PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA COMPROVADA. BOA-FÉ DA CONTRATANTE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta por UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A contra sentença proferida nos autos da ação ajuizada por MANOELLA DOS SANTOS VILHENA, que julgou parcialmente procedente o pedido para: (i) confirmar a tutela de urgência que determinou a imediata liberação do procedimento de quimioterapia prescrito em caráter de urgência; (ii) condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00; e (iii) fixar honorários advocatícios em R$ 4.236,00. A Apelante sustenta que a enfermidade tratada é preexistente e sujeita à cláusula de carência contratual de 24 meses, além de inexistência de falha na prestação do serviço. Requer a improcedência da ação. A Apelada apresenta contrarrazões, pleiteando a manutenção integral da sentença.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do tratamento oncológico sob a alegação de carência contratual, diante da urgência comprovada; (ii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais em razão da negativa indevida de cobertura médica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista a relação de consumo entre as partes, conforme os arts. 2º e 3º da Lei nº 8.078/90.

4. O relatório médico comprova que a Apelada foi diagnosticada com urgência oncológica decorrente de obstrução intestinal maligna, com risco concreto de morte, configurando hipótese de atendimento emergencial.

5. A Apelada declarou, no momento da contratação, histórico de câncer de colo de útero, já tratado e em remissão há mais de dois anos, afastando a hipótese de omissão dolosa e demonstrando boa-fé objetiva (CC, art. 422).

6. A negativa de cobertura, sob fundamento de carência, é indevida quando o quadro clínico é classificado como de urgência, nos termos do art. 12, V, “c”, e do art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, e da Súmula 597 do STJ.

7. A cláusula contratual que impõe carência em situações de urgência é considerada abusiva, sendo nula de pleno direito quando ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação.

8. A jurisprudência do STJ é pacífica quanto à obrigação do plano de saúde de custear tratamento emergencial, mesmo durante o período de carência, sob pena de indenização por danos morais (AgInt no AREsp 2557915/SP).

9. A condenação por danos morais em R$3.000,00 é proporcional às circunstâncias do caso concreto, observando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

10. Diante do trabalho adicional em sede recursal, é devida a majoração dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, §§ 1º e 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A negativa de cobertura de tratamento oncológico urgente, mesmo durante o período de carência contratual, é abusiva quando comprovada a situação de emergência e a boa-fé da contratante.

2. A cláusula de carência não prevalece diante de quadro clínico que exige atendimento imediato, conforme dispõe a Lei 9.656/98 e a jurisprudência consolidada do STJ.

3. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência gera dano moral indenizável, ainda que não haja conduta dolosa da operadora.

4. A declaração de remissão clínica pelo contratante afasta a configuração de má-fé, especialmente quando há transparência na informação de histórico médico.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CC, art. 422; CDC, arts. 2º e 3º; Lei 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I; CPC, art. 85, §§ 1º e 11.
Jurisprudência relevante citada: 

STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no AREsp 2557915/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 16.09.2024, DJe 18.09.2024.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra.

 Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica.

Presidente

Desembargador  EDUARDO CARICCHIO

Relator

Procurador(a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 13 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelação interposto pela UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A, em face da sentença proferida pelo MM. Juízo de Direito da 1ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador-BA, nos autos da nº 8076916-18.2023.8.05.0001, ajuizada por MANOELLA DOS SANTOS VILHENA, que deferiu a tutela de urgência em favor da parte Autora, nos seguintes termos:

“Do exposto e do que dos autos consta, julgo parcialmente procedente o pedido, confirmando a tutela deferida para determinar à parte ré promova a imediata liberação/autorização, sem restrições do procedimento médico de QUIMIOTERAPIA, conforme solicitação, sob pena de multa de 10 (dez) mil reais a cada 24 horas de atraso. Fica, ainda, a parte ré obrigada a indenizar a parte autora em R$ 3.000,00, a título de danos morais, corrigido monetariamente a partir da data desta sentença, com base na súmula 362 do STJ, e aplicados juros de mora de 1% a.m. (um por cento ao mês), contados da citação.

Custas e honorários, estes arbitrados em R$4.236,00, pela parte Ré (art. 85§8º do CPC).” (ID 73975242).

Em suas razões recursais (Id. 73975245), a Apelante argui que o contrato foi firmado recentemente e a enfermidade da Recorrida enquadra-se na categoria de doença preexistente, com prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses, conforme cláusula contratual expressa.

