APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MAJORAÇÃO. CABIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. INCIDÊNCIA SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO. MAJORAÇÃO PARA 15%. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. 

I – A recusa de cobertura de internamento de urgência, ainda que sob alegação de limite geográfico ou abrangência regional do plano contratado, revela-se abusiva, haja vista a prevalência do direito à saúde e à via do segurado. 

II – A recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde de urgência enseja danos morais passíveis de indenização, cujo montante deve ser fixado em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao caráter pedagógico e compensatório da medida, autorizando-se a sua majoração da indenização arbitrada, de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 15.000,00 (quinze mil reais), em consonância com precedentes deste Tribunal de Justiça do Estado da Bahia. 

RECURSO PROVIDO EM PARTE. 

  

  

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 0507973-04.2018.8.05.0001, em que figura como Apelante GABRIEL DOS SANTOS BRANDAO e como Apelados NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. E OUTROS. 

ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, pelas razões que integram o voto condutor. 

Sala das Sessões, data registrada no sistema eletrônico. 

  

PRESIDENTE 

  

  

  

MARINEIS FREITAS CERQUEIRA

JUÍZA SUBSTITUTA DE 2º GRAU - RELATORA

 

 

 

 

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Trata-se de apelação cível interposta por GABRIEL DOS SANTOS BRANDAO em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara das Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da ação ordinária ajuizada em face de NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. E OUTROS, e julgada parcialmente procedente, nos seguintes termos: 

“Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado, para: 

a) Confirmar a tutela de urgência deferida (id. 298210992), declarando a abusividade da negativa de cobertura da internação do autor iniciada em 06/02/2018 e consolidando a obrigação da ré NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A., de custear integralmente o referido tratamento; 

b) Condenar as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescida de correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento, conforme Súmula 362 do STJ, e de juros calculados conforme a taxa SELIC, deduzido o IPCA, contados a partir da citação, adotando-se o critério da mora ex persona. 

Diante da sucumbência mínima do autor, condeno as rés, solidariamente, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil.” 

Em suas razões recursais (Id. 97037610), o Apelante alega que “é portador de DVP (válvula), foi admitido no hospital Agenor Paiva no dia 31/12/2017, tendo sido autorizado o procedimento de que necessitava, conforme o relatório médico nos autos”. 

Aduz que “no dia 06/02/2018, o Requerente foi admitido novamente no hospital Agenor Paiva com nova crise convulsiva tônico-clônica generalizada, sendo internado na UTI para controle de crises convulsivas. No dia 15/02/2018, foi transferido para a enfermaria, local onde passou a fazer uso de medicação para controle de crises convulsivas e antibióticos para infecção de sítio cirúrgico”. 

Sustenta que apesar de “outros procedimentos terem sido autorizados, em 16/02/2017, o Plano de Saúde não autorizou o segundo internamento, alegando que o beneficiário não possui direito de utilização do plano na região, e solicitou a sua transferência para hospital do SUS”. 

Defende a necessidade de majoração da indenização por danos morais arbitradas na origem, sob o argumento de que “o autor necessitava de internamento e tratamento para crise convulsiva tônica-clônica generalizada, juntamente com uso de antibióticos para infecção de sítio cirúrgico, entretanto, as recorridas se opuseram às prescrições médicas, e com isso prolongou-se no tempo o sofrimento do Autor com a espera pelo necessário tratamento, e, além disso, agravou a aflição do paciente com o sabido risco de piora da patologia”. 

Ao final, pugnou pelo provimento do recurso, para que seja majorada a indenização por danos morais para o valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) indicado na petição inicial, bem como para que seja majorada a condenação ao pagamento de honorários advocatícios. 

Contrarrazões apresentadas pela parte adversa no id. 97037614, defendendo a manutenção integral da sentença recorrida. 

É o relatório. Inclua-se o feito em pauta de julgamento. 

  

 MARINEIS FREITAS CERQUEIRA  

JUÍZA SUBSTITUTA DE 2º GRAU - RELATORA 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. 

Trata-se de apelação cível interposta por GABRIEL DOS SANTOS BRANDAO em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara das Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da ação ordinária ajuizada em face de NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. E OUTROS, e julgada parcialmente procedente, nos seguintes termos: 

“Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado, para: 

a) Confirmar a tutela de urgência deferida (id. 298210992), declarando a abusividade da negativa de cobertura da internação do autor iniciada em 06/02/2018 e consolidando a obrigação da ré NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A., de custear integralmente o referido tratamento; 

b) Condenar as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescida de correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento, conforme Súmula 362 do STJ, e de juros calculados conforme a taxa SELIC, deduzido o IPCA, contados a partir da citação, adotando-se o critério da mora ex persona. 

Diante da sucumbência mínima do autor, condeno as rés, solidariamente, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil.” 

