PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

APELAÇÃO. DIREITO Á SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PARA TRATAMENTO DA OBESIDADE. TRATAMENTO QUE NÃO É ESTÉTICO. DEVER DE CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PRESTADOR REFERENCIADO QUE OFERECESSE O TRATAMENTO NECESSÁRIO. DEVER DE CUSTEIO EM REDE NÃO CONVENIADA. RESOLUÇÃO 566/2022 DA ANS. RECURSO NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

Colhe-se dos autos que a apelante é uma operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada. Na esteira da súmula 608 do STJ, a relação entabulada pelas partes não atrai a incidência do Código de Defesa do Consumidor, todavia, não se pode olvidar a incidência dos princípios basilares dos vínculos contratuais em âmbito geral, tais como a boa-fé contratual, a função social do contrato e a interpretação contratual mais favorável ao aderente, quando verificados aspectos obscuros ou contraditórias no ajuste celebrado.

Além disso, não se pode olvidar que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico pátrio.

Impende destacar, ainda, que o plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a operadora não pode recusar a cobertura assistencial contratada, tampouco decidir qual o melhor tratamento para a autora, tarefa de competência da equipe médica assistente. Assim, consistiria em esvaziamento do objeto contratual e ofensa à função social do contrato a limitação por parte das operadoras de saúde de tratamentos essenciais para melhoria de qualidade de vida dos usuários do plano ou de cura de suas enfermidades, especialmente quando se está no campo de tratamento avalizado pelos órgãos competentes.

Outrossim, apesar do rol confeccionado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ser um importante referencial, ele não é capaz de esgotar as prestações devidas pelos planos de saúde. Assim, a mitigação da taxatividade do rol da ANS tem amparo legal e jurisprudencial, uma vez que é essencial a leitura de regulamentos administrativos à luz da Constituição.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n.º 0501421-57.2017.8.05.0001 tendo como apelante GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE e apelada MABEL SANTOS DA SILVA,

ACORDAM os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao apelo interposto, nos termos do voto do Relator.

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 6 de Fevereiro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação interposta por GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra sentença proferida pela MM. Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Salvador, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº. 0501421-57.2017.8.05.0001 , ajuizada por MABEL SANTOS DA SILVA, julgou procedente o pedido, nos seguintes termos:

Ante todo o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, resolvendo o mérito na forma do art. 487, I, do CPC, para, ratificando os termos da tutela provisória de urgência antecipada, declarar a abusividade da cláusula contratual restritiva e da recusa ao tratamento perseguido pela parte autora, determinando à parte ré, por conseguinte, que autorize o tratamento referenciado e se responsabilize pelos seus custos.

Condeno a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, aí incluídos honorários advocatícios, os quais fixo no percentual de 10% sobre o valor atualizado da causa, nos moldes do art. 85, §2º, do CPC.

Irresignada, a ré interpôs apelação, sustentando que o tratamento pleiteado pela apelada não está previsto no contrato firmado entre as partes.

Afirma que o pedido de tratamento para obesidade mórbida, na modalidade internação, não faz parte da cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, previsto no Rol da ANS, tampouco consta do contrato firmado entre as partes.

Aduz que possui profissionais aptos ao tratamento ambulatorial da apelada.

Alega que “tendo a apelada optado por realizar procedimento coberto, fora da rede credenciada, deve arcar com os custos de sua decisão, na medida em que a GEAP, como demonstrado, não opera seguro saúde, mas plano de saúde, de modo que o atendimento deve ser feito em sua rede credenciada”.

Pugnou, ao final, pelo provimento da apelação, para que sejam julgados improcedentes os pedidos autorais.

A apelada apresentou contrarrazões (ID 45984863).

Examinados, e em condições de proferir o voto, restituo os autos à Secretaria, com relatório, nos termos do art. 931 do CPC, ao tempo em que determino sua inclusão em pauta de julgamento.

É o relatório.

 Salvador/BA, 10 de janeiro de 2024.

 Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

O apelo preenche os pressupostos recursais intrínsecos, quais sejam: cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato impeditivo ou extintivo ao direito de recorrer.