Aduz que “ao firmar contrato com o plano de saúde da Recorrente, a Recorrida preencheu entrevista médica, conforme documentação em ID. n° 398907562, onde registrou já possuir doenças pré-existentes elencadas na inicial, estando ciente que deveria cumprir com as carências pré-determinadas em contrato”. 

Diz que “ a parte recorrida ingressou no plano de saúde com restrição, qual seja, COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA, justamente por possuir a comorbidade alegada nos autos”.

Assevera que não houve falha na prestação do serviço e não praticou conduta ilícita, portanto, seria descabida a condenação ao pagamento de indenização por dano moral.

Requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença e julgar improcedente a demanda.

A Apelada apresentou contrarrazões (ID 73975249), arguindo que a sentença recorrida deve ser mantida com base nos princípios da dignidade da pessoa humana e na legislação aplicável ao caso, especialmente o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde. 

Ressalta que a urgência oncológica foi devidamente comprovada por relatórios médicos, sendo inaplicável a carência contratual. 

Requer o desprovimento do recurso.

Conclusos os autos, elaborei o presente relatório e solicitei inclusão em pauta de julgamento, na forma do art. 931 do CPC c/c art. 173, § 1º, do RITJBA, informando que caberá sustentação oral, nos termos do art. 187, inciso I, do Regimento Interno.

Salvador, assinado e datado por meio eletrônico.

Desembargador  EDUARDO CARICCHIO

Relator

01

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação.

No mérito, a controvérsia gravita em torno da legitimidade da negativa de autorização de tratamento oncológico para doença pré-existente dentro do período de carência contratual e consequente condenação ao pagamento a título de danos morais.

De logo, registra-se que se aplica ao caso o Código de Defesa do Consumidor, na medida em que o serviço prestado pelo réu se insere no contexto das relações de consumo, na qual se enquadra o autor como destinatário final, nos termos do art. 2º e 3º da Lei nº 8.078/90.

Pois bem. 

No relatório médico de ID 73975134 consta que a Apelada buscou atendimento na emergência do Hospital Português em 19/06/2023 com quadro de obstrução intestinal maligna, distensão e dor abdominal e disfunção hepática, sendo diagnosticado doença hepática e “oncológica em progressão e urgência oncológica  (obstrução intestinal maligna) com necessidade de tratamento com quimioterapia em caráter de URGÊNCIA”. 

No mesmo relatório de ID 73975134 há o registro de que a Apelada “teve diagnóstico de CEC de colo de útero em 2020 realizado quimioradioterapia (12/03/2020 a 15/05/2020) sendo submetida a histerectomia em novembro de 2020(...)  

A Apelada celebrou o contrato de plano de saúde com a Apelante em 23/02/2023 e, nesse ato, declarou que em 2020 teve câncer de colo de útero e submeteu-se a quimioterapia e radioterapia, no entanto, “estava curada” (ID 73975160). De tal maneira, não omitiu seu histórico médico de enfermidade e tratamento oncológico e, por estar em remissão, provavelmente acreditou estar curada. 

Da documentação presente nos autos, infere-se que ao celebrar o contrato de plano de saúde a Apelada já tinha finalizado o tratamento do câncer de colo de útero há mais de 02 (dois) anos sem sintomas ou sinais do câncer, o que comumente gera a sensação de cura, a qual foi declarada pela consumidora ao contratar. Aproximadamente 04 (quatro) meses após aderir ao plano de saúde, em 13/05/2023 foi admitida no Hospital Português e, após alguns exames, teve novo diagnóstico de câncer e, no dia 19/06/2023 teve que ser atendida na emergência do mesmo nosocômio em face da rápida piora do seu quadro de saúde, sendo prescrita quimioterapia em caráter de urgência (ID 73975134).

Nesse contexto, não há como presumir má-fé da contratante, haja vista o lapso de tempo entre o primeiro diagnóstico e tratamento de câncer e a data da contratação do plano de saúde, inclusive, em lealdade contratual a Recorrida declarou ao celebrar a avença que teve câncer, mas acreditava estar curada. 

Assim, afasta-se a tese de omissão dolosa. Ao contrário, a transparência na declaração de saúde demonstra inequívoca boa-fé da contratante. Em não havendo prova inequívoca da má-fé – ônus que incumbia à operadora –, inexiste fundamento jurídico para a recusa da cobertura.

Neste ponto, prevalece o princípio da boa-fé objetiva, que rege as relações contratuais nos termos do art. 422 do Código Civil. No caso em tela, não há lastro probatório que evidencie comportamento doloso da consumidora, de modo que se mantém a obrigação da assistência à saúde.

