PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8038177-08.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): JOAO FRANCISCO ALVES ROSA |
| AGRAVADO: GILSON BRITO DA SILVA |
| Advogado(s): CALIANE PEREIRA LOBO |
A lei processual civil prevê a possibilidade de oposição de Embargos de Declaração contra decisões que apresentem vícios, conforme a seguir enumerados:
Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:
I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição;
II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento;
III - corrigir erro material.
Parágrafo único. Considera-se omissa a decisão que:
I - deixe de se manifestar sobre tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento;
II - incorra em qualquer das condutas descritas no art. 489, § 1º.
Deveras, revendo os autos, constato a ocorrência de erro material, uma vez que a fundamentação do acórdão não tem relação com a causa de pedir do Recurso.
Consubstanciado o erro material, os Embargos merecem acolhimento para que seja sanado o vício e, por conseguinte, anular o acórdão vergastado.
Diante da anulação do acórdão e, encontrando-se o processo pronto para julgamento, passo a análise do mérito do Agravo de Instrumento.
Insurge-se a Recorrente contra a decisão que deferiu a tutela de urgência, sob o argumento, em suma, de que não se encontram presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, diante da ausência dos requisitos da DUT 143, o qual exige, para a cobertura obrigatória, que o paciente, além de outros requisitos, apresente alto risco cirúrgico, definido por escores específicos (STS > 8% ou EuroSCORE logístico > 20%), bem como idade superior a 75 anos.
Salienta que, no caso em tela, o próprio relatório médico do Agravado atesta um risco cirúrgico moderado (STS de 4%), conforme se verifica ao id. 504729278, o que o excluí da cobertura obrigatória.
Aponta, no mais, para a excessividade da multa imposta, pugnando, ao final, pelo provimento do Agravo de Instrumento para que seja reformada a decisão no sentido de indeferir a tutela de urgência.
Registre-se, preliminarmente, que a relação jurídica entre o segurado e o plano de saúde é de consumo, pelo que aplicáveis as disposições protetivas da norma consumerista.
O contrato de plano de saúde, diante de sua natureza cativa, gera expectativas no consumidor de que terá o seu direito à saúde assegurado ao longo do tempo, pelo que a operadora deverá envidar esforços no sentido de cumprir as cláusulas contratuais.
Contratado o plano, tem o consumidor o direito de ser prontamente atendido na hipótese de risco a sua saúde, como forma de obter a melhora ou a cura do seu quadro.
Sob este enfoque, saliente-se ser autorizado ao plano de saúde estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o respectivo tipo de tratamento, já que somente o profissional médico tem habilitação para assim prescrever.
No caso concreto, o relatório médico acostado aos autos da demanda originária atesta o diagnóstico de estenose aórtica calcificada severa e sintomática, com quadro clínico compatível com dispneia aos esforços moderados (classe funcional II–III NYHA), e episódios de angina leve, há 8 meses.
Ressalta o médico que “trata-se de uma cardiopatia estrutural obstrutiva com alto risco de descompensação hemodinâmica, cuja evolução natural, sem tratamento definitivo, leva a insuficiência cardíaca grave e óbito súbito.”
Diante do quadro clínico do paciente, indicou o médico assistente procedimento de implante transcateter de valva aórtica (TAVI), por apresentar Estenose aórtica severa e sintomática (Área valvar de 0,7cm2 ); idade de 75 anos; expectativa de vida > 1 ano; risco cirúrgico moderado (baseado do STS Score de 5%) + fragilidade significativa; caso favorável para ser realizado por via femoral (preferencial por ter maior taxa de sucesso e menos risco de complicações vasculares); aAnatomia adequada e ausência de qualquer critério de risco para o procedimento percutâneo baseado na angioTC de coronária.
Diante disto, ao recusar o tratamento prescrito por médico assistente, fere a operadora do plano de saúde a natureza cativa do contrato, bem como a equidade contratual, tendo em vista que esta conduta coloca o consumidor em extrema e abusiva desvantagem em relação à prestadora de serviços. Deste modo, a operadora do plano de saúde tem o dever de cumprir a avença, garantindo-se o tratamento indicado pelo médico, em nome da boa-fé objetiva, que deve reger todas as relações negociais.
Acerca do tema, o Superior Tribunal de Justiça se manifestou em recentes julgados, entendendo ser eivado de ilicitude o ato de recusa injustificada de procedimento prescrito pelo médico assistente, senão vejamos:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. INVIABILIDADE. SÚMULA 83/STJ. 2. DANO MORAL. CABIMENTO. PRECEDENTES DO STJ. 3. MINORAÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO IMPROVIDO.
1. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que caracteriza ato ilícito, passível até mesmo de reparação moral, a recusa injustificada em cobrir exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Incidência do Enunciado n. 83/STJ.
2. A revisão do entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para concluir que a recusa de cobertura não gerou, no caso concreto, lesão a direito de personalidade, exigiria o revolvimento de fatos e provas, procedimento inviável na via eleita, ante a incidência do Enunciado n. 7/STJ.
