PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quarta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0529331-59.2017.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível |
| APELANTE: JARDYELLE CARVALHO LIMA |
| Advogado(s): ERIVELTON SANTOS PINHEIRO, DANIEL SILVA DOS SANTOS |
| APELADO: UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA e outros |
| Advogado(s): TAYNARA OLIVEIRA SILVA, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, ANA CAROLINA CORREIA GONCALVES |
A APELANTE, JARDYELLE CARVALHO LIMA, é beneficiária da gratuidade de justiça e, portanto, está dispensada do recolhimento do preparo.
Tempestivos, e presentes os demais pressupostos de admissibilidade, conheço dos recursos.
Inicialmente, cumpre analisar a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela APELADA CENTRAL NACIONAL UNIMED.
É cediço que as relações estabelecidas entre os usuários e as operadoras de planos de saúde são regidas pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme cristalizado na Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça.
Assim, em se tratando de relação de consumo, a responsabilidade é solidária entre todos os integrantes da cadeia de fornecimento de serviços. O sistema UNIMED, embora composto por cooperativas independentes, atua de forma interligada e sob a mesma marca, gerando no consumidor a legítima expectativa de que todas as integrantes do grupo respondem pelos serviços prestados.
A CENTRAL NACIONAL UNIMED, como cooperativa central, possui papel de coordenação e integração no sistema, beneficiando-se da mesma marca e rede.
No caso dos autos, não há prova inequívoca de que a CENTRAL NACIONAL UNIMED estivesse excluída contratualmente das decisões administrativas sobre o custeio do procedimento ou que não tivesse qualquer ingerência sobre a rede credenciada, o que corrobora sua permanência no polo passivo.
Logo, rejeito a preliminar; e passo à análise do mérito.
A controvérsia central reside na análise da correção da negativa de cobertura do plano de saúde para o procedimento cirúrgico indicado à APELANTE, na avaliação do cumprimento da tutela de urgência concedida, na implicação do alegado cancelamento do plano e na caracterização dos danos morais.
Conforme relatado, a r. sentença objurgada julgou improcedente o pedido sob o fundamento de que a ora APELANTE "abandonou o tratamento e deixou de buscar a realização do procedimento na rede credenciada" e que as alegações da parte demandada seriam incontroversas.
Entretanto, adianto que a análise detida dos autos e os fundamentos jurídicos aplicáveis à espécie revelam que o posicionamento adotado na origem merece reforma.
Pois bem. A saúde é um direito fundamental, inalienável e inerente à dignidade da pessoa humana. O contrato de plano de saúde, portanto, transcende o mero viés econômico, revestindo-se de caráter social e assistencial.
A recusa inicial de cobertura de cirurgia essencial à saúde da APELANTE, portadora de deformidade grave com implicações funcionais e psíquicas, conforme laudos médicos acostados (CIDs K07.9, K07.0, Q75.9, M25.5), contraria diretamente a dignidade da pessoa humana e o próprio objeto do contrato.
A APELANTE sofre de fortes dores, deslocamento dos maxilares, dificuldades na fala e mastigação, e uma grave discrepância esquelética maxilo-mandibular assimétrica, com "severa incompatibilidade estrutural têmporo-mandibular".
Tal quadro demanda uma intervenção cirúrgica reparadora e funcional, de natureza não estética, essencial para o restabelecimento de sua qualidade de vida e funções básicas.
O plano de saúde, ao impor a substituição do profissional que acompanhava o caso e condicionar o tratamento à realização em município distinto ou com um profissional específico de sua rede, sem a devida justificativa técnica para a não aceitação do médico da APELANTE, violou direito fundamental da consumidora.
Ademais, a operadora de saúde não logrou comprovar que sua rede credenciada possui capacidade técnica e estrutura adequada para a realização do tratamento complexo e específico perseguido pela APELANTE, ônus que lhe incumbia.
É remansosa a jurisprudência do STJ no sentido de que a operadora pode estabelecer as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento ou o profissional mais adequado para a cura do segurado.
