIRURGIÃ ASSISTENTE. JUNTA MÉDICA. DIVERGÊNCIA. AUSÊNCIA DE PROVA CABAL DA DESNECESSIDADE DOS MATERIAIS. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE QUE DESISTIU DA PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. PREVALÊNCIA DO LAUDO EMITIDO PELO PROFISSIONAL QUE MELHOR CONHECE O QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE. DEVER DE PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS DA PROFISSIONAL DE SAÚDE ASSISTENTE NÃO CARACTERIZADO. DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO POR CIRURGIÃ DE LIVRE ESCOLHA E CONFIANÇA DO CONSUMIDOR. DIREITO APENAS AO REEMBOLSO NOS LIMITES DA APÓLICE CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PROCEDIMENTO ELETIVO. AUSÊNCIA DE RISCO À VIDA OU DEMONSTRAÇÃO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. ASTREINTES. EVENTUAL VALOR DEVIDO DEVERÁ SER APURADO EM FASE DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. 1. A controvérsia posta nos presentes autos se refere à negativa de operadora de plano de saúde em custear a integralidade dos materiais solicitados por cirurgiã assistente para realização de cirurgia ortognática, bem como sobre o dever de custeio do procedimento fora da rede credenciada e ocorrência ou não de dano moral indenizável. 2. Conforme intelecção do art. 19 da Resolução Normativa 465/2021, existindo prescrição médica, a operadora de plano de saúde está obrigada a custear não apenas os procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, mas também todas as órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico. 3. [...] 5. Noutro vértice, a princípio, conforme interpretação do art . 12 da Lei 9656/1998, inexiste obrigação da operadora de plano de saúde à custeio/reembolso de procedimentos realizados fora da rede credenciada, a não ser nas hipóteses de urgência ou emergência, ou ainda quando não haja profissional habilitado em sua rede. 6. Tendo o beneficiário livremente optado por realizar a cirurgia fora da rede credenciada, com a profissional de sua preferência, deve sujeitar-se ao reembolso nos limites do contrato. 7. [...] 12. APELOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de Apelação Cível nº 8062348-31 .2022.8.05.0001, em que figuram como Apelantes e Apelados reciprocamente ARTUR MATOS DA MOTA e CENTRAL NACIONAL UNIMED. ACORDAM os Desembargadores componentes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO aos recursos, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, data registrada no sistema. Presidente ANDRÉA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA Juíza Substituta de 2º grau - Relatora Procurador (a) de Justiça (TJ-BA - Apelação: 80623483120228050001, Relator.: ANDREA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 31/07/2024)

Por conseguinte, somente na hipótese de omissão ou de incapacidade técnica de sua própria rede é que surgirá o dever de custear integralmente os honorários do cirurgião particular eleito pela Agravante.

Diante do exposto, e por tudo mais que dos autos consta, VOTO no sentido de CONHECER do presente Agravo de Instrumento e, no mérito, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, para confirmar a tutela antecipada deferida e determinar que a Agtravada autorize e custeie, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o procedimento cirúrgico integral prescrito pelo profissional assistente, incluindo as exodontias das unidades 1.8, 2.8, 3.8 e 4.8 e os materiais correlatos, bem como determinar que a Agravada indique profissional habilitado integrante de sua rede credenciada com disponibilidade imediata para o ato.

Na eventual ausência ou recusa de profissional credenciado apto a executar a totalidade dos procedimentos nos moldes recomendados, a Agravada deverá autorizar e custear a cirurgia por meio do profissional de confiança da Agravante, arcando integralmente com os seus honorários privados.

Em razão do julgamento do Agravo de Instrumento, julgo PREJUDICADO o AGRAVO INTERNO. 

Salvador, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Convocada - Relatora