3. Aplica-se o Enunciado n. 7/STJ também à pretensão de reexame do quantum indenizatório fixado pela origem, sendo tal providência admitida apenas quando o montante for estabelecido em patamar excessivo ou irrisório, situação que não se verifica no caso concreto, em que se fixou o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).
4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/09/2018, DJe 27/09/2018) Grifei
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE NULIDADE CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO.
TERMO INICIAL PARA INCIDÊNCIA DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes.
2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
Precedentes.
3. Tratando-se de responsabilidade contratual, é pacífico nesta Corte que os juros moratórios incidem desde a citação do devedor, conforme previsto no artigo 405 do Código Civil de 2002.
4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no REsp 1742092/SP, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 18/09/2018, DJe 27/09/2018) Grifei
Deveras, o item 143 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS estabelece requisitos para a cobertura do Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), quais sejam: Ter idade igual ou superior a 75 anos; ser sintomático; ter expectativa de vida maior que 1 ano e ser inoperável ou ter alto risco cirúrgico (definido pelo escore STS > 8% ou EuroSCORE logístico > 20%).
Na hipótese em análise, o Recorrido atende a todos os requisitos impostos pela DUT 143. Embora tenha constado no relatório médico risco cirúrgico intermediário, o médico assistente justificou a necessidade de cobertura do TAVI pelos demais requisitos e, sobretudo, pelo risco de morte súbita, o que não se pode deixar de considerar.
Desse modo, ilícita a negativa de cobertura pelo plano de saúde, o que impõe a realização do procedimento. Nesse sentido, destaque-se o julgado abaixo:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Decisão que deferiu a medida liminar para determinar à operadora do plano de saúde que custeie o implante de prótese transcatéter valvar aórtica (TAVI) bem como outros procedimentos associados ao tratamento . Procedimento previsto no rol da ANS, porém a operadora alega que não foram preenchidos os requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) nº 143 do anexo II da RN 465/2021 da ANS, a qual regulamenta o procedimento cirúrgico. Presença dos requisitos do art. 300 do CPC. Natureza da doença e teor do relatório médico demonstram urgência do procedimento, sob pena de grave risco à saúde da agravada . Relatório médico devidamente justificado. Deve prevalecer a prescrição do profissional assistente que acompanha o beneficiário do plano de saúde quanto ao cabimento e adequação da conduta médica ao seu caso. Inteligência da Súmula nº 102, TJSP. Precedentes deste Colegiado e do STJ . Cobertura devida. Tutela reversível. Multa cominatória fixada em valor não excessivo diante do bem jurídico que se almeja proteger. Decisão confirmada . Recurso desprovido.
(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 21880097220248260000 Rio Grande da Serra, Relator.: Alberto Gosson, Data de Julgamento: 05/12/2011, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/09/2024)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VALVA AÓRTICA, SOB O FUNDAMENTO DE QUE TAL PROCEDIMENTO NÃO ATENDE A DUT N. 143, PREVISTA NA RESOLUÇÃO NORMATIVA N . 465/2021 DA ANS. INCABIMENTO. INCIDÊNCIA DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA (SÚMULA 608 DO STJ). BENEFICIÁRIO IDOSO (78 ANOS), PORTADOR DE CARDIOPATIA GRAVE . TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ESCOLHA DO MÉTODO MAIS ADEQUADO CABÍVEL AO ESPECIALISTA, QUE, NO CASO, JUSTIFICOU DETALHADAMENTE A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO. DESNECESSIDADE DE CAUÇÃO. PRECEDENTES . REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA NA ORIGEM EVIDENCIADOS (ART. 300, CPC/2015). FORNECIMENTO DO TRATAMENTO DEVIDO. DECISÃO MANTIDA . RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJSC, Agravo de Instrumento n. 5068442-21.2022 .8.24.0000, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Flavio Andre Paz de Brum, Primeira Câmara de Direito Civil, j . 02-03-2023).
(TJ-SC - Agravo de Instrumento: 5068442-21.2022.8 .24.0000, Relator.: Flavio Andre Paz de Brum, Data de Julgamento: 02/03/2023, Primeira Câmara de Direito Civil).
Diante do exposto, a decisão que deferiu a tutela de urgência deve ser mantida por este Juízo.
Da multa diária
Incorrendo o Agravante em descumprimento de ordem judicial, cabível a aplicação de astreintes, em conformidade com o art. 537 do Código de Processo Civil de 2015, senão vejamos:
Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito.
§ 1.° O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que:
I - se tornou insuficiente ou excessiva;
II - o obrigado demonstrou cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para o descumprimento
Dispondo a Lei acerca da aplicação de multa diária, esta é devida em caso de descumprimento de ordem judicial, dada a sua natureza coercitiva de compelir o devedor a cumprir a obrigação.