De igual maneira, o recurso possui os pressupostos extrínsecos: regularidade formal e tempestividade, merecendo, portanto, ser conhecido.

Na origem, a autora afirma que é beneficiária do plano de saúde operado pela ré GEAP SAUDE.

Narra que é portadora de obesidade mórbida, tendo sido prescrito pela médica que lhe assiste internação clínica, com tratamento ministrado por equipe multidisciplinar especializada.

Após a negativa do plano em conceder autorização, ingressou com a presente ação.

Após analisar os autos, o magistrado sentenciante determinou que a ré autorize o tratamento referenciado e se responsabilize pelos seus custos.

Colhe-se dos autos que a apelante é uma operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada.

A autogestão é uma modalidade de administração de planos de saúde na qual o ente organizador institui e administra, sem finalidade lucrativa, o programa de assistência à saúde de seus beneficiários. Assim, há uma diferenciação entre as entidades de autogestão e as operadoras de plano de saúde que possuem finalidade lucrativa e oferecem seus produtos no mercado consumidor.

Na esteira da súmula 608 do STJ, a relação entabulada pelas partes não atrai a incidência do Código de Defesa do Consumidor, todavia, não se pode olvidar a incidência dos princípios basilares dos vínculos contratuais em âmbito geral, tais como a boa-fé contratual, a função social do contrato e a interpretação contratual mais favorável ao aderente, quando verificados aspectos obscuros ou contraditórias no ajuste celebrado.

Além disso, o tema merece um enfoque constitucional.

Neste sentido, determina o art. 6º, da Constituição Federal:

Art. 6º. São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Já o art. 196 consigna que:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Por sua vez, dispõe o art. 199, também da CF/88: "A assistência à saúde é livre à iniciativa privada".

Da norma supra transcrita, emerge a conclusão de que à iniciativa privada é facultado ingressar na atividade voltada à assistência à saúde.

Frise-se que o contrato de plano/seguro-saúde pode ser definido como transferência (onerosa e contratual) de riscos futuros à saúde do segurado (consumidor) e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades "conveniadas" ou do reembolso das despesas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, que receberá em troca assistência médica quando necessitar.

Contudo, sendo a saúde - objeto dos contratos de plano de saúde - bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato.

Além disso, não se pode olvidar que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico pátrio.

Logo, faz-se imprescindível destacar que a autora é portadora de obesidade grau III, possuindo comorbidades associadas, com acentuado risco de complicações cardiovasculares, necessitando, de internamento em clínica especializada no tratamento da obesidade, consoante relatório médico subscrito pela endocrinologista Leila Maria Batista Araújo, CRM 5197-BA (ID 41532620).

No mesmo sentido, o parecer do cardiologista Euclides Oliveira, CRM/BA 17175.

Destarte, a documentação colacionada aos autos, notadamente os relatórios médicos e exames colacionados, atestam a necessidade da realização do internamento da apelada.

Além disso, a documentação acostada aos autos aponta que a recorrida necessita de cuidados específicos, em clínica especializada.

Impende destacar ainda que o plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a operadora não pode recusar a cobertura assistencial contratada, tampouco decidir qual o melhor tratamento para a autora, tarefa de competência da equipe médica assistente.

Assim, consistiria em esvaziamento do objeto contratual e ofensa à função social do contrato a limitação por parte das operadoras de saúde de tratamentos essenciais para melhoria de qualidade de vida dos usuários do plano ou de cura de suas enfermidades, especialmente quando se está no campo de tratamento avalizado pelos órgãos competentes.

Sobre o tema, o STJ firmou entendimento que o tratamento de obesidade mórbida em clínica de emagrecimento deve ser custeado por plano de saúde, mesmo que não haja previsão contratual. Vejamos:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte.

3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art. 130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial.

4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010).

5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA.

6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física.

7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada.

8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.

9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor.

10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.

