PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. REPOSIÇÃO VENOSA DE FERRO EM HOSPITAL DIA. DANOS MORAIS. VALOR DA INDENIZAÇÃO. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8082158-89.2022.8.05.0001, em que são partes, como Apelante, EZEQUIEL FIGUEIREDO CAFE e, como Apelada, AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.:

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da relatora.

Sala das Sessões,

Desa. Gardênia Pereira Duarte

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 20 de Maio de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação interposto por EZEQUIEL FIGUEIREDO CAFE contra sentença proferida pela 7ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por EZEQUIEL FIGUEIREDO CAFE em face de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., que julgou procedentes os pedidos autorais, nos seguintes termos:

"Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE a presente ação para confirmar a tutela de urgência concedida nos id 205677121, tornando-a definitiva. Ademais, Condeno o réu a pagar à autora, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais). Sobre o valor incidirá juros de mora, observando o artigo 406 do Código Civil (com redação dada pela Lei nº 14.905/2024), a partir da citação, e correção monetária atualizada pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), inteligência do artigo 389 do mesmo diploma legal (com redação dada pela Lei nº 14.905/2024), desde o arbitramento. Custas e honorários de sucumbência pela requerida, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil."

Em suas razões recursais (id. 88073441), o apelante sustenta, em síntese, que a parte autora se trata de paciente cardiopata e portador de pangastrite enantematosa intensa, condições que tornam a assistência médica indispensável por meio do plano de saúde, o qual, ao negar a cobertura do medicamento prescrito pelo médico assistente, agiu de forma abusiva e causou danos que vão muito além de mero aborrecimento.

Assevera que "o valor fixado a título de danos morais é irrisório e não atende ao caráter compensatório e pedagógico da indenização, considerando a gravidade do caso e as peculiaridades da condição clínica do Apelante".

Aduz que durante o período em que a Apelada não prestou o atendimento adequado, por meio da medicação prescrita pelos profissionais que acompanhavam o Autor, determinado em tutela provisória proferida em juízo, "o Apelante foi internado em mais de uma ocasião devido às complicações de anemia e edema", e que a Apelada, ciente da concessão da tutela em favor da parte autora em 14/06/2022, só cumpriu a decisão em 21/07/2022, ou seja, após o prazo máximo de 05 (cinco) dias determinado em decisão (id. 88071806).

Argumenta que o valor da condenação deve observar não apenas a extensão do dano suportado, mas também o potencial econômico da empresa causadora do dano, diante de sua condição de litigante habitual em inúmeras demandas que versam sobre a má ou falha na prestação de serviços.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso, no sentido de majorar a indenização por danos morais para o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), bem como a condenação da Apelada em honorários advocatícios, com a reversão ao FAJDPE/BA, e a extensão do benefício da gratuidade de justiça à fase recursal.

Contrarrazões sob id. 88073445, pelo não provimento.

Distribuídos os autos, a apelada AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. formulou, em sede recursal, proposta de acordo (id. 91970794), oferecendo o pagamento da quantia de R$ 3.800,00 (três mil e oitocentos reais) a título de composição integral da lide.

Despacho sob id. 95389952 intimando o apelante para se manifestar sobre a tentativa de composição amigável formulada pela apelada, tendo o autor quedado inerte conforme certidão sob id. 98598761.

Petição da apelada juntando documentos, que indicou tratarem-se de guia e comprovante de pagamento da obrigação (id. 98502806).

É o relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Salvador/Ba, data registrada no sistema.

Desa. Gardênia Pereira Duarte

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

A controvérsia devolvida a esta instância revisora consiste unicamente na análise da adequação do quantum indenizatório fixado a título de danos morais, uma vez que a obrigação de fazer (custeio do tratamento) e a ocorrência do dano moral não são objeto de recurso pela parte Ré, tornando-se matérias incontroversas.

A sentença recorrida, ao julgar procedente o pedido de indenização, reconheceu a ilicitude da conduta da operadora de saúde. De fato, a recusa inicial da Apelada em autorizar o tratamento com o medicamento Monofer, essencial para a saúde do Apelante e expressamente indicado por sua médica assistente, sob o frágil argumento de não constar no rol da ANS, constitui prática abusiva. A saúde e a vida são bens jurídicos que se sobrepõem a qualquer interpretação contratual restritiva.