Dessa forma, a alegação da Unimed de que dispõe de rede credenciada apta não é, por si só, suficiente para afastar sua responsabilidade, especialmente quando a indicação médica é clara quanto à necessidade de um profissional específico ou a continuidade do tratamento com aquele que já acompanha o caso, em vista da complexidade da cirurgia bucomaxilofacial.
No que tange à inexistência de prestação eficaz e tempestiva, a decisão liminar concedida pelo MM. Juízo originário determinou a autorização e o custeio do procedimento "de imediato".
Contudo, emerge do conjunto fático-probatório a morosidade e descumprimento das operadoras, o que a teria levado a APELANTE a não realizar o procedimento pela via do plano no tempo devido.
A efetividade da tutela jurisdicional é um imperativo, especialmente em casos que envolvem a saúde e a urgência da vida.
A mera indicação de outro profissional ou local por parte da operadora, após a concessão de uma liminar urgente, não pode ser considerada um cumprimento integral e eficaz da decisão, se tal oferta não se deu de forma tempestiva ou não atendeu às necessidades específicas da paciente, conforme a indicação médica originária.
A alegação de "abandono do tratamento" pela r. sentença de primeiro não se sustenta diante da narrativa da APELANTE de morosidade e ineficácia na oferta da cobertura, que frustrou a finalidade da tutela de urgência.
A inércia da operadora em prover o tratamento de forma célere e adequada, conforme determinado judicialmente, é o que justifica a pretensão da APELANTE.
A morosidade na autorização e o condicionamento do tratamento, mesmo após a determinação judicial, expôs a APELANTE a constrangimento, angústia e, o mais grave, a um atraso potencialmente prejudicial em seu tratamento.
Assim, se a obrigação de fazer não foi cumprida de forma plena e eficaz, ou se tornou inútil pela demora, é perfeitamente cabível sua conversão em perdas e danos, nos termos do art. 499 do CPC, que dispõe:
Art. 499. A obrigação somente será convertida em perdas e danos se o autor o requerer ou se impossível a tutela específica ou a obtenção de tutela pelo resultado prático equivalente.
Verifica-se que, no presente caso, a APELANTE expressamente requereu a conversão da obrigação de fazer em perdas e danos.
O descumprimento, ainda que por morosidade ou por oferta inadequada, da decisão liminar, que visava a imediata efetivação de um direito fundamental, justifica plenamente a conversão do pedido de obrigação de fazer em perdas e danos, dada a frustração da tutela específica.
Saliento que caberá ao Juízo originário, em fase de liquidação de sentença, apurar os valores a serem indenizados a título de perdas e danos, caso a APELANTE comprove ter arcado com os custos do procedimento ou sofrido prejuízos diretos decorrentes da inexecução tempestiva da obrigação.
Por outro jaez, as ora APELADAS alegaram que a ora APELANTE solicitou o cancelamento do plano, o que, em tese, descaracterizaria sua pretensão.
No entanto, tal fato, por si só, não afasta a responsabilidade das operadoras pelos danos causados no período em que o plano estava vigente e em que ocorreu a negativa de cobertura e o alegado descumprimento da liminar.
A relação jurídica e os direitos decorrentes da falha na prestação do serviço são apurados no momento da ocorrência do dano.
Se a APELANTE teve seu tratamento negado ou procrastinado indevidamente enquanto o contrato estava ativo, e se tal conduta gerou danos (sejam morais ou materiais decorrentes de perdas e danos), a posterior rescisão contratual, seja por iniciativa da beneficiária ou de terceiros, não tem o condão de retroagir para eximir a operadora de sua responsabilidade por atos praticados anteriormente.
A pretensão autoral visa à reparação de um dano pretérito, ocorrido sob a égide do contrato.
Desse modo, a alegação de cancelamento do plano não prospera como argumento para a improcedência dos pleitos formulados na inicial, devendo ser analisada a situação fática e jurídica no momento dos eventos que ensejaram a demanda.
No que tange ao dano moral, a recusa indevida de cobertura de tratamento essencial, em situação de dor crônica e com recomendação técnica urgente, configura violação à dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF) e ao direito à saúde (art. 196 da CF), além de gerar angústia, frustração e sofrimento psíquico relevante.