12. Recurso especial parcialmente provido (REsp 1.645.762/BA , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 15/12/2017)

Na mesma linha, vejamos ainda a jurisprudência desta Corte:

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. ASSISTÊNCIA MÉDICA. AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAMENTO EM CLÍNICA DE TRATAMENTO ENDOCRINOLÓGICO. OBESIDADE MÓRBIDA ASSOCIADA A OUTRAS PATOLOGIAS.  PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE EXCLUI DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE A POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO DE OBESIDADE EM CLÍNICA. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida através de internamento em clínica de emagrecimento, não cabe à seguradora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento estaria excluído das hipóteses de cobertura do contrato. Clínica de Obesidade regularmente inscrita no Conselho Regional de Medicina.  IMPROVIMENTO DO RECURSO. ( Classe: Agravo,Número do Processo: 8013281-37.2021.8.05.0000,Relator(a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA,Publicado em: 27/09/2021 )

CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRATAMENTO DE OBESIDADE E COMORBIDADES ASSOCIADAS. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA PELO PRAZO DE SESSENTA DIAS. NECESSIDADE DO AGRAVADO DEMONSTRADA. QUADRO DE SAÚDE PERICLITANTE REFERENCIADO POR RELATÓRIOS MÉDICOS. DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA. INTELECÇÃO DOS ARTS. 170 E 193 DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988. DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8033710-59.2020.8.05.0000,Relator(a): MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR,Publicado em: 24/09/2021 )

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO CONDENATÓRIA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO INDENIZATÓRIO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE TRATAMENTO À OBESIDADE. NEGATIVA ADMINISTRATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE. ALEGAÇÃO DE QUE A UNIDADE NOSOCOMIAL PRETENDIDA SE TRATARIA DE SPA. AUSÊNCIA DE PROVA NO PARTICULAR. TUTELA EFETIVA DE DIREITO FUNDAMENTAL. PRAZO DE INTERNAÇÃO RAZOÁVEL. LIMITAÇÃO DO TRATAMENTO A PROCEDIMENTOS DE NATUREZA ESTRITAMENTE MÉDICA. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

1. Situa-se o cerne do apelo no reconhecimento legalidade e justeza do dever assinalado ao plano de saúde de arcar com a pretensa internação que fora deferida pelo Juízo a quo.

2. Nesta senda, a conduta levada a efeito pela Recorrente, consubstanciada na negativa de autorização para internamento da Autora, se afigura ilegitima, não encontrando guarida na moldura jurídica pertinente, mormente em face da proteção ao acesso à saúde constitucionalmente estabelecida

3.Na hipótese vertente, queda-se sobejamente demonstrado que a Recorrida carece, por questões de saúde – e não meramente estéticas –, de rigorosa intervenção para fim de emagrecimento, dado que portadora de obesidade mórbida, de modo que devida a cobertura securitária.

4. Recurso Conhecido e Improvido. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0564748-78.2014.8.05.0001, Relator(a): Marcia Borges Faria, Quinta Câmara Cível, Publicado em: 11/11/2016 )

Outrossim, apesar do rol confeccionado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ser um importante referencial, ele não é capaz de esgotar as prestações devidas pelos planos de saúde. Assim, a mitigação da taxatividade do rol da ANS tem amparo legal e jurisprudencial, uma vez que é essencial a leitura de regulamentos administrativos à luz da Constituição.

Por fim, impende ressaltar que a apelante não indicou qualquer prestador conveniado que pudesse oferecer o tratamento pleiteado pela autora. Isso dado que o tratamento que necessita a apelada não é de natureza ambulatorial ou generalista como deseja impor a apelada, mas sim aquele descrito pelos médicos assistentes.

Desta forma, as normas da Resolução nº. 566/22 da ANS determinam que, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, devendo o pagamento do serviço ou procedimento ser realizado pela operadora ao prestador do serviço, mediante acordo entre as partes.

Em razão de todo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo-se a sentença por estes e seus próprios fundamentos.

Majoro os honorários de sucumbência para 15% do valor da causa, com força no art. 85, §11 do CPC.

É como voto.

 Salvador/BA, 10 de janeiro de 2024.

 Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior 

Relator