PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE APARELHO AUDITIVO (AASI). ÓRTESE NÃO VINCULADA A ATO CIRÚRGICO. COBERTURA CONTRATUAL EXCLUÍDA. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação proposta por beneficiário, determinando o fornecimento, custeio ou reembolso de Aparelhos Auditivos de Amplificação Sonora Individual (AASI) bilaterais, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em determinar se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de órtese não implantável e não vinculada a ato cirúrgico, especialmente aparelhos auditivos do tipo AASI.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/98 admite expressamente a exclusão contratual da cobertura de órteses e próteses não ligadas a procedimento cirúrgico, como é o caso dos AASI, o que afasta a obrigatoriedade legal de seu custeio pelas operadoras.
4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a negativa de cobertura, nesses casos, não configura abusividade, desde que ausente situação excepcional, resguardando-se o equilíbrio atuarial dos contratos de plano de saúde.
5. O contrato em análise, embora anterior à Lei nº 9.656/98, contém cláusula expressa de exclusão de cobertura para órteses e próteses, compatível com o regime legal vigente, não se configurando abusiva prima facie.

6. A imposição de obrigação de fazer de relevante impacto financeiro sem amparo legal ou contratual e sem demonstração de urgência qualificada viola o princípio da segurança jurídica e justifica a reforma da decisão.

IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Agravo interno prejudicado. Agravo de instrumento provido.

_______________

Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento n.º 8017817-52.2025.8.05.0000, em que figura como Agravante Sul América Companhia de Seguro Saúde  e agravado Walfredo Barão Mello Teixeira.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em julgar prejudicado o agravo interno, e conhecer e dar provimento ao agravo, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, de de 2025.

Presidente

Des. José Edivaldo Rocha Rotondano

Relator

Procurador(a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Prejudicado o agravo interno e dado provimento ao agravo de instrumento por unanimidade. Desa. Heloisa Graddi passa a compor a turma em razão da suspeição da Desa. Dinalva Pimentel, do Des. Marcelo Britto e do Des. Ângelo Vita.

Salvador, 22 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde, contra decisão interlocutória exarada nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por Walfredo Barão Mello Teixeira, em trâmite perante a 1ª Vara Cível de Salvador, proferida nos seguintes termos:

“Diante do exposto, DEFIRO o pedido de tutela antecipada de urgência formulado pela parte autora para determinar que a parte ré forneça/custeie/reembolse o Aparelho Auditivo de Amplificação Sonora Individual (AASI) bilateral, na forma prescrita pelo médico assistente, e conforme as especificações do orçamento de ID 486602205, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária que arbitro em R$ 500,00 (quinhentos reais) até o teto de R$ 55.000,00 (cinquenta e cinco mil reais). Em observância à Súmula 410 do STJ, intime-se a parte acionada pessoalmente para cumprimento do quanto determinado nesta decisão. Por oportuno, considerando que, in casu, se trata de relação consumerista, na qual evidenciado que a parte autora é hipossuficiente financeira e tecnicamente, necessário se torna a inversão do ônus probatório, nos termos do art. 6º, VIII do CDC, cabendo ao réu juntar aos autos o contrato de seguro celebrado com o autor.”

Nas razões recursais, constantes do ID 79895258, a agravante sustenta que a decisão agravada não observou os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, por não estarem presentes os elementos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Aduz que não há obrigação legal ou contratual de custeio dos aparelhos auditivos requeridos, uma vez que se tratam de órteses externas, não ligadas a ato cirúrgico, cuja exclusão de cobertura é autorizada pelo art. 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98.

Argumenta ainda que tais dispositivos não são implantáveis, sendo utilizados externamente e sem qualquer procedimento cirúrgico, o que afasta a obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de saúde.

Acrescenta que a falta de urgência concreta e comprovada torna indevida a concessão da medida liminar, ressaltando o caráter excepcional da tutela de urgência e a necessidade de prova inequívoca do risco alegado.

Ao final, requer o efeito suspensivo ao agravo, com a consequente suspensão da decisão agravada, e, no mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão proferida pelo juízo de origem, indeferindo-se a medida liminar anteriormente deferida.

O pleito de atribuição de efeito suspensivo foi deferido, conforme decisão de ID n.º 79934436.

Irresignado, o agravado interpôs agravo interno, ID 80154007.

Apesar de intimada para apresentar contrarrazões, a parte agravada se quedou inerte.

Elaborado o relatório, foram os autos restituídos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento.

Salvador, em 8 de maio de 2025.

Des. José Edivaldo Rocha Rotondano

Relator

JR26

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ressalte-se, de plano, que, em face do julgamento de mérito do Agravo de Instrumento, resta prejudicado o Agravo Interno.

Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada pela parte autora, determinando à ré o fornecimento, custeio ou reembolso de Aparelhos Auditivos de Amplificação Sonora Individual (AASI) bilaterais, sob pena de multa diária.

A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura, por plano de saúde, de órtese não implantável e não vinculada a procedimento cirúrgico. No caso em análise, os aparelhos auditivos pleiteados se enquadram exatamente nessa categoria, sendo dispositivos externos, removíveis e cuja indicação prescinde de qualquer ato cirúrgico.