O e. STJ firmou o entendimento de que a simples violação a direito da personalidade gera dano moral in re ipsa, sendo despicienda, portanto, a prova de sua ocorrência, eis que é presumido pela simples violação ao bem jurídico tutelado.
No caso vertente, a conduta das operadoras, ao negar inicialmente o tratamento com o profissional indicado e, posteriormente, em tese, protelar o cumprimento da liminar, configurou evidente desdém e descaso com a saúde e a dignidade da APELANTE.
Ademais, a exposição da APELANTE à via judicial para obter o tratamento necessário, em um quadro de saúde delicado, exacerbou sua condição de vulnerabilidade e angústia, caracterizando o dano moral.
Nesse contexto, restam configurados o dano moral in re ipsa e o dever de indenizar, revelando-se precipitado o posicionamento adotado pelo MM. Juiz sentenciante.
No que se refere ao quantum indenizatório, são consabidas as dificuldades relativas à sua liquidação, oriundas da natural dificuldade de avaliação da extensão do dano e agravadas pela necessidade de sua tradução em termos monetários.
Registro que, embora a quantificação não possua critérios fixos e determinados, deve pautar-se no prudente arbítrio do julgador, com a observância dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como das circunstâncias peculiares do caso.
O valor da indenização a título de dano moral se sujeita ao controle do e. Superior Tribunal de Justiça, sendo certo que, quando da sua fixação, é recomendável que o arbitramento seja feito com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa do Réu, orientando-se o Juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso.
In casu, não há como negar a lesividade à APELANTE com a negativa de tratamento; assim como não se pode ignorar a necessidade de ser imposta às APELADAS uma punição tal que consiga, efetivamente, adverti-las e desestimulá-las a praticar atos semelhantes.
Nesse sentido, o Tribunal da Cidadania orienta que “[...] a indenização deve ser compatível com a reprovabilidade da conduta e a gravidade do dano produzido” (STJ, REsp nº 215449, Relator: Ministro ARI PARGENDLER, Terceira Turma, DJe 13.05.2002).
Contudo, o valor indenizatório não pode ser elevado a ponto de provocar o enriquecimento sem causa da Autora, devendo haver uma verdadeira proporção entre o dano suportado por ela e a conduta adotada pelas seguradoras.
Observando as circunstâncias fáticas e sopesando todas as considerações acima feitas, reputo que o valor de R$15.000,00 (quinze mil reais) se revela adequado à espécie, eis que cumpre com a sua dupla finalidade, isto é, a de inibir a reiteração da conduta ilícita e, de outro lado, a de reparar o dano moral suportado pela APELANTE.
Do mesmo modo, atende aos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, além de se coadunar com jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça.
Logo, fixo o quantum indenizatório em R$15.000,00 (quinze mil reais).
Por conseguinte, a sententia clama por reforma.
Com a reforma da sentença, impõe-se a inversão dos ônus sucumbenciais. As APELADAS deverão arcar com as custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, considerando a complexidade da matéria, o tempo de tramitação do processo e o trabalho desenvolvido pelos patronos da APELANTE, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.
Do exposto, rejeito a preliminar e, no mérito, DOU PROVIMENTO À APELAÇÃO, reformando a r. sentença, para julgar procedente o pedido, convertendo a obrigação de fazer em perdas e danos, devendo o valor ser apurado em sede de liquidação de sentença, caso comprovados os gastos com o procedimento ou o prejuízo direto decorrente do descumprimento/morosidade da obrigação; e condenando as APELADAS, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC a partir da data da fixação (Súmula 362 do STJ) e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do Código Civil).
Diante da reforma da sentença, inverto os ônus sucumbenciais, condenando as APELADAS, solidariamente, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, compreendendo-se este como a soma do valor arbitrado a título de danos morais e daquele que vier a ser apurado em liquidação de sentença a título de perdas e danos.
É o VOTO.
SALVADOR, SALA DAS SESSÕES, de de 2025.
Marielza Maués Pinheiro Lima
Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora
MM04