PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8010314-43.2026.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): BRUNA GABRIELA DE BARROS BERLINI |
| AGRAVADO: HILDA NUNES DA SILVA |
| Advogado(s): PAULO LUCAS BARRETO LUNA |
Devidamente analisados, encontram-se regularmente preenchidos os pressupostos de admissibilidade, motivo pelo qual, conheço do recurso.
O deslinde da controvérsia consiste em analisar a legalidade da decisão de primeiro grau que determinou à operadora de plano de saúde o custeio e a autorização de procedimentos cirúrgicos e insumos prescritos à agravada para o tratamento de dor lombar crônica e patologia em joelho esquerdo.
A concessão da tutela de urgência exige a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou do risco ao resultado útil do processo, conforme estabelece o artigo 300 do Código de Processo Civil.
Ocorre que, tais requisitos restaram demonstrados pela parte autora perante o Juízo de origem.
Senão, vejamos.
A probabilidade do direito da agravada encontra-se respaldada nos relatórios médicos detalhados subscritos por especialista em ortopedia e traumatologia, os quais atestam que a paciente, idosa de 74 anos de idade, apresenta quadro de dor lombar crônica de forte intensidade, refratária ao tratamento conservador, associada à dor irradiada para membros inferiores e piora progressiva da capacidade funcional (IDs 510446961 e 510446962).
O profissional assistente indicou a necessidade de realização de neurotomia lombar, discectomia percutânea, passagem de cateter peridural para liberação radicular e analgesia, além de bloqueio de nervos periféricos no joelho esquerdo, visando ao alívio da dor e à estabilização do quadro degenerativo avançado, destacando que:
“Paciente apresenta quadro de dor lombar crônica, de forte intensidade e refratária ao tratamento conservador, associada à dor irradiada para membros inferiores, com piora progressiva da capacidade funcional, há cerca de 6 meses. Simultaneamente, relata dor intensa no joelho esquerdo, com limitação dos movimentos e episódios de instabilidade, prejudicando sua deambulação, edema e sensação de travamento, compatível com quadro degenerativo avançado.
[...]
Indicação Cirúrgica: Diante da falha do tratamento conservador e da presença de alterações estruturais com compressão neural, indico procedimento de neurotomia lombar, seguido de discectomia percutânea nos níveis acometidos, associada à passagem de cateter peridural para liberação radicular e analgesia. Esta abordagem permite tanto o alívio da dor quanto o tratamento da compressão neural de forma minimamente invasiva. Em joelho, o tratamento recomendado é bloqueio de nervos periféricos, visando alívio da dor, melhora funcional e estabilização do quadro.”.
A operadora de plano de saúde fundamenta sua recusa no parecer emitido por junta médica realizada na modalidade à distância, na qual o médico desempatador opinou pela desnecessidade dos procedimentos e insumos solicitados. No entanto, embora a Resolução Normativa número 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar discipline a instauração de junta médica para dirimir divergências técnico-assistenciais, o parecer do desempatador não possui caráter absoluto e não vincula a atuação do Poder Judiciário.
O profissional médico assistente é quem acompanha diretamente a evolução clínica da paciente, possuindo melhores condições de avaliar a gravidade do quadro e prescrever a terapêutica adequada para a preservação de sua saúde e integridade física. A recusa de cobertura de materiais e procedimentos prescritos por médico habilitado, sob o argumento de divergência técnica ou de ausência de previsão no rol de procedimentos da agência reguladora, configura conduta abusiva que atenta contra a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que a operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tipo de tratamento ou os materiais necessários para a cura da enfermidade. Ademais, o rol de procedimentos da agência reguladora possui natureza de referência mínima de cobertura, admitindo-se a mitigação de sua taxatividade quando demonstrada a essencialidade do tratamento prescrito e a ineficácia das alternativas terapêuticas convencionais.
Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça assentou a abusividade da negativa de cobertura fundamentada em parecer de junta médica quando confrontada com a indicação fundamentada do médico assistente:
“CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA PARA A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. (...) 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel . Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1814865 RN 2021/0012899-2, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 06/12/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/12/2021))”
Outrossim, a essencialidade dos insumos cirúrgicos e procedimentos prescritos para o restabelecimento da saúde da paciente impõe a cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde, conforme entendimento firmado pela Corte Superior.
No que tange ao perigo de dano, este se mostra evidente diante do quadro clínico grave e incapacitante descrito nos autos, caracterizado por dores crônicas intensas e limitação funcional progressiva em paciente idosa, o que demanda intervenção médica tempestiva para evitar o agravamento das lesões e o comprometimento definitivo de sua mobilidade. A alegação da agravante de que a paciente convive com a patologia há anos não afasta a urgência do provimento, uma vez que o relatório médico aponta para a falha do tratamento conservador e a piora significativa do estado de saúde nos últimos meses.
A exigência de prévia realização de perícia técnica judicial não obsta a concessão da tutela de urgência, porquanto o juízo de cognição sumária próprio desta fase processual se satisfaz com os elementos de prova documental que demonstram a plausibilidade do direito alegado. A postergação do tratamento para o momento posterior à instrução processual acarretaria risco inaceitável de dano irreparável à saúde da agravada.
Por fim, a multa diária fixada pelo Juízo de origem no valor de R$ 1.000,00, limitada ao patamar de R$ 50.000,00, mostra-se adequada e proporcional à obrigação de fazer imposta, servindo como meio coercitivo legítimo para assegurar o cumprimento da determinação judicial, em estrita observância ao artigo 537 do Código de Processo Civil.
Desse modo, impõe-se a manutenção integral da decisão agravada que deferiu a tutela de urgência.
Diante do exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a decisão recorrida em todos os seus termos.
Sala das Sessões, de de 2026.
Rosita Falcão de Almeida Maia
Presidente/Relatora