O art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/98, estabelece expressamente a possibilidade de exclusão contratual do fornecimento de órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico. Vejamos:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;”

Tal previsão, inclusive, tem sido reiteradamente reconhecida como válida pelo Superior Tribunal de Justiça, que firmou entendimento no sentido de que a negativa de cobertura, nesses casos, não configura abusividade, notadamente quando não demonstrada situação excepcional. Confira-se:

“RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. CONTRATOS DE PLANOS E DE SEGUROS DE SAÚDE. MENSALIDADES. CALCULADAS MEDIANTE COMPLEXA EQUAÇÃO ATUARIAL. APARELHO AUDITIVO DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAL - AASI. ÓRTESE NÃO LIGADA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. SEGURANÇA DAS RELAÇÕES JURÍDICAS. DEPENDÊNCIA DA EQUIVALÊNCIA DAS CONTRAPRESTAÇÕES E DA CLARIVIDÊNCIA DOS DIREITOS E OBRIGAÇÕES. INTERVENÇÃO JUDICIAL PARA AMPLIAR O CONTEÚDO OBRIGACIONAL. INVIABILIDADE.

1. A forte intervenção estatal na relação contratual e a expressa disposição do art. 197 da CF deixam límpido que a operação de plano ou seguro de saúde é serviço de relevância pública, extraindo-se da leitura do art. 22, § 1º, da Lei n. 9.656/1998 a inequívoca preocupação do legislador com o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde, que devem estar assentados em planos de custeio elaborados por profissionais, segundo diretrizes definidas pelo Consu.

2. O art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que as operadoras de planos de saúde e as seguradoras não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. Portanto, o que define a cobertura legal mínima obrigatória é colocação extremamente sutil: o fornecimento do dispositivo é vinculado (entenda-se necessário) para que o ato cirúrgico atinja sua finalidade, o que não ocorre na situação contrária quando, sendo desnecessário ato cirúrgico - caso do vindicado aparelho auditivo de amplificação sonora individual -, precisa-se de órtese ou de prótese.

3. Por um lado, a segurança das relações jurídicas depende da lealdade, da equivalência das prestações e contraprestações, da confiança recíproca, da efetividade dos negócios jurídicos, da coerência e clarividência dos direitos e obrigações. Por outro lado, se ocorrem motivos que justifiquem a intervenção judicial em lei permitida, há de realizar-se para a decretação da nulidade ou da resolução do contrato, nunca para a modificação do seu conteúdo - o que se justifica, ademais, como decorrência do próprio princípio da autonomia da vontade, uma vez que a possibilidade de intervenção do juiz na economia do contrato atingiria o poder de obrigar-se, ferindo a liberdade de contratar.

4. Como cediço e realçado em precedente do STF, na esfera de repercussão geral ( RE n. 948.634/RS), não se pode ignorar que a contraprestação paga pelo usuário do plano de saúde é atrelada aos riscos assumidos pela operadora, calculada de maneira a permitir que, em uma complexa equação atuarial, seja suficiente para custear as coberturas contratuais e cobrir os custos de administração, além de, naturalmente, gerar os justos lucros. Nesse contexto, eventual modificação, a posteriori, das obrigações contratuais, a par de ocasionar insegurança jurídica, implica inegável desequilíbrio contratual e enriquecimento sem causa para os usuários dos planos de saúde.

5. Recurso especial parcialmente provido. (STJ - REsp: 1915528 SP 2021/0006733-0, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 28/09/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/11/2021)”(grifos aditados)

Ressalte-se, ademais, que, embora o contrato de plano de saúde em questão tenha sido celebrado anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/98, há nele cláusula expressa de exclusão de cobertura para órteses e próteses de qualquer natureza. Trata-se, portanto, em linha de princípio, de estipulação contratual válida, que guarda harmonia com a atual legislação e não destoa dos princípios que regem os contratos dessa natureza.

De todo modo, cumpre registrar que eventuais alegações quanto à abusividade dessa cláusula ou à essencialidade terapêutica do equipamento prescrito devem ser devidamente analisadas após a formação do contraditório e a regular instrução processual, momento em que será possível aferir, com maior segurança, a real extensão da necessidade médica alegada e a adequação do dispositivo requerido. Antecipar tal análise, no presente estágio do processo, implicaria indevida supressão das garantias do devido processo legal, em especial o contraditório e a ampla defesa.

A decisão agravada impôs à operadora obrigação de fazer de execução imediata, com relevante impacto financeiro, sem respaldo legal ou contratual, tampouco evidência de urgência qualificada. Nessas condições, impõe-se a reforma da decisão recorrida.

Conclusão

Ante o exposto, o voto é no sentido de julgar prejudicado o agravo interno e conhecer e dar provimento ao agravo de instrumento, para reformar a decisão agravada, indeferindo a tutela provisória de urgência anteriormente concedida.

Salvador/BA, 8 de maio de 2025.

Des. José Edivaldo Rocha Rotondano

Relator

JR26