Submete-se ao exame desta Corte a pretensão do Autor de majorar o valor da indenização pelos danos morais decorrentes da negativa de cobertura de internação hospitalar de urgência, bem como de majorar o percentual fixado a título de honorários advocatícios sucumbenciais em favor da Defensoria Pública do Estado da Bahia. 

No caso em análise, o Autor necessitou de internação hospitalar de urgência decorrente de crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas e infecção de sítio cirúrgico (suspeita de reinfecção do sistema nervoso central), conforme atestado no relatório médico (ID 97036916).  

O plano de saúde, contudo, negou a autorização para a continuidade do internamento sob a alegação de cláusula limitativa de abrangência geográfica regional (plano restrito a municípios de São Paulo/região de Santos). 

 Devidamente analisados os autos, verifica-se que a recusa foi indevida. 

 A jurisprudência pátria, amparada no art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, é firme no sentido de que a cláusula de limitação geográfica ou de abrangência regional não prevalece diante de situações de urgência e emergência médica, nas quais deve ser priorizada a proteção à vida e à integridade física do paciente. 

Portanto, a recusa ilegal do plano de saúde em autorizar cobertura de tratamento de urgência extrapola o mero descumprimento contratual, caracterizando ato ilícito gerador de dano moral in re ipsa, dadas as graves aflições psicológicas, angústia e sofrimento infligidos ao beneficiário em momento de extrema vulnerabilidade. 

No que concerne ao quantum indenizatório, tem-se que o valor fixado na sentença (R$ 10.000,00) não atende plenamente aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade frente à gravidade da conduta e à aflição sofrida pelo paciente, que se encontrava em grave estado neurológico, acometido de convulsões e risco de infecção cirúrgica. 

Em casos análogos, este Tribunal de Justiça do Estado da Bahia têm arbitrado e mantido a indenização em patamares mais elevados, conforme se extrai, exemplificativamente, dos seguintes julgados: 

  

EMENTA Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura para internação em clínica de cuidados paliativos . Cláusula abusiva. Danos morais configurados. Manutenção do quantum. Sentença que julgou procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando tutela de urgência, declarando a abusividade de cláusula contratual limitativa de internação e condenando a ré ao pagamento de R$ 15 .000,00 a título de danos morais. O julgamento antecipado do mérito foi adequado. A controvérsia é predominantemente de direito e os elementos documentais são suficientes para o julgamento. O indeferimento de prova pericial constitui regular exercício do poder instrutório do juiz (CPC, art . 370). A cláusula contratual que exclui cobertura de internação em clínica especializada em cuidados paliativos, indicada pelo médico assistente diante de quadro clínico grave, é abusiva por esvaziar a finalidade essencial do contrato e afrontar a boa-fé objetiva (CDC, art. 51, IV). A equiparação entre clínica de cuidados paliativos e "clínica de repouso" é descabida. Cabe ao médico assistente a definição do tratamento adequado ao paciente. A operadora não pode substituir o juízo clínico do profissional por análise econômica ou administrativa. As resoluções da ANS estabelecem piso mínimo de cobertura. A taxatividade do rol é mitigada, admitindo exceções quando inexistente alternativa terapêutica equivalente e presente indicação médica fundamentada (EREsp 1 .889.704/SP). A recusa injustificada de cobertura de procedimento médico essencial, em contexto de urgência e risco à vida de paciente idoso gravemente enfermo, enseja dano moral in re ipsa. O valor de R$ 15.000,00 é moderado e proporcional à gravidade dos fatos. A indenização foi mantida no valor fixado na sentença. Honorários advocatícios majorados (CPC, art. 85, § 11). Recurso improvido. 

(TJ-BA - Apelação: 80382869220208050001, Relator.: JOSE CICERO LANDIN NETO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/06/2026)  

  

  

