PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA RESTRITIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PRESCRITA COM BASE EM DOENÇA COBERTA. RECUSA ABUSIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TUTELA DE URGÊNCIA. RISCO À SAÚDE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que, em sede de agravo de instrumento, manteve a antecipação de tutela para compelir operadora de plano de saúde a autorizar e custear procedimento cirúrgico prescrito à beneficiária, incluindo os materiais necessários ao tratamento de alteração mandibular severa, conforme indicação médica fundamentada, diante da recusa da operadora sob alegação de exclusão contratual e ausência de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. A questão em discussão consiste em verificar se é legítima a negativa da operadora do plano de saúde quanto à autorização de procedimento cirúrgico e materiais correlatos, prescritos para doença expressamente coberta pelo contrato, sob alegação de exclusão de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A relação jurídica entre consumidor e operadora de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula nº 608 do STJ, sendo vedadas cláusulas contratuais que imponham desvantagem excessiva ou contrariem a boa-fé objetiva.
2. A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que, uma vez contratada a cobertura da doença, não pode a operadora excluir o tratamento indicado por médico responsável, especialmente quando os materiais e procedimentos utilizados são reconhecidos e autorizados no país.
3. É abusiva a negativa de cobertura baseada em cláusula genérica de exclusão, sobretudo quando o procedimento está relacionado a enfermidade coberta e devidamente justificado por prescrição médica, devendo prevalecer a orientação do profissional assistente.
4. O princípio da boa-fé contratual e o dever de garantir a finalidade do contrato impõem à operadora o fornecimento de tratamento adequado, sem que critérios exclusivamente econômicos se sobreponham à saúde e à dignidade do beneficiário.
5. A tutela de urgência foi corretamente deferida, nos termos do art. 300 do CPC, diante da probabilidade do direito demonstrada nos relatórios médicos e da urgência do procedimento, sob pena de agravamento do quadro clínico da paciente.
6. O risco de irreversibilidade do provimento é menor para a operadora, que poderá buscar eventual ressarcimento em caso de improcedência da demanda, ao passo que o indeferimento da medida comprometeria a saúde e o bem-estar da autora, evidenciando o periculum in mora inverso.
7. A recusa da operadora afronta os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da proteção à saúde, justificando a manutenção da liminar.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, caput; 6º. CDC, arts. 6º, III, IV e VIII; 14; 47; 51, IV e §1º, II. CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp 1.639.018/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 02.03.2018; STJ, AgInt no AREsp 1.573.008/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 12.02.2020; STJ, AgInt no AREsp 1.490.311/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, DJe 03.10.2019; STJ, AgInt no REsp 1.776.448/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, DJe 01.07.2019.

        Vistos, relatados e discutidos estes autos, preambularmente identificados, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do quanto fundamentado no voto da excelentíssima Relatora, adiante registrado e que a este se integra.

Salvador, data registrada no sistema.

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TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 1 de Setembro de 2025.

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  Quarta Câmara Cível 

Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

Trata-se de agravo interno interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL em face de decisão monocrática  proferida por esta relatoria, que deu provimento ao agravo de instrumento interposto por Adriana Santos Vilas Boas e concedeu tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde custeasse integralmente tratamento médico prescrito à parte agravada, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$400,00.

Em suas razões recursais a agravante defende a necessidade de reforma da decisão vergastada para que seja revogada a concessão da medida liminar deferida pela Relatora, sustentando ausência de elementos que autorizem o provimento antecipatório.

Pontua que a decisão agravada carece de respaldo probatório mínimo e que não restou demonstrado o periculum in mora necessário para o deferimento da tutela.

Com isso, pede que seja dado provimento ao recurso nos seguintes termos: "1. Em juízo de retratação, a Nobre Relatora reveja a decisão que concedeu a liminar mandamental, autorizando seu seguimento, à luz das razões já expostas, especialmente no que tange ao prejuízo que a manutenção da decisão poderá causar; 2. Na hipótese de ausência de retratação pelo Relator, nos termos do artigo 557, §1º, do Código de Processo Civil, requer seja o presente Agravo Interno submetido a julgamento em mesa por esta Colenda Quarta Câmara Cível, a fim de que seja improvido, reformando-se a decisão singular."

Intimada, a parte recorrida não apresentou contrarrazões (Id. 83536149).

            Este é o relatório que encaminho à Secretaria da Quarta Câmara Cível, para oportuna inclusão em pauta de julgamento, nos termos dos artigos 931, caput e 934, caput, ambos do CPC.

Salvador, 8 de agosto de 2025.

DESª. DINALVA GOMES LARANJEIRA PIMENTEL
Relatora

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  Quarta Câmara Cível 

Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

Após detida análise dos autos, extrai-se que as razões que embasaram a decisão monocrática objurgada são suficientes por seus próprios fundamentos, eis que devidamente cotejadas com legislação vidente e consenso jurisprudencial acerca da matéria, além de que a parte apresenta a mesma tese, repisando as mesmas alegações já apresentadas em recurso anterior. Assim, faz-se necessário ratificar o quanto ali fundamentado, trazendo o seu teor do crivo deste Órgão colegiado, nos seguintes termos.