Cabe pontuar que há possibilidade legal de recusa da cobertura em hipóteses de má-fé comprovada por parte do segurado, especialmente no tocante à omissão dolosa de doenças preexistentes; contudo, tal circunstância deve ser inequivocamente demonstrada, o que não ocorreu na hipótese dos autos.

A apelada, repita-se, ao declarar a existência de câncer em sua ficha de adesão ao plano, evidenciou agir com lealdade e transparência. Ao que consta dos autos, encontrava-se em remissão clínica no momento da contratação, não havendo indicativo de fraude ou simulação.

Sendo assim, em conformidade com o princípio da boa-fé objetiva e diante da ausência de elementos que indiquem dolo, não se aplica excludente contratual em proveito da operadora de plano de saúde Recorrente.

Além de não ter sido comprovada má-fé da contratante que poderia desobrigar o plano do custeio do tratamento, a médica oncologista que a atendeu na emergência do Hospital Português apontou o quadro de urgência a exigir início de tratamento oncológico com quimioterapia imediata, o que afasta a cláusula de carência.

A documentação médica (ID 73975134) comprova que o quadro clínico da autora foi diagnosticado como de urgência oncológica, com risco concreto de morte, exigindo início imediato do tratamento com quimioterapia.

Nessa circunstância, a legislação aplicável impõe cobertura obrigatória após 24 horas da contratação, nos termos do art. 12, inciso V, alínea “c” da Lei 9.656/98. A apelada já era usuária do plano há mais de quatro meses, conforme restou incontroverso nos autos.

Ressalte-se que o art. 35-C, inciso I, da mesma norma reforça a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência e urgência, sendo abusiva qualquer cláusula contratual que imponha carência superior a esse limite legal. Tal entendimento encontra-se sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula 597:

A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

A jurisprudência firmada pelo STJ também caminha na mesma direção, reconhecendo a nulidade de cláusulas que, a despeito da gravidade do quadro clínico, limitam ou impedem o tratamento necessário, em flagrante violação aos princípios da dignidade da pessoa humana e da preservação da vida.

A cláusula de carência enfocada pela Apelante não se sobrepõe ao quadro de urgência apresentado pela paciente. Em decorrência do caráter de urgência/emergência, não é razoável aplicarem-se as limitações do período de carência ao caso em comento.

Transcrevo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CASO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RECUSA . NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. CARÁTER ABUSIVO. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO . DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1 . Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. 2. Configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 3 . Havendo, em razão do período de carência estipulado no contrato, a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou de emergência, é cabível a indenização por danos morais. 4. Agravo interno provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2557915 SP 2024/0028019-0, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 16/09/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/09/2024)

Em suma, ainda que seja lícita a previsão contratual da cláusula de carência, face à situação de urgência decorrente do parto prematuro, tornaram-se ilegítimas a restrição de internamento e a negativa de cobertura dos procedimentos necessários à preservação da vida e saúde da parturiente e do recém nascido.

Destarte, havendo abusividade na recusa do internamento e custeio das despesas decorrentes do parto prematuro da Apelada, resta evidente a ocorrência do dano moral indenizável.

É cediço que, para a quantificação econômica do dano moral, deve-se levar em consideração as características do caso, o potencial econômico do lesante, a condição social do lesado, observando-se, ainda, os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Cabe lembrar que a indenização deve ser proporcional à proteção dos bens jurídicos tutelados, quais sejam os direitos à vida e à saúde da Apelada e do nascituro, sem, contudo, se revestir de fonte de enriquecimento indevido.

Assim, neste ponto, não merece reparos a sentença no que tange a condenação do apelante em danos morais no valor R$3.000,00 (três mil reais), o qual não se mostra exorbitante no caso concreto.

Por fim, o Código de Processo Civil, em seu art. 85, §§ 1º e 11, estabelece a obrigação do Tribunal de majorar a condenação dos honorários sucumbenciais fixados anteriormente, considerando o trabalho adicional do advogado em grau de recurso, desde que atendidos aos parâmetros definidos na lei para a fase de conhecimento. 

Por esta razão, deve ser majorada a verba advocatícia para o total de R$5.083,20 (cinco mil oitenta e três reais). 

Isto posto, VOTO no sentido de CONHECER e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo-se na íntegra a sentença hostilizada.

Salvador, assinado e datado por meio eletrônico.

Desembargador  EDUARDO CARICCHIO

Relator

01