Conforme a legislação vigente à época dos fatos e a jurisprudência consolidada, o rol de procedimentos da ANS serve como referência mínima de cobertura, não sendo taxativo. A Lei nº 14.454/2022 veio a positivar critérios para a cobertura de tratamentos não listados, e mesmo o Supremo Tribunal Federal, ao modular os efeitos dessa lei, estabeleceu parâmetros que, no caso concreto, seriam atendidos, notadamente a prescrição por profissional habilitado e a ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol para um paciente que não respondia à terapia oral. A negativa, portanto, foi manifestamente indevida e colocou o consumidor em uma situação de extrema vulnerabilidade, agravando sua angústia e aflição em um momento de fragilidade de sua saúde.

A conduta da operadora de saúde que nega cobertura a procedimento médico necessário, em desrespeito à prescrição profissional e ao próprio objeto do contrato — que é a proteção da saúde —, ultrapassa os limites do mero dissabor cotidiano ou do simples inadimplemento contratual. O dano moral, em tais casos, é in re ipsa, ou seja, decorre da própria gravidade do fato ofensivo, sendo desnecessária a comprovação do sofrimento.

Superada a questão da ocorrência do dano, passa-se à análise do ponto central do recurso: o valor da indenização. O Apelante pleiteia a majoração da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais) para R$ 20.000,00 (vinte mil reais), argumentando que o valor fixado é irrisório para compensar o abalo sofrido e para punir a conduta da Apelada.

A fixação do quantum indenizatório deve pautar-se pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. A indenização deve, por um lado, proporcionar uma compensação justa à vítima pelo abalo sofrido e, por outro, servir como uma medida pedagógica e punitiva ao ofensor, a fim de desestimular a reiteração de condutas semelhantes. Contudo, não pode ser fonte de enriquecimento ilícito para o ofendido, nem levar o ofensor à ruína.

No caso em análise, diversos fatores devem ser ponderados. A conduta da Apelada foi grave, pois negou um tratamento urgente para um paciente com quadro de anemia severa e comorbidades cardíacas (ID 88071804). Ademais, houve um atraso no cumprimento da tutela de urgência. A decisão liminar, proferida em 10/06/2022 (ID 88071806), estabeleceu um prazo de 5 (cinco) dias para o cumprimento. A Ré foi intimada em 14/06/2022 (ID 88071809), mas o procedimento só foi efetivamente realizado em 21/07/2022 (ID 88073427), mais de um mês após a determinação judicial e após o Autor peticionar informando o descumprimento (ID 88071817). Esse atraso, justificado pela Ré por um equívoco na guia de autorização, prolongou a aflição e a incerteza do Apelante quanto à realização de seu tratamento.

Por outro lado, deve-se considerar que, apesar do atraso, a obrigação de fazer foi cumprida, e o tratamento de que o Apelante necessitava foi realizado às expensas da operadora, o que, de certa forma, mitigou os danos que poderiam ter sido causados à sua saúde. A sentença condenou a Apelada ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescidos de juros e correção monetária.

Ainda que o valor possa parecer modesto diante do porte econômico da Apelada, ele não pode ser considerado irrisório a ponto de justificar a intervenção desta Corte. O montante de R$ 3.000,00 (três mil reais), à luz das circunstâncias específicas do caso e dos valores usualmente arbitrados em situações análogas por este Tribunal, cumpre a dupla função da indenização por dano moral: compensar o ofendido pelo sofrimento e pela angústia vivenciados e, ao mesmo tempo, impor uma sanção à Apelada que a desestimule a repetir a conduta ilícita, sem, contudo, configurar enriquecimento sem causa para o Apelante. A majoração para o patamar de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) se mostraria desproporcional, extrapolando o caráter compensatório e punitivo para adentrar na esfera do enriquecimento indevido.

Portanto, entendo que a decisão do juízo de primeiro grau foi acertada ao fixar a indenização no patamar de R$ 3.000,00 (três mil reais), valor que se revela justo, razoável e proporcional para o caso concreto.

Ante o exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao Recurso de Apelação interposto por EZEQUIEL FIGUEIREDO CAFE, mantendo-se a sentença de primeiro grau em todos os seus termos.

Em razão do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela parte Ré para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, a serem revertidos em favor do Fundo de Assistência Jurídica da Defensoria Pública do Estado da Bahia.

Sala das Sessões,

Desa. Gardênia Pereira Duarte

Relatora