Ab initio, cumpre esclarecer, às razões deste agravo, aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, à luz da Súmula n. 608 do STJ.

Com efeito, os planos de saúde estão amplamente sujeitos aos princípios e normas estabelecidas pelo CDC e suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas sempre de maneira mais favorável ao usuário (art.47), tendo-se por abusivas e nulas as que o coloquem em desvantagem exagerada (art. 51, IV e § 1º, II), especialmente na hipótese de Contrato de Plano de Assistência à saúde, enfatize-se, típico contrato de adesão, no qual o hipossuficiente adere, sem ter liberdade de negociar os termos preestabelecidos pelo fornecedor do serviço.

Destarte, à luz dos princípios e do CDC,  vislumbro, num juízo de cognição sumária, a probabilidade do direito da Agravante, por se revelar aparentemente abusiva a cláusula contratual que, em doença assegurada, exclui o tratamento cirúrgico e materiais indispensáveis à preservação da saúde, sendo, ademais, tal negação violadora da boa-fé objetiva do contrato.

Com efeito, ao menos neste estágio processual, evidencia-se a verossimilhança das alegações da consumidora, pois, ao menos por ora, há forte carga indiciária de que necessita de “tratamento cirúrgico reparador morfo-funcional”, sob anestesia geral, em ambiente hospitalar, devido a alterações severas, com enxerto ósseo na mandíbula e osteoplastia para prognatismo mandibular direito, vide relatório médico do ID n.º 65837240.

 Aparentemente a Operadora recusou tal pedido, por entender ser de alto custo, exigindo a submissão à perícia técnica.

Nesse contexto, à primeira vista, aparenta ser abusiva a recusa da cobertura dos materiais e procedimentos, pois, em sendo seu uso autorizado no Brasil, competiria, exclusivamente, ao profissional que acompanha o paciente, a prescrição do melhor tratamento.

Compreende o STJ, ainda, que “quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual", a teor do STJ, Resp 1639018/SC, 2016/0305867-3, Relator Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 02/03/2018.

 Neste sentido, a mais recente jurisprudência do STJ:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. (...) HARMONIA DA DECISÃO RECORRIDA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568 DO STJ. (...)

4. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 

(STJ, AgInt no AREsp 1573008/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 12/02/2020) 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL OBRIGATÓRIO DA ANS. RECUSA ABUSIVA. (...) 

3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 

(STJ, AgInt no AREsp 1490311/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, DJe 03/10/2019) 

Inclusive, a Corte Cidadã entende que “é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato", vide AgInt no REsp nº1.776.448/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/6/2019, DJe 1/7/2019.

Compreende o STJ, ainda, que “quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual", a teor do STJ, Resp 1639018/SC, 2016/0305867-3, Relator Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 02/03/2018.

Dessa forma, considera-se, ao menos por ora, injusta a recusa do agravante em autorizar o procedimento prescrito por profissional médico e necessário para a preservação da saúde da paciente, pois o que se discute, no presente caso, é a saúde, vida e a dignidade da pessoa-humana, direitos fundamentais que não admitem mitigação, principalmente diante do quadro clínico do consumidor. No confronto de valores, cabe ao Julgador fazer a ponderação e tutelar o bem maior da vida, que, no estágio atual em que o caso em tela se encontra, é a saúde, a dignidade e o bem-estar do paciente.

Outrossim, num juízo de cognição sumária, entendo que a ameaça factual de dano restou demonstrada, em prol da consumidora, na medida em que a probabilidade do direito autoral reside nos relatórios médicos da ação cognitiva evidenciam a urgência do tratamento prescrito. 

Por fim, o provimento liminar não acarreta irreversibilidade em relação à recorrida que, na hipótese de improcedência da demanda, terá resguardada a possibilidade de promoção das ações cabíveis no intento de ser ressarcida pelas despesas realizadas, ao passo que, à agravante, mostra-se notória a inexistência de outra solução remediável. 

Por estas razões, infiro prudente a manutenção da tutela antecipada concedida em Id. 66379402, nos autos do agravo de instrumento interposto, notadamente quando prevalentes, neste estágio prelibatório, os preceitos constitucionais insertos nos artigos 1º, III e 5º da Constituição Federal e art. 51, IV e § 1º, II do CDC, bem assim por restarem satisfeitos os requisitos exigidos pelo art. 300 do CPC.

Assim, impõe-se a manutenção da decisão monocrática em sua integralidade, bem como o desprovimento desse recurso.

Confluente às razões expostas, VOTO no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso, para manter inalterada a decisão agravada.

Salvador, data registrada no sistema.

DESª. DINALVA GOMES LARANJEIRA PIMENTEL
Relatora