Acerca do tema, cite-se recente julgado proferido por esta Corte de Justiça, consoante se vê in verbis:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER JULGADA PROCEDENTE. DIREITO À SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA. CIRURGIA DE CATARATA. REVOGAÇÃO DE ASTREINTES. IMPOSSIBILIDADE. CUMPRIMENTO EXTEMPORÂNEO DA DECISÃO JUDICIAL. INSURGÊNCIA QUANTO A AUSÊNCIA DE CONDENAÇÃO DO ENTE ESTATAL AO PAGAMENTO DE VERBA SUCUMBENCIAL. IMPOSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS EM FAVOR DA DEFENSORIA PÚBLICA NO CASO CONCRETO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 421 DO STJ. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
1. Insurge-se o apelante contra sentença que revogou as astreintes fixadas na decisão que concedeu a antecipação de tutela, bem como, deixou de condenar o Ente Estatal em honorários advocatícios sucumbenciais em favor da Defensoria Pública.
2. Havendo previsão legal, é possível a imposição de cominação de multa coercitiva ao devedor para cumprimento de obrigação de fazer, ainda que a parte condenada seja a Fazenda Pública.
3. Da análise dos autos, depreende-se que o Estado da Bahia, segundo documento acostado às fls. 75, somente cumpriu a determinação judicial com 175 (cento e setenta e cinco) dias de atraso, já considerando o prazo de 20 (vinte) dias para cumprimento.
4. Assim, a insurgência do apelante merece acolhimento, tendo em vista, o cumprimento extemporâneo da decisão liminar pelo Estado da Bahia e portanto passível de multa.
5. Quanto aos honorários advocatícios, de acordo com o enunciado 421 da Súmula do STJ, "Os honorários advocatícios não são devidos à Defensoria Pública quando ela atua contra a pessoa jurídica de direito público à qual pertença."
6. Ressalta-se que esse posicionamento continua prevalecendo mesmo após a alteração do art. 4.º, XXI da Lei Complementar n.º 80/1994 pela Lei Complementar n.º 132/2009, conforme entendimento do STJ.
(Classe: Apelação,Número do Processo: 0501901-29.2013.8.05.0113, Relator(a): Joanice Maria Guimarães de Jesus, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 25/09/2018 ) Grifei
Na hipótese vertente, o Agravante insurge-se contra a decisão que fixou o valor da multa diária no montante de R$ 300,00 (trezentos reais), sob o argumento de não ser razoável e proporcional ao caso concreto.
Pois bem, considerando que o objetivo da multa é garantir o resultado prático equivalente da obrigação, é necessário observar se o valor fixado é proporcional e razoável, levando-se em conta a natureza da obrigação. Assim decidiu o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 1.714.990 – MG, senão vejamos:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO EM FASE DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA. FIXAÇÃO DE MULTA DIÁRIA PELO DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. REVISÃO DO VALOR DAS ASTREINTES. 1. Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos materiais e morais, em fase de cumprimento de sentença, do qual se extrai o presente recurso especial, interposto em 27/10/2016 e distribuído ao Gabinete em 19/05/2017. 2. O propósito recursal é avaliar se as astreintes fixadas na decisão que deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, durante a fase de conhecimento, apresentam manifesta desproporcionalidade, a exigir sua revisão por este Superior Tribunal de Justiça. 3. Consoante a orientação apregoada por esta e. Terceira Turma, o critério mais justo e eficaz para a aferição da proporcionalidade e da razoabilidade da multa cominatória consiste em comparar o valor da multa diária, no momento de sua fixação, com a expressão econômica da prestação que deve ser cumprida pelo devedor. 4. Entendimento em sentido contrário, que admitisse a revisão da multa apenas levando em consideração o valor final alcançado pelas astreintes, poderia implicar em estímulo à recalcitrância do devedor, além de desprestígio à atividade jurisdicional das instâncias ordinárias. 5. Assim, em se verificando que a multa diária foi estipulada em valor compatível com a prestação imposta pela decisão judicial, eventual obtenção de valor final expressivo, decorrente do decurso do tempo associado à inércia da parte em cumprir a determinação, não enseja a sua redução. 6. Hipótese dos autos em que foi determinada, em sede de antecipação dos efeitos da tutela, que o Banco demandado procedesse à imediata suspensão de descontos mensais no benefício previdenciário do autor, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais). 7. No entanto, tendo em vista que o valor dos referidos descontos era no importe de R$ 123,92 (cento e vinte e três reais e noventa e dois centavos) ao mês, entende-se que a multa diária fixada distanciou-se dos critérios da proporcionalidade e razoabilidade, pelo que se propõe a sua redução para R$ 100,00 (cem reais) ao dia, sem alteração, contudo, do número de dias de incidência. 8. Recurso especial conhecido e provido. Grifei
No referido julgamento, a Ministra Nancy Andrighi considerou como critério mais justo e eficaz para aferição da proporcionalidade e razoabilidade a comparação da multa diária com a expressão econômica do pedido.
No caso em comento, o Juiz fixou em R$ 300,00 (quinhentos reais) o valor da multa diária, o que revela-se muito aquém em relação à natureza da demanda, devendo, portanto, ser mantida a decisão.
Diante das considerações acima delineadas, acolho os Embargos de Declaração para sanar o vício de erro material, conhecendo e negando provimento ao Agravo de Instrumento.
Conclusão
Ante o exposto e por tudo o mais que dos autos consta, voto no sentido de CONHECER E ACOLHER OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, para corrigir o erro material existente e anular o acórdão vergastado e, no mérito, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO.
Des. RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO
Relator