PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0519227-42.2016.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL |
| Advogado(s): RODRIGO DE SA QUEIROGA, MAURICIO CUNHA DORIA |
| APELADO: IGOR ROCHA HENRIQUES CARVALHO |
| Advogado(s): HEVILA SOUZA BRAGA |
Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO ESPECÍFICO, EXPRESSAMENTE PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. INTERFERÊNCIA INDEVIDA NO ATO MÉDICO. ADIAMENTO PREJUDICIAL DA CIRURGIA. DANO MORAL EVIDENCIADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em razão da negativa de fornecimento do “parafuso de bio interferência” prescrito pelo médico assistente do beneficiário para cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior, substituindo-o unilateralmente por material alternativo.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de fornecimento do material cirúrgico prescrito configura ilícito indenizável; (ii) avaliar a adequação do quantum fixado a título de dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A operadora de plano de saúde não pode substituir, de forma unilateral, nem negar material cirúrgico prescrito pelo médico assistente, sob pena de interferência indevida no ato médico e violação da confiança na relação assistencial.
4. O médico assistente, por deter conhecimento específico do caso clínico, é a autoridade técnica competente para indicar o insumo adequado ao tratamento do paciente.
5. A negativa indevida de cobertura, ao retardar o procedimento e prolongar o sofrimento físico, extrapola o mero inadimplemento contratual e viola direitos da personalidade, configurando dano moral presumido.
6. A jurisprudência reconhece que a recusa injustificada de cobertura de insumo essencial gera dano moral, dispensando prova de prejuízo concreto, pela presunção de abalo decorrente do agravamento da saúde e da angústia sofrida.
7. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequado e proporcional, atendendo aos critérios de razoabilidade, com função compensatória e pedagógica, sem gerar enriquecimento sem causa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde não pode substituir unilateralmente material cirúrgico prescrito pelo médico assistente do beneficiário.
2. A recusa indevida de fornecimento de insumo essencial configura dano moral presumido.
3. O quantum indenizatório deve observar os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica.
Dispositivos relevantes citados: Código Civil, arts. 186 e 927;
Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, Apelação nº 0000359-63.2014.8.05.0221, Rel. Des. Gustavo Silva Pequeno, Terceira Câmara Cível, j. 07.05.2024; STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020; TJ-SP - Apelação Cível: 10016549120248260348 Mauá, Relator.: João Batista Vilhena, Data de Julgamento: 31/10/2024.
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VOTO
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.
A controvérsia recursal envolve a análise da responsabilidade civil da operadora de plano de saúde pela negativa de fornecimento de material cirúrgico especificamente prescrito pelo médico assistente do beneficiário, bem como a adequação do quantum indenizatório fixado na origem.
Conforme delineado nos autos, o apelado é beneficiário do plano de saúde administrado pela apelante e necessitava submeter-se à cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior, havendo expressa recomendação médica para a cirurgia e utilização do “parafuso de bio interferência” (id.78193255), insumo considerado essencial para o êxito do procedimento.
Há estudo médico, pormenorizado, para justificar o uso do material prescrito, como se vê no id.78193260, mas não há qualquer estudo que justifique a alteração unilateral do material cirúrgico como feito pela apelante.
A apelante autorizou apenas material alternativo (“grampo de agraf”), sob o argumento de que possuía eficácia equivalente e dispensaria o uso do material solicitado.
Ocorre que, na seara da saúde suplementar, embora seja legítimo que a operadora adote protocolos internos e critérios técnicos, não lhe é dado substituir, de forma unilateral, a indicação de material feita pelo profissional que acompanha o paciente, sob pena de interferência indevida no ato médico e violação à confiança inerente à relação assistencial.
O médico assistente, por deter conhecimento aprofundado do caso clínico, é quem melhor pode avaliar a adequação do insumo à necessidade específica do paciente.
A recusa, ao retardar a realização do procedimento e prolongar o sofrimento físico do autor, extrapolou o mero inadimplemento contratual e atingiu diretamente direitos da personalidade, em especial a integridade física e psíquica, configurando dano moral indenizável. Não se trata, pois, de simples aborrecimento, mas de constrangimento e dor efetivamente suportados, presumidos pela natureza da lesão ao bem jurídico tutelado.
No ponto, a jurisprudência desta Corte tem entendido que, em hipóteses de negativa indevida de cobertura de tratamento ou insumo essencial à saúde, o dano moral é presumido, pois o agravamento do estado de saúde e a angústia decorrente do obstáculo criado pela operadora justificam a compensação.
Vejamos:
ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR QUE RECEBE NEGATIVA DE COBERTURA PARA MATERIAIS UTILIZADOS EM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IRRESIGNAÇÃO DA SEGURADORA DE SAÚDE APENAS QUANTO ÀS NUANCES DO DANO MORAL. CONSUMIDORA QUE REQUEREU AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA QUE VISAVA APLACAR DORES FACIAIS, DEFICIÊNCIA NA MASTIGAÇÃO E NA FONAÇÃO. COMPROVAÇÃO DOCUMENTAL DA RECUSA EM FORNECER INSUMOS. CONSTRANGIMENTO QUALIFICADO DECORRENTE DA PRIVAÇÃO INDEVIDA DA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO QUE VISAVA A MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE DA INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$ 10 .000,00 (DEZ MIL REAIS). MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. APELO NÃO PROVIDO. (TJ-BA - Apelação: 00003596320148050221, Relator.: GUSTAVO SILVA PEQUENO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/05/2024)
No caso concreto, a conduta da apelante não se limitou a mero inadimplemento contratual ou a divergência técnica justificável, mas configurou verdadeira recusa indevida, com impacto direto na saúde e dignidade do autor.
O dano moral, portanto, não decorreu de aborrecimento trivial, mas de lesão relevante a direitos da personalidade, manifestada por sofrimento físico, frustração e insegurança quanto ao tratamento de saúde necessário.
O valor arbitrado em R$10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequado e proporcional, atendendo aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.
Tal quantia cumpre função compensatória, sem ensejar enriquecimento indevido, e também pedagógica, a fim de desestimular práticas semelhantes por parte das operadoras de planos de saúde.
Vejamos:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido.
(STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020)
APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – Inocorrência – Fornecimento de materiais cirúrgicos prescritos por cirurgião [...] a escolha do tratamento cabe ao médico assistente – Inexistência de cerceamento de defesa quando a negativa de perícia – Suficiência do laudo apresentado nos autos, o qual detalha as necessidades cirúrgicas de forma clara e fundamentada. DANOS MORAIS – Ocorrência – Dano moral configurado na negativa indevida de cobertura de materiais cirúrgicos – Abalo psicológico ao paciente, que, já fragilizado pela condição de saúde, é forçado a buscar tutela judicial para a garantia de direitos básicos – Valor de R$ 10.000,00. Recurso da ré desprovido, com determinação. Recurso da autora provido.
(TJ-SP - Apelação Cível: 10016549120248260348 Mauá, Relator.: João Batista Vilhena, Data de Julgamento: 31/10/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/10/2024)
Diante do exposto, NEGA-SE PROVIMENTO AO APELO, mantendo integralmente a sentença, pelos seus e pelos ora apresentados fundamentos.
Considerando o resultado do recurso, majora-se a verba honorária sucumbencial para 15% sobre o valor atualizado da condenação, art. 85, §11º do CPC.
Sala das Sessões, documento datado e assinado eletronicamente.
Des. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA
RELATOR
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