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO . NEGATIVA DE COBERTURA DE IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). INAPLICABILIDADE DO CDC. MITIGAÇÃO DO ROL DA ANS. PROCEDIMENTO PRESCRITO EM CONTEXTO DE URGÊNCIA . DANOS MORAIS IN RE IPSA. COPARTICIPAÇÃO INDEVIDA. ADEQUAÇÃO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. RECURSOS DESPROVIDOS . I. CASO EM EXAME 1. Apelações Cíveis interpostas por BRADESCO SAÚDE S/A e FUNDAÇÃO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência e condenar as rés ao custeio integral do procedimento de implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI), bem como ao pagamento solidário de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 . As apelantes suscitam preliminar de incompetência da Vara de Relações de Consumo e, no mérito, defendem a legalidade da negativa de cobertura com base na Diretriz de Utilização Técnica nº 143 da RN nº 465/2021 da ANS, a inexistência de dano moral, a possibilidade de coparticipação e a necessidade de adequação dos consectários legais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há cinco questões em discussão: (i) definir se a Vara de Relações de Consumo é competente para processar e julgar a demanda; (ii) estabelecer se o Código de Defesa do Consumidor é aplicável a plano de saúde de autogestão; (iii) determinar se é legítima a negativa de cobertura do procedimento TAVI com fundamento nas diretrizes da ANS; (iv) verificar se há dano moral indenizável e se o valor fixado é adequado; e (v) examinar a possibilidade de cobrança de coparticipação e a forma de incidência dos consectários legais . III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Vara de Relações de Consumo possui competência ampla para matérias cíveis em geral, e a sentença expressamente afasta a incidência do CDC em relação à entidade de autogestão, inexistindo vício ou prejuízo que justifique a anulação do julgado. 4 . O plano de saúde de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, mas o contrato permanece regido pelo Código Civil, especialmente pelos princípios da função social e da boa-fé objetiva (arts. 421, 422 e 423 do CC). 5. A operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode restringir o tratamento indicado pelo médico assistente quando demonstrada a necessidade clínica concreta, sobretudo em contexto de urgência e risco à vida . 6. O rol de procedimentos e as diretrizes da ANS possuem natureza regulatória e estabelecem cobertura mínima obrigatória, não podendo ser aplicados de forma mecânica para afastar procedimento essencial devidamente prescrito. 7. A negativa de cobertura do TAVI, indicado para paciente idoso acometido de estenose aórtica grave, com risco relevante e posterior agravamento do quadro renal, viola a finalidade assistencial do contrato e configura recusa indevida . 8. A invocação do equilíbrio atuarial e do mutualismo não se sobrepõe ao dever de assegurar tratamento essencial à preservação da vida e da integridade do beneficiário. 9. A cobrança de coparticipação é indevida quando a cobertura foi recusada de forma ilegítima, sob pena de transferir ao segurado os efeitos econômicos da conduta ilícita das operadoras . 10. A recusa indevida de procedimento médico essencial, em contexto de urgência, caracteriza dano moral in re ipsa, pois ultrapassa o mero inadimplemento contratual e atinge direitos da personalidade. 11. O valor de R$ 15 .000,00 mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização. 12. Tratando-se de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação (art. 405 do CC), devendo ser aplicada a Taxa SELIC, deduzido o IPCA entre a citação e o arbitramento, e, a partir deste, a SELIC de forma integral, conforme arts . 389 e 406 do CC, com redação dada pela Lei nº 14.905/2024, e entendimento firmado no REsp 1.136.733/PR . IV. DISPOSITIVO E TESE Recursos desprovidos. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, mas responde por recusa indevida de cobertura à luz do Código Civil e dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato . 2. As diretrizes da ANS não podem afastar a cobertura de procedimento essencial regularmente prescrito pelo médico assistente, sobretudo em situação de urgência e risco à vida. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral in re ipsa . 4. É indevida a cobrança de coparticipação quando a cobertura do procedimento foi recusada de forma ilegítima. 5. Em responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação, aplicando-se a Taxa SELIC nos termos dos arts . 389 e 406 do Código Civil, com redação da Lei nº 14.905/2024. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; CC, arts . 186, 389, parágrafo único, 405, 406, § 1º, 421, 422 e 423; CPC/2015, arts. 64, § 1º, 85, § 11, e 373, § 1º; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I; Lei nº 14 .905/2024. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.837.756/PB, Rel . Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 31.08 .2020; STJ, AgInt no REsp 1.776.448/SP; STJ, REsp 1.136 .733/PR (repetitivo); TJ-BA, Apelação nº 8122378-66.2021.8.05 .0001, Rel. Desa. Lígia Pinto Fragoso Modesto, j. 28 .09.2024; TJ-BA, APL nº 0000761-89.2009.8 .05.0199, Rel. Desa. Adriana Sales Braga, j . 16.08.2021.   

(TJ-BA - Apelação: 80019345120248050113, Relator.: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/04/2026) 

  

Por fim, quanto aos honorários advocatícios, o Apelante pretende a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. 

No caso dos autos, o percentual adotado pelo Juízo de primeiro grau (10% sobre o valor da condenação) encontra-se em conformidade com os critérios usualmente adotados em casos análogos, não havendo circunstâncias que justifiquem a reforma do julgado neste ponto.

Ante o exposto, voto no sentido de DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO de apelação do Autor, apenas para majorar o valor da indenização pelos danos morais para o montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), mantendo-se a sentença nos demais pontos. 

Sala das Sessões, data registrada no sistema eletrônico. 

 

MARINEIS FREITAS CERQUEIRA 

JUÍZA SUBSTITUTA DE 2º GRAU - RELATORA